domingo, 29 de noviembre de 2009

Ludopatías

Salud y drogas
volumen 4
número 2
Revista del Instituto de Investigación de Drogodependencias
Universidad Miguel Hernández
Editorial 3
El juego patológico: prevalencia
en España
Elisardo Becoña Iglesias 9
Instrumentos de diagnóstico y
screening del juego patológico
José María Salinas 35
Recuperación de los problemas
de juego patológico con y sin
tratamiento
José L. Carballo, Roberto Secades, José
R. Fernández Hermida, Olaya García
y Linda C. Sobell 61
Tratamiento cognitivo-conductual
del juego patológico
Ana Fernández-Alba Luengo 79
Prevención de recaídas en las
ludopatías
Enrique Echeburúa, Paz de Corral
y Pedro J. Amor 97
Acceso a la documentación y
formación en juego patológico
Beatriz Martín del Río
y Maite Cortés Tomás 117
Repercusiones familiares del
juego patológico: una revisión
crítica
Javier Fernández-Montalvo
y Ainhoa Castillo 149
Número monográfico: Juego patológico
Salud y drogas
Revista
DIRECTOR
José A. García del Castillo Rodríguez
Universidad Miguel Hernández.
CONSEJO DE REDACCIÓN
Gaspar Cervera Martínez
Hospital Clínico Universitario de Valencia.
Consuelo Guerri Sirera
Instituto de Investigaciones Citológicas (Valencia).
Carmen López Sánchez
Universidad de Alicante.
Rafael Maldonado López
Universidad Pompeu Fabra.
Miguel Navarro García
Universidad Complutense de Madrid.
Miguel Ángel Ortiz de Anda
Edex-Centro de Recursos Comunitarios (Bilbao).
Francisco Pascual Pastor
Unidad Alcohología de Alcoy (Alicante).
Jesús Ángel Pérez de Arróspide
Fundación Vivir sin Drogas (Bilbao).
Joaquín Portilla Sogorb
Hospital General Universitario de Alicante.
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Universidad Complutense de Madrid.
Javier Ruiz Fernández
Ayuntamiento de Portugalete.
Jesús Sánchez Martos
Universidad Complutense de Madrid.
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Hospital General Universitario de Alicante.
Manuel Sanchís Fortea
Hospital Psiquiátrico de Bétera (Valencia).
José Solé Puig
Cruz Roja de Barcelona.
Miguel Ángel Torres Hernández
Unidad de Alcoholismo y Toxicomanías
de Torrent (Valencia).
CONSEJO EDITORIAL
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Medicina Psicoorgánica (Bilbao).
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Universidad de Cantabria.
Ramón Bayés Sopena
Universidad Autónoma de Barcelona.
Elisardo Becoña Iglesias
Universidad de Santiago de Compostela.
Juan Vicente Beneit Montesinos
Universidad Complutense de Madrid.
Julio Bobes García
Universidad de Oviedo.
Enrique Echeburúa Odriozola
Universidad del País Vasco.
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Albert Einstein College of Medicine (USA).
Kenneth Griffin
Cornell University (USA).
Carl G. Leukefeld
University of Kentucky (USA).
Gerardo Marín
University of San Francisco (USA).
Emiliano Martín González
Ayuntamiento de Madrid
Francisco Xavier Méndez Carrillo
Universidad de Murcia.
Rafael Nájera Morrondo
Sociedad Española Interdisciplinaria del SIDA (Madrid).
César Pascual Fernández
Consejeria de Sanidad, Consumo y Bienestar Social
Gobierno de Cantabria.
Bartolomé Pérez Gálvez
Director general de Drogodependencias
Generalitat Valenciana.
Alain Rochon
Régie Régionale de L'Estrie (Canadá).
Jesús Rodríguez Marín
Universidad Miguel Hernández.
Merrill Singer
Hispanic Health Council (USA).
José Ramón Varo Prieto
Servicio Navarro de Salud.
SECRETARÍA
Daniel Lloret Irles
Universidad Miguel Hernández.
JEFE DE REDACCIÓN
José Pedro Espada Sánchez
Universidad Miguel Hernández.

ÍNDICE
MONOGRÁFICO: JUEGO PATOLÓGICO
EDITORIAL
¿Juegas?
José Antonio García del Castillo 3
El juego patológico: prevalencia en España
Elisardo Becoña Iglesias 9
Instrumentos de diagnóstico y screening del juego patológico
José María Salinas 35
Recuperación de los problemas de juego patológico con y
sin tratamiento
José Luis Carballo Crespo, Roberto Secades Villa, José R. Fernández
Hermida, Olaya García Rodríguez y Linda C. Sobell 61
Tratamiento cognitivo-conductual del juego patológico
Ana Fernández-Alba Luengo 79
Prevención de recaídas en las ludopatías
Enrique Echeburúa, Paz de Corral y Pedro J. Amor 97
Acceso a la documentación y formación en juego patológico
Beatriz Martín del Río y Maite Cortés Tomás 117
Repercusiones familiares del juego patológico: una revisión
crítica
Javier Fernández-Montalvo y Ainhoa Castillo 149

INDEX
MONOGRAFIC ISSUE: PATHOLOGICAL GAMBLING
EDITORIAL
José Antonio García del Castillo 3
Pathological gambling: prevalence in Spain
Elisardo Becoña Iglesias 9
Instruments for diagnosis and screening of pathological
gambling
José María Salinas 35
Recovery of pathological gambling with and without treatment
José Luis Carballo Crespo, Roberto Secades Villa, José R. Fernández
Hermida, Olaya García Rodríguez y Linda C. Sobell 61
Cognitive-behavioral treatment of pathological gambling
Ana Fernández-Alba Luengo 79
Relapse prevention in pathological gambling
Enrique Echeburúa, Paz de Corral y Pedro J. Amor 97
Access to documentation and training in pathological gambling
Beatriz Martín del Río y Maite Cortés Tomás 117
Familiar consequences of pathological gambling: a critical
review
Javier Fernández-Montalvo y Ainhoa Castillo 149

EDITORIAL

¿JUEGAS?
Dr. José A. García del Castillo R.
Director del INID. Universidad Miguel Hernández.
Al final no cabrá ninguna duda de que casi todo en esta vida es
susceptible de tener su patología particular, porque quién iba a pensar
hace cien años que jugar se podría convertir en algo tan arriesgado como
para acabar enfermo. A todo lo más, los intrépidos por aquel entonces se
jugaban a las cartas o en los casinos las tierras, las fortunas y todos sus
bienes terrenales, pero no por ello se les consideraba enfermos;
simplemente, se les tildaba de “viciosos”, apelativo que se ha ido
arrastrando a lo largo de los años y que ahora empezamos a sustituir por
el de “jugador patológico”. El mero hecho de jugar no tiene mayor
trascendencia si lo que se juega uno es simplemente la “honrilla” de ganar
–o perder– una partida a cualquier cosa, en familia o entre amigos.
La cuestión empieza a cambiar sustancialmente cuando se comienza a
apostar fuerte por ganar y ganar mucho; cuando la suerte sonríe por primera
vez y convierte en ganadores de las apuestas a los arriesgados jugadores,
lo que hace que se sientan francamente bien por haber conseguido
multiplicar un euro por cien o por mil en poco tiempo y sin mayor
esfuerzo. Todo este intrincado proceso no se fragua en dos días ni en
cinco, pero tampoco tiene una evolución demasiado larga. La creencia de
que la suerte nos acompaña en el juego se forja con bastante rapidez y la
persona, incauta, no se siente atrapada en la maquinaria hasta que, normalmente,
ya es demasiado tarde para echar marcha atrás sin que le
cueste algo a cambio.
Nos podríamos detener en un buen puñado de acontecimientos asociados
al juego como parte integrante de la salud mental, sobre todo,
durante la más tierna infancia, en la que jugar es algo obligatorio, ya que
ayuda a crecer más sanamente. De hecho, se convierte en juego prácticamente
todo lo que nos rodea, echando a rodar la fantasía para que cons-
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truya realidades mediante la ficción o la simulación y de esta forma conseguir
pequeñas metas que permitan ver el mundo adulto desde los
“ojos de niño” y poder valorarlo de otra forma para entenderlo mejor. La
propia sociedad estimula las actividades lúdicas constantemente e incluso
institucionaliza el que se lleven a cabo, consagrando unas fechas todos
los años para que se venere el juego, en su máxima extensión, entre los
más pequeños. La industria del juguete, en este caso, hace todo lo demás
y promociona el juego sano entre sus futuros compradores de ilusiones.
A lo largo de la juventud, los valores asociados al mundo lúdico cambian
sustancialmente, entretejiéndose de matices sentimentales, emocionales
y, en definitiva, unidos al juego amoroso y todo lo que esto conlleva
para el futuro. Se dejan a un lado los juegos de mesa, los juguetes y los
intereses se centran en ganar la partida del amor para poder asegurar
una vida mucho más placentera y llena de nuevos retos. La apuesta sigue
estando alrededor de esquemas de juego sanos que nos permiten mirar
hacia delante.
La verdadera catástrofe tiende a aparecer después de la primera juventud
y una vez que se instala el hábito de adquirir lotería; de jugar a las
quinielas en compañía de familiares y amigos o en solitario; de introducir
la calderilla en las máquinas tragaperras con la intención inocente de
“ganarle a la máquina” y sacarle unas cuantas monedas, junto con la
satisfacción postrera y azarosa de haber tentado a la suerte; de apostar en
las “porras” con los amigos; de entrar en un bingo con el convencimiento
de que se va a ganar la paga del mes en un par de horas; de rellenar
boletos de la loto, la bonoloto, la primitiva y el euromillón con el cercano
convencimiento de que retirarán definitivamente del trabajo al apostante
y a dos generaciones más; de apostar en las carreras de caballos (siempre
a caballo ganador), en las de galgos y, por qué no, una vez entrados
en materia, si se tercia, apostar incluso en las peleas ilegales de gallos y
perros.
Quizás lo que más alimenta todo este entramado patológico es la
amplia gama de posibilidades que ofrece nuestra imaginativa sociedad
para “salir de pobres” mediante una apuesta acertada, un juego de azar
o un simple juego de cartas, y, posiblemente, por ese mismo motivo, los
que van engrosando las listas de ese “nuevo” daño que hemos denominado
“juego patológico” cada día sean más. La pregunta que se puede
quedar en el aire es la que indaga dónde se encuentra el límite entre lo
permitido y lo que nos hace susceptibles de enfermar o de estar enfermos
en toda esta amalgama de juegos y apuestas.
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EDITORIAL
Siempre es difícil encontrar el equilibrio, sobre todo cuando no existe
un itinerario educativo fiable en torno al desarrollo del juego y lo que
éste significa en la vida. Esa línea roja que demarca lo normal de lo patológico
es demasiado sutil y equívoca, cuando desde la infancia se insiste
que jugar es saludable y de improviso se tropieza con la incomprensible
realidad de que ha pasado a ser pernicioso y doloso.
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EDITORIAL

JUEGO
PATOLÓGICO

EL JUEGO PATOLÓGICO:PREVALENCIA EN ESPAÑA
Elisardo Becoña Iglesias
Universidad de Santiago de Compostela
RESUMEN
El juego patológico constituye un importante problema de salud mental
en España y en otros países desarrollados. Se analizan los estudios de
prevalencia en función de los criterios diagnósticos que se han utilizado
hasta ahora para el juego patológico. Los estudios de prevalencia realizados
en muestras representativas de la población basados en el DSM-III,
DSM-III-R, DSM-IV y SOGS indicaban una prevalencia entre el 1.4 y el
1.7% en las muestras más representativas españolas, semejante a la de
otros países. Los últimos estudios con instrumentos derivados del DSMIV,
como el NODS, o versiones revisadas del SOGS indican un nivel de
prevalencia menor para el juego patológico. Se analizan todos los estudios
realizados en España con unos y otros instrumentos y su comparación
con los resultados de otros países, especialmente en adultos junto a
otros estudios realizados con niños y adolescentes.
Palabras clave: juego patológico, prevalencia, España, adultos,
adolescentes.
ABSTRACT
The pathological gambling constitutes an important problem of mental
health in Spain and in other developed countries. The prevalence studies
are analyzed in function of the diagnostic criteria that have been used to
assess the pathological gambling. The studies realized in the more representative
samples of the general population in Spain based on the DSMIII,
DSM-III-R, DSM-IV and SOGS indicated a prevalencia between the
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1.4 and 1.7%, similar to that of other countries. The last studies with derivative
instruments of the DSM-IV, as the NODS, or revised versions of
the SOGS, indicate a level of smaller prevalencia for the pathological
gambling. Finally, we discuss the results of the studies carried out in
Spain with several instruments or criteria and their comparison with the
results of other countries, especially in adults as in adolescents.
Key words: pathological gambling, prevalence, Spain, adults,
adolescents.
INTRODUCCIÓN
El juego de azar se legaliza en España en 1977. En pocos años fueron
apareciendo en el mercado los distintos juegos. Esto trajo consigo el crecimiento
del gasto en juego y el incremento del número de jugadores que
participan en los distintos juegos de azar. En España hay varios juegos
muy populares como loterías, cupones y máquinas tragaperras. El gasto
anual de juego en España ha superado los 4 billones de las antiguas pesetas
al año (Comisión Nacional del Juego, 2003). Por orden de importancia
de gasto en juego, se encuentran los siguientes juegos: máquinas tragaperras,
bingo, loterías (lotería nacional), loterías de organismos
benéficos (ONCE), lotería primitiva y bonoloto, y casino. Ocupamos los
primeros puestos de la UE en gasto per cápita en juego (Becoña, 1996b),
como lo reflejan los 628,82 euros gastados de media por habitante adulto
y año en 2002 (Comisión Nacional del Juego, 2003).
Son las máquinas tragaperras las que tienen el mayor gasto en juego,
con casi 2 billones de pesetas por año, representando en torno al 40% de
todo el dinero gastado en juego. Precisamente, las máquinas tragaperras
es uno de los juegos, si no el que más, con mayor poder adictivo, que se
refleja en que el 75% de las personas que acuden a tratamiento son
dependientes de ellas (Becoña, 1993a, 1993b, 1996b; Bombín, 1992; Echeburúa,
Báez y Fernández, 1996).
Los intereses económicos que existen en torno al juego son hoy muy
importantes y el juego claramente se ha convertido en una de las actividades
más importantes del país, dando empleo a miles y miles de personas.
En suma, la disponibilidad y acceso al juego han sido, y siguen siendo,
dos de los principales responsables del incremento tan exagerado del
número de jugadores patológicos en España (Labrador y Becoña, 1994).
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ELISARDO BECOÑA IGLESIAS
La realidad es que el juego está presente en nuestra sociedad de un
modo importante. Si el juego no estuviese legalizado o no existiese, apenas
habrían problemas existirían (Becoña, 1999). La realidad actual nos
dice que hay que aprender a convivir con el juego. Hoy en día, la enorme
recaudación de impuestos y los puestos de trabajo creados impiden
un control más efectivo del mismo, afectando ello a la prevalencia y a los
problemas de juego patológico. A partir de la legalización del juego en
distintos países fueron surgiendo sistemáticamente personas con problemas
de juego compulsivo, ludopatía, juego problema, juego excesivo o
juego patológico, con las distintas acepciones que ha ido tomando a lo
largo de estos años, para las que ha sido necesario desarrollar programas
de tratamiento (ej., Echeburúa, Fernández-Montalvo y Báez, 2000; González
et al., 1999; Fernández-Alba y Labrador, 2002).
El juego patológico constituye un importante problema en los países
desarrollados. En este aspecto, España ocupa un lugar importante no
sólo en gasto en juego, sino en dificultades causadas por el mismo. El
juego patológico es un serio problema en España, tanto por lo que respecta
a adultos como a niños y adolescentes. La edad legal para jugar es
de 18 años. Teóricamente no es posible jugar antes de esa edad. Pero la
realidad nos indica un cuadro bien distinto; hoy tenemos problemas
importantes causados por el juego a edades tempranas (Becoña, 1997).
Cuando hablamos de un trastorno y de su prevalencia es central definir
claramente a qué nos estamos refiriendo, a qué criterios objetivos utilizamos
para saber cómo podemos clasificar a las personas en el mismo
teniéndolo o no.
En los últimos años se incluyen distintas conductas bajo la denominación
genérica de conductas adictivas. Basadas inicialmente en el concepto
de dependencia (física y psíquica) y evolucionando a partir del mismo,
se aplicaban inicialmente a sustancias que ingeridas por un individuo
tenían la potencialidad de producir dependencia. Con el transcurrir de
los años se observó que también existían conductas que, sin haber sustancia
de por medio, tenían la capacidad de producir dependencia y el
resto de las características que poseían las dependencias a sustancias.
Poco a poco, la pérdida de control se convierte en otro concepto esencial
para explicar las conductas adictivas. Actualmente, se incluyen dentro de
las conductas adictivas tanto las sustancias psicoactivas que producen
dependencia como el alcohol, la heroína, la cocaína, las anfetaminas, etc.,
y distintas conductas como el juego patológico, las compras compulsivas,
el sexo compulsivo, etc. (Becoña, 1998).
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EL JUEGO PATOLÓGICO:PREVALENCIA EN ESPAÑA
Como ya hemos indicado, una característica central a las conductas adictivas
es la pérdida de control. La persona con una conducta adictiva no
tiene control sobre esa conducta, aparte de que la misma le produce dependencia,
tolerancia, síndrome de abstinencia y una incidencia negativa
muy importante en su vida, que va a ser en muchos casos la causa de que
acuda en busca de tratamiento o le fuercen a buscarlo. Gossop (1989) definió
como elementos característicos de una adicción: 1) un fuerte deseo o
un sentimiento de compulsión para llevar a cabo la conducta particular
(especialmente cuando la oportunidad de llevar a cabo tal conducta no
está disponible); 2) la capacidad deteriorada para controlar la conducta
(especialmente, en términos de controlar su comienzo, mantenimiento o
nivel en el que ocurre); 3) malestar y estado de ánimo alterado cuando la
conducta es impedida o la deja de hacer, y 4) persistir en la conducta a pesar
de la clara evidencia de que le está produciendo graves consecuencias
al individuo. En la misma línea, Echeburúa (1999) considera como características
principales de las conductas adictivas la pérdida de control, la
fuerte dependencia psicológica, la pérdida de interés por otras actividades
gratificantes y la interferencia grave en la vida cotidiana.
El reconocimiento formal del trastorno del juego patológico se produce
en 1980 por parte de la American Psychiatric Association (1980). Por
juego patológico se entiende un fracaso crónico y progresivo en resistir
los impulsos a jugar y en la aparición de una conducta de juego que compromete,
rompe o lesiona los objetivos personales, familiares o profesionales
del jugador (American Psychiatric Association, 1987, 1994). Viene a
ser, por tanto, un trastorno progresivo, que podríamos resumir con cuatro
características (Rosenthal, 1992): a) una incesante o episódica pérdida
de control sobre el juego, b) una continua preocupación por el juego y
por obtener dinero para jugar, c) pensamiento irracional sobre el juego y
d) continúa jugando a pesar de sus adversas consecuencias.
A pesar de que hay criterios específicos para los distintos trastornos,
como la dependencia de sustancias psicoactivas, el juego patológico, etc.,
todos parten de los criterios de dependencia de sustancias psicoactivas,
dado que además en las adicciones, sean con o sin sustancia, se producen
los fenómenos de pérdida de control, tolerancia, síndrome de abstinencia,
etc. Más concretamente, el DSM-IV y DSM-IV-TR (American
Psychiatric Association, 1994, 2000) utiliza para el diagnóstico de juego
patológico los siguientes dos criterios:
A. Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente,
como indican por lo menos cinco (o más) de los siguientes ítems:
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ELISARDO BECOÑA IGLESIAS
1. Preocupación por el juego (por ej., preocupación por revivir experiencias
pasadas de juego, compensar ventajas entre competidores o
planificar la próxima aventura, o pensar formas de conseguir dinero
con el que jugar).
2. Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir
el grado de excitación deseado.
3. Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener
el juego.
4. Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el
juego.
5. El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o
para aliviar la disforia (p. ej., sentimientos de desesperanza, culpa,
ansiedad, depresión).
6. Después de perder dinero en el juego, se vuelve otro día para intentar
recuperarlo (tratando de "cazar" las propias pérdidas).
7. Se engaña a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas
para ocultar el grado de implicación con el juego.
8. Se comenten actos ilegales, como falsificación, fraude, robo o abuso
de confianza para financiar el juego.
9. Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas,
trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego.
10. Se confía en que los demás proporcionen dinero que alivie la desesperada
situación financiera causada por el juego.
B. El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de
un episodio maníaco.
Por su relevancia, y dados los importantes cambios que se han dado en
los criterios diagnósticos del juego patológico desde el DSM-III al DSMIII-
R, y de éstos al DSM-IV y su homólogo DSM-IV-TR, analizaremos los
estudios realizados a nivel de prevalencia del juego patológico en función
de los mismos.
EPIDEMIOLOGÍA DEL JUEGO PATOLÓGICO CON EL DSM-III Y
DSM-III-R
ESTUDIOS EN OTROS PAÍSES
Actualmente disponemos de un gran número de estudios epidemiológicos
sobre la prevalencia del juego patológico en distintos países, como
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EL JUEGO PATOLÓGICO:PREVALENCIA EN ESPAÑA
en España, tanto realizados en adultos como en niños y adolescentes. Así,
en adultos hay estudios sobre su prevalencia en Canadá (Ferris y Wynne,
2001; Ladouceur, 1991, 1996), Nueva Zelanda (Abbott y Volberg, 1996,
2000), Australia (Dickerson, Baron, Hong y Cottrell, 1996), Reino Unido
(Sproston, Erens y Orford, 2000), Hong Kong (Wong y So, 2003), Suecia
(Rönnberg, 2000), etc. Pero donde más se han realizado estudios de prevalencia
ha sido en Estados Unidos. El National Research Council (1999)
recoge 33 estudios epidemiológicos y, más recientemente, la Alberta
Gaming Research Institute (www.abgaminginstitute.ualberta.ca), un total
de 52, realizados a lo largo de los distintos estados norteamericanos.
Muchos de ellos son estudios de replicación realizados con varios años de
diferencia de unos a otros en el mismo estado. La mayoría de estos estudios
han sido realizados utilizando el South Oaks Gambling Screen
(SOGS) de Lesieur y Blume (1987, 1993) para evaluar el juego patológico,
destacando que ha sido Rachel Volberg la que ha llevado a cabo una buena
parte de los mismos en Estados Unidos. Hasta los estudios realizados
en los últimos años, la prevalencia estimada de juego patológico en
Estados Unidos, para el período del último año, no solía bajar del 1%, llegando
incluso al 2% y más (ver Volberg, 1993, 1996, 2002). En este caso,
los criterios que se utilizaban eran los del DSM-III, DSM-III-R o el SOGS,
que combina en sus preguntas síntomas de uno y otro. Veremos que con
los criterios del DSM-IV estas cifras han variado significativamente en algunos
estudios, como con el NODS (Gernstein et al., 1999), aunque no con
entrevistas clínicas basadas en el DSM-IV (Welte et al., 2002).
ESTUDIOS EN ESPAÑA
En España se han realizado seis estudios sobre la prevalencia del juego
patológico en nuestro país basados en el DSM-III, DSM-III-R o SOGS, instrumento
elaborado a partir de los criterios diagnósticos de ambos. Dos
se han realizado en Cataluña, que están inéditos. El estudio de Cayuela
(1990) utilizó el SOGS de Lesieur y Blume (1987), encontrando un 2.5%
de personas jugadoras patológicas o problemas en la población adulta de
Cataluña. Otro estudio realizado por la Entitat Autónoma de Jocs i Apostes
(EAJA) y financiado por Casinos de Cataluña, en 1990, encontró un
2.34% de personas adultas de la Comunidad Catalana en riesgo de convertirse
en adictos al juego.
El estudio de Becoña (1993b) ha utilizado una muestra de 1.615 personas,
representativas de la población adulta de 18 o más años de las siete
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ELISARDO BECOÑA IGLESIAS
principales ciudades de Galicia. Siete psicólogos clínicos específicamente
entrenados para este estudio llevaron a cabo las entrevistas en las casas
de los sujetos, utilizando una encuesta sobre distintos hábitos, conducta
de juego y varias escalas psicométricas. Cuando se sospechaba que la
persona era jugadora patológica, los encuestadores establecían el diagnóstico
o no siguiendo los criterios del DSM-III-R para el juego patológico
(American Psychiatric Assocation, 1987). Este estudio encontró una
prevalencia del 1.73% de jugadores patológicos y de un 1.60% de jugadores
problemas. Destaca en los resultados las enormes diferencias que
hay de unas a otras ciudades, cuando tal comparación puede hacerse,
notándose que cuanto mayor es la ciudad mayor es el número de jugadores
patológicos y problema, como así ya había evidencia previa (Comisión
Nacional del Juego, 1986). Así, el porcentaje de jugadores patológicos
y problema en la ciudad de Vigo (3.48% y 3.25%) y de A Coruña
(1.96% y 1.22%) es mayor que en el resto de las ciudades agrupadas
(0.64% y 0.90%). Becoña (1993b) asocia estas diferencias a la relación que
existe entre juego y consumo de otras conductas adictivas y al hecho de
que hay una relación significativa entre juego y consumo de alcohol excesivos
en los jugadores patológicos en relación con el resto de la población.
En este estudio, la forma de juego predominante en los elementos patológicos
son las máquinas tragaperras (tipo B), seguida por la lotería primitiva,
el cupón de la ONCE, el bingo y la bonoloto. El 50% de los jugadores
patológicos lo hacen a las máquinas tragaperras diariamente. El
43% tienen su mayor gasto mensual de juego en máquinas tragaperras y
el 21%, en máquinas de tipo A(las denominadas "comecocos"). El 43% de
los identificados como jugadores patológicos en este estudio no tienen
ningún ingreso, lo que en parte se explica porque una porción de los
jugadores patológicos son estudiantes, amas de casa y parados. El 7% de
los jugadores patológicos de este estudio tienen un gasto mensual en
juego que está en torno a los 3.000 euros, aunque el promedio de gasto
mensual en juego es menor y, claramente, en función de los ingresos disponibles,
que en muchos casos no es ninguno por parte del jugador y
tiene que obtener dinero de otras fuentes (padres, esposo, ahorros, etc.).
Para concluir, el estudio de Becoña (1993b) muestra que la prevalencia
del juego se da más en hombres que en mujeres (2:1), depende de la edad
(la mayoría de los jugadores patológicos, el 39.3%, tienen de 18 a 30
años), educación (los menos educados son los más afectados generalmente)
y poseen un nivel de ingresos bajo. Sin embargo, los recursos
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 15
EL JUEGO PATOLÓGICO:PREVALENCIA EN ESPAÑA
financieros de la familia están en torno al promedio del resto de la población.
Igualmente, se encuentra que hay más jugadores patológicos en
aquellas ciudades en donde también existe una mayor adicción o consumo
de alcohol y drogas.
El estudio de Legarda, Babio y Abreu (1992) ha utilizado también una
muestra representativa de la población adulta de la ciudad de Sevilla,
aunque ligeramente inferior a la anterior, de 598 personas. Utilizaron el
SOGS (Lesieur y Blume, 1987), como han hecho otros estudios anglosajones
y de este país. Los resultados con el mismo indicaron la existencia de
un 1.67% de probables jugadores patológicos y un 5.18% de probables
jugadores problema. Es digno de notarse que el 40% de las personas
encuestadas rechazaron contestar a la misma, lo que indica un sesgo en
esta muestra en comparación con otros estudios realizados.
Mientras que el número de jugadores patológicos encontrados en este
estudio, el 1.67%, no es muy diferente del encontrado en otros países, en
cambio el número de jugadores problema es muy alto, el 5.2%. Los autores
del estudio achacan este alto resultado a la importancia que tiene la
promoción y anuncio de las loterías (a menudo promocionadas por la propia
Administración Pública), como frecuentemente puede verse en la
radio y televisión públicas, aparte de la televisión y radio privadas y la
prensa diaria, que anuncia los números premiados en el preciso momento
del sorteo o al día siguiente, como ocurre especialmente con el cupón
de la ONCE, la bonoloto, la lotería primitiva, la lotería nacional, las quinielas
de fútbol, etc. Esto probablemente ayuda a incrementar la participación
de los ciudadanos en estas y en otras formas de juego como efecto
sinérgico. El hecho de que entre 1987 y 1989 haya habido un 15% de incremento
en la cantidad de dinero gastado por los españoles en juego es un
sólido argumento para la anterior afirmación en palabras de estos autores.
El estudio de Tejeiro (1998), realizado en la ciudad de Algeciras
(Cádiz), encuentra un 1.8% de jugadores patológicos y un 3.8% de jugadores
problemas también utilizando el SOGS.
Un interesante aspecto del estudio de Legarda et al. (1991), en Sevilla,
es la comparación entre los jugadores patológicos de la población general
con aquellos en tratamiento. Sus resultados indican importantes diferencias
entre los jugadores patológicos detectados por los estudios epidemiológicos
y los jugadores patológicos que están en tratamiento. De
los que están en tratamiento son básicamente hombres (87.5%), entre la
edad de 31 y 45 años (el 50%), con un trabajo fijo (el 4%), casados (el
71%), con estudios primarios (el 91%) y con bajos ingresos. Estos resulta-
16 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
ELISARDO BECOÑA IGLESIAS
dos son semejantes a los obtenidos en otros países en los jugadores patológicos
en tratamiento (ej., Volberg, 1993) y donde, además, aquí, como
en otros países, varían considerablemente los jugadores patológicos que
hay en la población de aquellos que acuden a tratamiento.
Otro estudio publicado que a nivel epidemiológico se ha realizado en
España sobre el juego patológico es el de Becoña y Fuentes (1995), utilizando
esta vez el SOGS en una muestra representativa de 1.028 personas
adultas de 16 o más años de toda Galicia. Sus resultados indicaron una
prevalencia del 1.36% de jugadores patológicos y del 2.04% de jugadores
problema. Por variables demográficas, la relación hombre mujer es de 3:1
en jugadores patológicos y 2:1 en jugadores problema. Por edades, de
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 17
EL JUEGO PATOLÓGICO:PREVALENCIA EN ESPAÑA
TABLA 1
Estudios de prevalencia del juego patológico
en la población adulta en España con instrumentos derivados
del DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV o SOGS
Instrumento Jugador Jugador
Estudio N de evaluación patológico problema Muestra
Cayuela (1990) 1.230 SOGS 2.5%(1) Representativa de Cataluña
Legarda, Babio Representativa de la ciudad
and Abreu (1992) 598 SOGS 1.7% 5.2% de Sevilla
Becoña (1993) 1.615 DSM-III-R 1.7% 1.6% Representativa de las siete
principales ciudades de Galicia
Becoña y
Fuentes (1994) 1.028 SOGS 1.4% 2.0% Representativa de Galicia
Irurita (1996) 4.977 DSM-IV 1.7% 3.3% Representativa de Andalucía
Tejeiro (1998) 419 SOGS 1.9% 3.8% Representativa de Algeciras
(Cádiz)
Ramírez (1999) 3.000 SOGS 1.6% 1.4% Representativa de Andalucía
Becoña (2004) 1.624 NODS 0.3% 0.3% Representativa de Galicia
(1) Indica con el SOGS el dato de un 2.5% para la combinación de los jugadores patológicos y jugadores problema.
nuevo, se confirma la mayor importancia de este problema en edades
jóvenes (el 42.85% está en la edad de 16 a 24 años y otro 35.71% de 25 a
45 años) y con estudios predominantemente primarios. La comparación
de este estudio con el anterior de Becoña (1993b) en Galicia muestra un
cuadro semejante en las variables demográficas analizadas y en las características
de los jugadores patológicos en Galicia.
Otro estudio a destacar es el de Echeburúa, Báez, Fernández y Páez
(1994), quienes en la validación del SOGS en una muestra de la población
vasca sugieren bajar el punto de corte del SOGS de cinco a cuatro puntos.
De este modo obtienen un 2% de jugadores patológicos en la muestra
normativa. De confirmarse este hallazgo, el número de jugadores
patológicos sería aún mayor del que hasta el momento se ha pensado.
Finalmente, el último estudio realizado en España es el de Ramírez
(1999). Éste fue realizado en Andalucía, con el South Oaks Gambling
Screen (Lesieur y Blume, 1987, 1993), en una muestra representativa. Sus
resultados indican un porcentaje de 1.63% de jugadores patológicos y un
1.43% de jugadores problema.
En la tabla 1 se presenta un resumen de los estudios que sobre prevalencia
se han realizado en España siguiendo los criterios del DSM-III,
DSM-III-R o SOGS. De estos datos y extrapolando los de otros países
semejantes llevaron a Becoña, Labrador, Echeburúa, Ochoa y Vallejo
(1995) a estimar la tasa de jugadores patológicos de 18 o más años existentes
en España, a mediados de la década pasada, en un 1.5% y la de los
jugadores problema, en un 2.5%, siempre considerando estos porcentajes
conservadores. Considerando el censo de españoles de 18 o más años, la
extrapolación de las anteriores cifras indicaba que el número de jugadores
patológicos sería de 450.000 y el de jugadores problema, de 750.000.
La prevalencia de los jugadores patológicos de máquinas tragaperras
estaría, sólo para ellos, entre el 1.2% y el 1.3%; esto significaría que unas
350.000 personas serían jugadores patológicos de máquinas tragaperras.
En función de los datos epidemiológicos disponibles a partir de estos
estudios, se indicaba que el jugador patológico de máquinas tragaperras
sería fundamentalmente hombre, con una tasa probable de tres hombres
por cada mujer; con una edad predominante entre 18 y 40 años, que
puede ser explicado por el período que cubre desde la legalización del
juego (en 1977) y de las máquinas tragaperras (en 1981); la predominancia
de la clases social baja o media-baja, aunque el juego se da en todas
las clases sociales. Dado que el juego se realiza básicamente en bares, ello
explica que el consumo de alcohol sea mayor en los jugadores patológi-
18 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
ELISARDO BECOÑA IGLESIAS
cos de máquinas tragaperras, como así se encuentra; hay otros importantes
problemas asociados, básicamente sobre su estado emocional
(ansiedad y depresión), aislamiento social (debido a las mentiras, deudas
y robos), relaciones familiares y maritales, económicas (deudas) y, a
veces, problemas con la ley.
EPIDEMIOLOGÍA DEL JUEGO PATOLÓGICO CON EL DSM-IV Y
DSM-IV-TR
ESTUDIOS EN OTROS PAÍSES
Pero el cuadro anterior está cambiando a un ritmo muy rápido en los
últimos años. En 1994 se publica el DSM-IV con nuevos criterios diagnósticos
para el juego patológico. Vienen a ser una combinación de algunos
criterios del DSM-III, otros del DSM-III-R, junto al criterio de escape,
o utilización del juego como escape de las situaciones cotidianas, tales
como ansiedad, depresión, etc. (Lesieur y Rosenthal, 1991). Al mismo
tiempo, se considera que para llegar al diagnóstico de juego patológico
hay que descartar un episodio maníaco (no sería jugador patológico, por
ejemplo, aquel consumidor de cocaína que juega descontroladamente
después del consumo de cocaína, pero cuando no consume cocaína no
juega). También destaca que de nueve criterios del DSM-III-R, se pasa a
diez en el DSM-IV y el punto de corte sube de cuatro a cinco criterios del
DSM-III-R al DSM-IV. Para los estudios epidemiológicos, estos cambios
son de una gran relevancia, porque el instrumento que se venía utilizando
predominantemente para evaluar el juego patológico era el SOGS, el
cual es una combinación del DSM-III y DSM-III-R, pero ya no se adecua
completamente al DSM-IV. Por ello, en los últimos años varios autores
(ej., Abbott y Volberg, 1996; Ferris y Wynne, 2001; Lesieur, 2002; National
Research Council, 1999; Stinchfield, 2002; Volberg, 1999) han indicado el
problema de los falsos positivos con el SOGS. Más específicamente,
Stinchfield (2002) concluye cómo en la población general el SOGS sobreestima
la prevalencia del juego patológico en el doble, ya que en su estudio
encuentra que un 50% de sus casos son falsos positivos. Esto indica
que con el SOGS la prevalencia es mucho mayor que la que encontraríamos
de utilizar los criterios diagnósticos del DSM-IV, criterios que son
los que tenemos que utilizar para hablar o no de juego patológico, porque
es nuestro referente.
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 19
EL JUEGO PATOLÓGICO:PREVALENCIA EN ESPAÑA
Dado que los datos anteriores sugieren que se ha sobreestimado la prevalencia
del juego patológico en la población general, tanto en otros países
como en el nuestro, en 1999 un grupo de expertos norteamericanos,
algunos de los más relevantes del juego patológico en ese país, elaboran
un nuevo instrumento, el NODS (NORC DSM-IV Screen for Gambling
Problems), basado en los criterios del DSM-IV (Gernstein, Murphy, Tace,
Hoffmann, Palmer, Johnson et al., 1999). La idea de elaborar este instrumento
no es otra que la de disponer de un sistema de evaluación del
juego patológico fiable, adecuado a los criterios del DSM-IV y que pueda
servir para comparar unos estudios con otros. Con el mismo se realizó un
amplio estudio con una muestra representativa norteamericana, donde
encontraron un 0.8% de jugadores patológicos para el período de toda la
vida y un 0.1% de jugadores patológicos en el último año, y sin diferencias
por sexo (en hombres 0.9% y 0.1% para vida y último año, y para
mujeres de 0.7% y 0.2% para vida y último año). Lo cierto es que estos
resultados son muy, pero que muy inferiores a los datos que se estaban
manejando sobre la prevalencia del juego patológico en Estados Unidos,
entre el 1% y el 2% de la población adulta (Volberg, 1996, 2002). El porcentaje
de jugadores problema (tres o cuatro criterios) también es inferior
a estudios previos, encontrando un 1.3% para la vida y un 0.4% para el
último año. Donde las cifras son muy altas es en la categoría de jugadores
en riesgo, que son aquellos con una puntuación de uno o dos criterios
en el NODS, ya que en este caso hay un 7.9% de personas en riesgo a lo
largo de la vida y un 2.3% en el último año y donde aparecen también
claras diferencias por sexos (9.6% y 3.2% en hombres para vida y último
año y 6.3% y 1.6% para esas mismas categorías en mujeres). Pero esto
puede ser engañoso, porque esta denominación de juego en riesgo nada
tiene que ver con criterios diagnósticos del DSM-IV y puede continuar,
de no saber bien a qué nos referimos con esta categoría, a incrementar la
confusión si se abusa de este término.
Lo cierto es que, por lo dicho hasta ahora, el NODS es un instrumento
de evaluación del juego patológico que solventa algunos de los problemas
de instrumentos previos, como el SOGS, y se basa en los criterios del
DSM-IV, que son los de referencia que tenemos que seguir actualmente
para hablar o no de juego patológico. Además, los datos obtenidos con el
NODS sobre especificidad y sensibilidad son buenos y el instrumentos se
ha derivado directamente de los criterios diagnósticos del DSM.-IV, con
criterios estrictos y de alta calidad a nivel metodológico y de representatividad
de las muestras utilizadas para su validación.
20 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
ELISARDO BECOÑA IGLESIAS
Otros estudios realizados en los últimos años en distintos países (ver
tabla 3), lo que han hecho es utilizar nuevos instrumentos de evaluación
del juego patológico o revisar el SOGS bajando el punto de corte. De este
modo, la prevalencia del juego patológico desciende de modo significativo
en estos estudios, que pasa a ser del 0.1 al 0.7%.
La única nota discordante con lo anterior es el estudio de Welte et al.
(2002) en Estados Unidos, donde, utilizando el Diagnostic Interview
Schedule (DIS) del DSM-IV para diagnosticar juego patológico, encuentra
en una muestra representativa para Estados Unidos una prevalencia de
juego patológico del 1.4% para el último año.
ESTUDIOS EN ESPAÑA
En España se realizó un estudio en Andalucía en 1994 por Irurita
(1996), con una muestra representativa de 4.977 personas que permite
también desagregar los datos de un modo fiable para cada una de sus
provincias. Usaron un cuestionario derivado del DSM-IV, que en aquel
momento estaba a punto de salir publicado, aunque no utilizaron ningún
criterio de validación externa entre este cuestionario y el diagnóstico de
juego patológico, con una escala de cuatro puntos para cada una de las
preguntas. El porcentaje de jugadores patológicos que se obtuvo en este
estudio fue del 1.8% para toda Andalucía y el de jugadores problema del
4.4%. Las provincias con mayores niveles de jugadores patológicos estaban
ligeramente por encima del 2% (Cádiz, 2.7%; Sevilla, 2.3%; Málaga,
2.2%, y Huelva, 2.1%). Como en anteriores estudios encuentran que el
mayor número de jugadores patológicos tienen edades de 18 a 30 años (el
33.7%), predominan las personas con pocos estudios y el 32% son parados,
amas de casa o jubilados. Al contrario que el resto de los estudios
encuentran que la relación hombre mujer es de 9:1 en los jugadores patológicos
y de 8:2 en jugadores problema. El nivel de consumo de tabaco y
alcohol en jugadores patológicos son casi idénticos a los ya indicados en
el estudio de Becoña (1993b) en Galicia en esa misma época.
En la misma línea que el estudio anterior, Salinas y Roa (2001) han elaborado,
también en Andalucía, un cuestionario para evaluar el juego
patológico basado en los criterios del DSM-IV, aunque no se ha aplicado
el mismo en estudios epidemiológicos.
Recientemente, el estudio de Becoña (2004) utilizó el NODS anteriormente
descrito, que se adecua a los criterios del DSM-IV para el juego
patológico, para evaluar el juego patológico en una muestra representativa
de 1.624 personas adultas de Galicia. Del total de los sujetos de la
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 21
EL JUEGO PATOLÓGICO:PREVALENCIA EN ESPAÑA
muestra, para el período de toda la vida, con el NODS el 98.56% reconoce
que no tiene problemas con el juego. Los que puntúan cinco o más en
el NODS, y siempre que jueguen un mínimo de 90 euros al año, serían
jugadores patológicos, los de tres-cuatro jugadores problema y los de
uno-dos jugadores en riesgo. Los resultados indican que un 0.92% serían
jugadores patológicos a lo largo de su vida y un 0.31% a lo largo del último
año. En todos los casos, estas personas son varones. A su vez, el porcentaje
de jugadores problemas fue, para toda la vida, de un 0.18%, y de
un 0.25% para el último año. El porcentaje de los jugadores de riesgo fue
de un 0.31% para toda la vida y de un 0.25% para el último año. La agrupación
de estas dos últimas categorías nos indicaría un 0.49% de jugadores
problema y de riesgo tanto para el período de toda la vida como del
último año. Hay que notar que existen diferencias en los mismos individuos
para estar en unas o en otras categorías. Por ejemplo, varios jugadores
patológicos en la vida pueden estar en la categoría actual de no
jugadores, jugadores problema o jugadores de riesgo. Como en el caso de
los jugadores patológicos, en todos los casos de los jugadores problema
y de riesgo en esta muestra son hombres, sin ninguna mujer. Por edades,
el 20% de los jugadores patológicos tienen de 18 a 30 años, el 33.3% de 31
a 45 años, el 6.7% de 46 a 64 años y el 40% 65 o más años. En los jugadores
problemas y en riesgo, el 37.5% tiene de 18 a 30 años y un 50% de 46
a 64 años. Por estado civil, en los jugadores patológicos predominan los
casados, un 60%, junto a los solteros, un 26.7%. En los jugadores problema
y en riesgo, el 50% son solteros y el 37.5% casados. Por hábitat, el 20%
de los jugadores patológicos son urbanos, el 40% viven en municipios
intermedios y el restante 40% en municipios rurales. En los jugadores
problema y en riesgo hay igualmente un 25% en la zona urbana y rural y
el restante 50% en la zona intermedia.
22 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
ELISARDO BECOÑA IGLESIAS
EL JUEGO PATOLÓGICO Y JUEGO PROBLEMA EN JÓVENES Y
ADOLESCENTES
El juego patológico en jóvenes y adolescentes es un problema relevante.
Distintos estudios realizados en países anglosajones (Becoña, 1993b;
Fisher, 1993; Griffiths, 1991; Jacobs, 1989; Ochoa y Labrador, 1994; Labrador
y Becoña, 1994) indican que la prevalencia en jóvenes y adolescentes
está entre el 1,7% del estudio de Ladouceur y Mireault (1988) al 8% de
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 23
EL JUEGO PATOLÓGICO:PREVALENCIA EN ESPAÑA
TABLA 2
Porcentajes de jugadores patológicos y jugadores problema o de riesgo
mediante el NODS (NORC DSM-IV Screen for Gambling Problems), en la
muestra de Galicia (España) (2001) y la validación del NODS de EE.UU.
(1999). Prevalencia de vida y del último año
GALICIA (ESPAÑA) EE.UU.
Prevalencia (NODS) Vida Último año Vida Último año
Juego patológico (5 o más ítems)
- Todos 0.92 0.31 0.8 0.1
- Hombre 0.92 0.31 0.9 0.1
- Mujer 0.00 0.00 0.7 0.2
Juego problema (3 ó 4 ítems)
- Todos 0.18 0.25 1.3 0.4
- Hombre 0.18 0.25 1.6 0.4
- Mujer 0.00 0.00 1.0 0.4
Juego de riesgo (1 ó 2 ítems)
- Todos 0.31 0.25 7.9 2.3
- Hombre 0.31 0.25 9.6 3.2
- Mujer 0.00 0.00 6.3 1.6
Agrupación de juego problema y de riesgo
- Todos 0.49 0.49 9.2 2.7
- Hombre 0.49 0.49 11.2 3.6
- Mujer 0.00 0.00 7.3 2.0
Fuente: Becoña (2004)
Lesieur et al. (1991) en el estado de Nueva York. Este último es el estudio
más completo, en donde los autores obtuvieron prevalencias del juego
patológico en estudiantes de enseñanza secundaria o universitaria, entre
el 4% y el 8%, dependiendo del estado norteamericano en donde se hizo
el estudio. Claramente, estos resultados son dos o tres veces mayores que
la prevalencia obtenida en adultos. Estudios como el de Zitlow (1992),
donde encuentra un 9.6% de jugadores adolescentes entre los indios norteamericanos
en Minnesota, son aún resultados superiores a los vistos.
Si nos referimos a estudios recientes vemos que se encuentran porcentajes
entre el 3% y el 10% de jugadores problema en Estados Unidos
(Govoni, Rupcich y Frisch, 1996; Westphal et al., 2000; Winters et al.,
1993); del 4.7% en Canadá (Gupta y Deverensky, 1998), y del 5.6% (Fisher,
1999) y el 6% (Woody y Griffiths, 1998) en el Reino Unido. En una
revisión de cinco estudios sobre el juego realizados en estudiantes de
educación secundaria, Jacobs (1989) indicó que la prevalencia de los probables
jugadores patológicos entre los estudiantes de secundaria era más
del triple que la de adultos. De la misma forma, en el estudio de Lesieur
et al. (1991), con universitarios, el porcentaje de juego problema y patológico
era de cuatro a ocho veces más alto que el de los adultos. En el
meta-análisis de Shaffer y Hall (1996) sobre la prevalencia del juego patológico
entre adolescentes, en los 11 estudios incluidos en el meta-análisis
(de 13 a 20 años), la prevalencia de juego compulsivo, patológico o de
alto riesgo fluctuó entre el 3.5% y el 17.1%. La media estimada para el
juego patológico o para graves problemas con el juego oscilaba entre el
4.4% y el 7.4% (intervalo de confianza del 95%). Asu vez, datos de varios
países indican que el juego patológico se inicia a edades tempranas. Dell,
Ruzicka y Palisi (1981) encontraron que el 33% de sus jugadores patológicos
adultos habían empezado a jugar antes de los 10 años, el 47% entre
los 11 y 18 años y sólo un 14% a los 19 o más años. De la misma forma,
Fisher (1993a), Griffiths (1995), Ide-Smith y Lea (1988) y Ladouceur, Dubé
y Bujold (1994) encontraron que los adolescentes adictos al juego habían
empezado a jugar a los 9, 10 u 11 años.
En España, sólo se han realizado estudios parciales sobre el juego
patológico o el juego problema en niños y adolescentes (ej., Arbinaga,
1996; Becoña, 1997; Becoña y Gestal, 1996; Becoña, Míguez y Vázquez,
2001a, 2001b); Villa, Becoña y Vázquez, 1997). Utilizando el DSM-IVJ de
Fisher (1993b), en dos ciudades españolas (A Coruña y Gijón), en niños
de 11 a 16 años, la prevalencia de juego problema en máquinas tragaperras
fue del 2% (Becoña y Gestal, 1996) y el 1.6% (Villa et al., 1997), res-
24 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
ELISARDO BECOÑA IGLESIAS
pectivamente. En el estudio de Becoña (1997), realizado en la ciudad de
A Coruña, se encontró un 2.4% de probables jugadores patológicos
mediante el SOGS-RA. En el estudio de Arbinaga (1996), realizado en
estudiantes de 13 y más años de enseñanza secundaria escolarizados de
la ciudad de Huelva, se halló un 2.74% utilizando el SOGS.
Aunque lo cierto es que en adolescentes suele hablarse de juego problema
más que de juego patológico, utilizándose instrumentos derivados
del SOGS o del DSM-IV. Sin embargo, como ocurre actualmente con los
resultados en adultos, estos datos pocas veces tienen un claro correlato
con el diagnóstico clínico siguiendo los criterios del DSM-IV (Winters,
2000). En este sentido se aprecia un importante cambio en la denominación
o conceptualización del problema del juego en exceso cuando no
nos referimos a una población clínica. Actualmente está clara la dependencia
del juego, bajo la denominación de juego patológico, tal como
indica el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 1994, 2000).
Hasta hace poco, la mayoría de los estudios que se realizaban sobre el
juego patológico utilizaban instrumentos de evaluación como el SOGS,
para adultos, e instrumentos derivados del mismo, como el SOGS-RA,
para adolescentes. El SOGS de Lesieur y Blume (1987, 1993) cubría parte
de los criterios diagnósticos del DSM-III y del DSM-III-R. Cuando se
hacía un estudio epidemiológico se utilizaba la denominación de “probable
jugador patológico” para aquellas personas con una puntuación de
cinco o más en el mismo. Sin embargo, hoy hay consenso acerca de que
aunque el SOGS correlaciona significativamente con los criterios del
juego patológico del DSM-IV, no es lo mismo; además, probablemente
sobreestima el número de jugadores patológicos (Volberg, 1999). Por
todo ello, en los últimos años, cuando nos referimos a estudios epidemiológicos,
tanto realizados en adultos (ej., Abbott y Volberg, 2000) como
en adolescentes (Winters, 2000), se prefiere utilizar la denominación de
juego problema y no la de juego patológico, especialmente porque han
sido obtenidos con el SOGS o con el SOGS-RA. Sólo hablaríamos de jugador
patológico cuando realizamos un diagnóstico clínico, como ocurre
especialmente en el campo del tratamiento. Así, aplicado a adolescentes,
se prefiere utilizar la denominación de juego problema (Winters, 2000;
Winters, Stinchfield y Fulkerson, 1993; Sproston, Erens y Orford, 2000),
especialmente referido a los estudios realizados en la población para estimar
su prevalencia. Esto se debe a varias razones: 1) por no ser posible
establecer con los instrumentos utilizados hasta ahora un diagnóstico
equivalente a los criterios diagnósticos del DSM-IV; 2) porque todavía
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 25
EL JUEGO PATOLÓGICO:PREVALENCIA EN ESPAÑA
desconocemos la razón por la que se encuentra una prevalencia tan alta
de juego patológico o juego problema en los estudios hechos en adolescentes,
que suele ser del doble al cuádruple de la encontrada en adultos
(Gambino, 1997; Yafee y Brodsky, 1997); 3) porque probablemente estemos
sobreestimando la prevalencia del juego patológico en adolescentes,
especialmente cuando se quiere hacer coincidir una evaluación puntual
en la población de adolescentes mediante cuestionarios, respecto a lo que
sería un diagnóstico clínico real de juego patológico (Gupta y Deverensky,
1998), y 4) porque es probable que los instrumentos de evaluación
que se vienen utilizando no sean los más adecuados para este tipo de
población (Gerstein et al., 1999), a pesar del gran desarrollo de instrumentos
y estudios realizados en estos años en adolescentes (Winters,
2000).
CONCLUSIÓN
Los datos actualmente disponibles nos obligan, utilizando los criterios
diagnósticos del DSM-IV-TR para el juego patológico, a considerar que
los niveles de prevalencia existentes, tanto en España como en otros países,
para el mismo son inferiores a los que manejábamos hace años partiendo
de los estudios del DSM-III, DSM-III-R o el SOGS de Lesieur y
Blume (1987, 1993). De modo más concreto, con el instrumento elaborado
en Estados Unidos, el NODS (NORC DSM-IV Screen for Gambling
Problems), se encuentran porcentajes menores de jugadores patológicos,
tanto en Estados Unidos como en España, que lo que manejábamos hace
pocos años. Así, por ejemplo, si los estudios previos realizados en Galicia
indicaban una prevalencia del 1.7% de jugadores patológicos y de un
1.6% de jugadores problemas, utilizando los criterios del DSM-III-R
(Becoña, 1993a, 1993b) y, con el SOGS, del 1.4% de jugadores patológicos
y un 2.0% de jugadores problema (Becoña y Fuentes, 1995), en el momento
actual con el NODS, instrumento derivado del DSM-IV, encontramos
un 0.9% de jugadores patológicos a lo largo de la vida y un 0.3% en el
último año. Estos resultados son claramente inferiores a los obtenidos en
otros estudios con instrumentos distintos, así ocurría con el SOGS, tanto
en Galicia (Becoña y Fuentes, 1995) como en otras comunidades autónomas
(ej., Ramírez et al., 1999), como utilizando otros instrumentos o metodologías
(ej., Becoña, 1993a; Irurita, 1996; Ramírez et al., 1999). Y lo mismo
está ocurriendo en otros países. Como se puede ver en la tabla 3, los estu-
26 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
ELISARDO BECOÑA IGLESIAS
dios de los últimos años con distintas metodologías indican que la prevalencia
del juego patológico en la población es menor a la que estimábamos
hasta ahora, estando el rango entre el 0.1% y el 0.7%.
En nuestra consideración, como hemos analizado en Becoña (2004), ha
sido el cambio de criterios diagnósticos para el juego patológico lo que
está debajo de esta teórica discrepancia. También no debemos olvidar
que varios autores han indicado que el punto de corte de cinco criterios
para el diagnóstico del juego patológico es muy alto (ej., Stinchfield,
2003) y que debería rebajarse a cuatro, utilizando el DSM-IV; o que ahora
se utiliza el criterio de padecer el trastorno en los últimos 12 meses para
llegar a su diagnóstico, lo que no significa que la persona no precise
ayuda, especialmente para evitar la recaída si antes tenía problemas de
juego patológico (Toce-Gerstein y Gerstein, 2004); o que los servicios de
tratamiento puestos en marcha en estos años (Volberg, 2004) hayan ayudado
a que los jugadores patológicos jueguen menos y que, por ello, no
aparezcan en los estudios como jugadores patológicos. Igualmente, también
cabe la posibilidad de que las características de nuestros jugadores
patológicos sean distintas, como indicaba Echeburúa, Báez, Fernández y
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 27
EL JUEGO PATOLÓGICO:PREVALENCIA EN ESPAÑA
TABLA 3
Ejemplo de estudios recientes sobre la prevalencia del juego patológico en
varios países, con muestras representativas de su población
Estudios País Instrumento (Último año)
Abbott y Volberg (2000) Nueva Zelanda SOGS-R 0.5%
Rönnberg (2000) Suecia SOGS 0.6%
Ferris y Wynne (2000) Canadá CPGI 0.7%
Gernstein et al. (1999) Estados Unidos NODS 0.1%
Welte et al. (2002) Estados Unidos DSM-IV-DIS 1.4%
Wong y So (2003) Hong Kong GBI 1.8%
Becoña (2004) Galicia (España) NODS 0.3%
SOGS= South Oaks Gambling Screen
SOGS-R= South Oaks Gambling Screen, revisado
CPGI=Canadian Problem Gambling Index
GBI=DSM-IV Gambling Behavior Index
NODS=NORC DSM-IV Screen for Gambling Problems
DSM-IV-DIS=DSM-IV-Diagnostic Interview Schecule.
Páez (1994) hace años, donde con el SOGS proponían bajar el punto de
corte de cinco a cuatro criterios, cuando en aquel momento el SOGS se
adecuaba bastante bien a los criterios del DSM-III-R. En todo caso, nuevos
estudios sobre esta problemática, que es de indudable gravedad, nos
permitirán conocer más exactamente la prevalencia en nuestra población.
Y, en la consideración más baja de prevalencia del juego patológico,
estaríamos hablando de varios cientos de miles de jugadores patológicos
que precisan ayuda. Esto representa un importante número de afectados,
con los problemas que acarrea para ellos, sus familias y otras personas,
así como para el sistema sanitario, especialmente para la asistencia en
salud mental, al tener que prestarle servicio a los mismos o, al menos, a
una parte de los que acuden a tratamiento para este trastorno. Lo que
también sabemos, de modo positivo, es que la percepción de riesgo sobre
el problema del juego se ha incrementado en la población española
(Becoña, 2002), como un efecto de rebote de sus graves consecuencias en
los años 90. Con todo, la gravedad del problema y el gran número de
afectados están hoy como ayer presentes en nuestra sociedad.
Enviar correspondencia a:
Elisardo Becoña.
Universidad de Santiago de Compostela. Facultad de Psicología.
Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología. Campus Sur.
15782 Santiago de Compostela. E-mail: pcelisar@usc.es.
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ELISARDO BECOÑA IGLESIAS
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ELISARDO BECOÑA IGLESIAS
INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO
Y SCREENING DEL JUEGO PATOLÓGICO
José María Salinas
Universidad de Granada
RESUMEN
En la introducción se comenta la rápida expansión de la oferta de juegos
de azar en España a partir de 1977 y el incremento en el número de
jugadores patológicos que ha aparecido ligado a este crecimiento. También
se comenta el modelo de enfermedad para este trastorno y las connotaciones
que acompañan a su asunción. A continuación, se presenta la
evolución de los criterios diagnósticos del juego patológico. Sigue un
comentario sobre el doble uso de los instrumentos de diagnóstico o
screening del juego patológico en el aspecto clínico individual y en el epidemiológico
o social. Finalmente, se hace una revisión de las características
y propiedades psicométricas de los instrumentos más difundidos.
Palabras clave: juego patológico, diagnóstico, screening, cuestionarios.
ABSTRACT
In the introduction the fast expansion of gambling in Spain from 1977
is commented as well as the increment in the number of pathological players
that have appeared connected with this growth. Also the illness
model for this inconvenience is commented as well the connotations that
accompany to its assumption. Subsequently the evolution of the diagnostic
criteria of pathological gambling is presented. A comment on the
double use of the instruments to diagnosis or screening the pathological
gambling for clinical applications and in the epidemiological or social
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research. Finally, a revision of the characteristics and psychometric properties
of the most diffused instruments is presented.
Key words: pathological gambling, diagnostic, screening, questionnaires.
INTRODUCCIÓN
Es un hecho indudable que la sociedad española ha evolucionado hacia
unas actitudes mucho más permisivas con el juego que se han reflejado
en el marco legal del mismo. Las razones de este cambio no aparecen claras.
Podríamos apuntar a un ansia general de libertad que pretendería
eliminar cualquier traba a los deseos del individuo; también al intento de
disociar los aspectos morales de las normas legales necesarias. Probablemente
estas y otras causas existían en el año 1977, cuando se cambia radicalmente
la regulación sobre el juego, pero no se habrían materializado
de no existir intereses económicos muy fuertes que aprovecharon y
orquestaron este movimiento en su propio provecho.
Al amparo del acontecimiento social que supuso la legalización de casinos
y bingos con el objetivo de fortalecer nuestro sector turístico, en 1981
se legalizan sin alboroto las máquinas recreativas y de azar y su rápida
expansión permitió inundar hasta el último rincón del país con estas
máquinas (Becoña, Labrador, Echeburúa, Ochoa y Vallejo, 1995) que
constituyen puntos de juego continuo y de recompensa inmediata,
mucho más adictivos que las tradicionales loterías y cupones.
Está ampliamente asumido que el aumento de la oferta de juegos legales
y la mayor disponibilidad del juego conducen a incrementar el número
de personas que tienen problemas con el juego y de los que llegan a
desarrollar una patología del mismo (Abbott, Volberg y Rönnberg, 2004).
Así, Becoña (1999) afirma con referencia a otros trabajos anteriores:
En suma, la disponibilidad y acceso al juego ha sido, y sigue siendo, uno de los
principales responsables del incremento tan exagerado del número de jugadores
patológicos en España.
Procesos semejantes se han observado en Alemania y Holanda, donde
la expansión del juego en la década de los 70 ha disparado la demanda
de tratamiento para problemas relacionados con el juego (Becoña, 1996).
Otro fenómeno asociado con la legalización del juego es la integración
de las actividades del mismo y su control como parte de la Administración.
Los gobiernos reciben ingresos en concepto de impuestos, tasas y
beneficios sobre el juego y de esta forma, la prestación de servicios con
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JOSÉ MARÍA SALINAS
cargo a los presupuestos se hace dependiente de la industria del juego.
También muchas ocupaciones y negocios necesitan del juego para su viabilidad
económica, bien directamente como vendedores de loterías,
empleados de bingos y casinos, constructores, propietarios y equipos de
mantenimiento de máquinas, bares, pequeño comercio que complementa
sus ingresos con servicios a los juegos de azar o indirectamente por la
expansión de sus actividades para cubrir las necesidades de asesoría,
defensa legal, servicios financieros, etc. de las empresas de juego (Volberg,
1998). Todo este entramado, actuando como grupo de presión, hace
que una vez legalizados los juegos de azar su erradicación o limitación
sea vista como un acto demencial que va a destruir la forma de vida de
un gran número de personas.
Dentro de este contexto, no es de extrañar que exista una confabulación
tácita para que el jugador patológico sea ocultado y el juego patológico tratado
con apatía y mostrado como insignificante o inexistente (Custer, 1989).
Una de las formas de minimizar los problemas que ocasiona el juego
ha sido transformar al jugador patológico en un “enfermo” y encomendar
su cuidado a profesionales de la salud, como psicólogos o psiquiatras.
Esto, que indudablemente ha tenido sus ventajas al proporcionar
ayuda profesional a estas personas, conlleva desplazar la causa del problema
de los juegos de azar al individuo afectado, que debe tener
alguna propensión o deficiencia por la cual a él el juego le hace daño. De
esta forma, se produce una negación de responsabilidades. El jugador
ya no tiene culpa. No es como aparecía en el siglo XIX, un sujeto amoral
que voluntariamente sigue una vida disipada. Tampoco la tienen las
Administraciones por permitir y fomentar esta actividad. Más bien los
problemas que ocasiona el juego, al considerarse como enfermedad, vienen
a ser accidentes que inevitable y desgraciadamente se dan de vez en
cuando.
Frente a esta perspectiva exculpatoria de las Administraciones y de la
industria del juego podría argumentarse que existen las enfermedades
ambientales provocadas por la exposición a substancias contaminantes.
En este sentido, el juego patológico podría explicarse por la presencia de
unos niveles intolerables de juegos de azar que afectan a algunas personas,
y así como se vigila que el porcentaje de contaminación en el aire,
en el agua y en los alimentos no sobrepase un cierto nivel, se podría exigir
que el número de puntos de juego no supere una determinada concentración
en nuestras calles, y sin embargo este discurso rara vez se
escucha.
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INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO Y SCREENING DEL JUEGO PATOLÓGICO
El modelo de “enfermedad” no es aceptado unánimemente. Hay autores
que niegan la existencia de una patología. Por ejemplo, Rosencrance
(1985) afirma que considerar el juego excesivo como una enfermedad es
equivalente a medicalizar la discrepancia. Para Dickerson (1987) hay
suficientes datos que sugieren que es inapropiado aplicar el modelo
médico al juego compulsivo. Walker (1992) se basa en que el concepto de
enfermedad implica un daño o disfunción de base fisiológica y argumenta
que este elemento no ha sido establecido para los jugadores patológicos.
Ahora bien, aunque no esté demostrado definitivamente, el concepto
de enfermedad puede ser aplicado de forma instrumental como
una metáfora útil (Shafer, 1985) que tranquilice y guíe al sujeto en tratamiento.
La enfermedad es un modelo conocido por el sujeto que ofrece
algunos principios interesantes, como pueden ser: la esperanza de curación;
la necesidad de tratamiento; un esquema de relaciones terapeutapaciente.
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
El concepto del juego intenso como enfermedad cobra carta oficial de
naturaleza cuando en 1980 la American Psychiatric Association (1980)
clasifica, en el DSM III, el juego patológico como un trastorno del control
de impulsos ofreciendo los siguientes criterios diagnósticos del juego
patológico:
A. El individuo se va haciendo crónica y progresivamente incapaz de
resistir los impulsos de jugar.
B. El juego pone en un serio aprieto, altera o lesiona los objetivos familiares,
personales y vocacionales, tal como viene indicado por, al menos,
tres de los siguientes fenómenos:
1. Arrestos por robo, fraude, estafa o evasión de impuestos, debidos a
intentos para obtener dinero para jugar.
2. Incapacidad para satisfacer las deudas y las responsabilidades
financieras.
3. Alteraciones familiares o conyugales debidas al juego.
4. Obtención de dinero a través de fuentes ilegales (usureros).
5. Incapacidad de explicar las pérdidas de dinero o de demostrar las
ganancias que se atribuyen.
6. Pérdida del trabajo debida al absentismo ocasionado por la actividad
de jugar.
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JOSÉ MARÍA SALINAS
7. Necesidad de otra persona que procure el dinero necesario para aliviar
una situación financiera desesperada.
C. El juego no es causado por un desorden de personalidad antisocial.
Sin embargo, se hizo bastante evidente que el juego patológico no tenía
las características de una compulsión clásica. Los trastornos del control
de impulsos son caracterizados por tres síntomas esenciales:
1º Fracaso en resistir el impulso, deseo o tentación de llevar a cabo
algún acto que es dañino para el propio individuo o para los demás.
Puede existir o no una resistencia consciente a este impulso. El acto
puede ser premeditado y planificado o no.
2º Sensación creciente de tensión o de activación (arousal) antes de llevar
a cabo el acto.
3º Experiencia de placer, gratificación o liberación en el momento de
consumar el acto. Este acto es egosintónico en tanto en cuanto es consonante
con el deseo consciente inmediato del individuo. Inmediatamente
después del acto puede haber o no sentimientos sinceros de pena autoreproche
o culpa.
Una compulsión no es algo que el paciente quiera hacer, sino más bien
algo que debe hacer, a pesar de los sentimientos negativos que le genera.
Es decir, requiere la resistencia del impulso. El jugador excesivo que
busca jugar planifica la próxima ronda y está excitado por la posibilidad
de apostar; no puede decirse que manifieste un deseo permanente de
dejar de jugar, por lo que no hay una resistencia real al impulso.
De esta forma, el criterio general entre psicólogos y psiquiatras se
modificó en el sentido de definir el juego patológico como una adicción.
Así, la versión revisada, DSM III-R (A.P.A., 1987), mantiene el juego patológico
en el capítulo de “Trastornos del control de impulsos”, pero cambia
substancialmente los criterios, que pasan a expresarse como:
Conducta de juego perniciosa, indicada por, al menos, cuatro de los
siguientes síntomas:
1. Preocupación frecuente por jugar o por obtener dinero para jugar.
2. Con frecuencia se juega más cantidad de dinero o durante más tiempo
del que se había planeado.
3. Existe la necesidad de aumentar la magnitud o la frecuencia de las
apuestas para conseguir la excitación deseada.
4. Intranquilidad o irritabilidad cuando no se puede jugar.
5. Pérdidas repetidas de dinero en el juego y vuelta al día siguiente
para intentar recuperar.
6. Esfuerzos repetidos por reducir o parar el juego.
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INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO Y SCREENING DEL JUEGO PATOLÓGICO
7. Con frecuencia, el juego tiene lugar cuando se espera del sujeto que
esté cumpliendo sus obligaciones sociales o profesionales.
8. Sacrificio de alguna actividad social, profesional o recreativa importante
para poder jugar.
9. Se continúa jugando a pesar de la incapacidad para pagar las deudas
crecientes o a pesar de otros problemas significativos, sociales, profesionales
o legales que el sujeto sabe que se exacerban con el juego.
Estos criterios presentan un gran paralelismo con los que se establecen
para la dependencia de sustancias psicoactivas, apareciendo características
típicas como el deseo de jugar, pérdida de control, tolerancia, expresada
por la necesidad de aumentar la cantidad jugada, síntomas de síndrome
de abstinencia que desaparecen con el juego, intentos de
reducirlo, etc.
El manual DSM IV (A.P.A., 1994) hace explícita esta concepción del
juego, como una forma de dependencia, cuando afirma:
El juego patológico es análogo a la dependencia de sustancias en que se caracteriza
por tolerancia, abstinencia, uso compulsivo y consecuencias adversas.
Aunque se incluye en los trastornos del control de los impulsos, la definición de
juego patológico propuesta más adelante se ajusta también a la definición de
dependencia de sustancias.
Los criterios del DSM IV para el diagnóstico de juego patológico son:
A. Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente,
como indican por lo menos cinco (o más) de los siguientes ítems:
1. Preocupación por el juego (p. ej., preocupación por revivir experiencias
pasadas de juego, compensar ventajas entre competidores
o planificar la próxima aventura o pensar formas de conseguir
dinero con el que jugar).
2. Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir
el grado de excitación deseado.
3. Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o
detener el juego.
4. Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el
juego.
5. El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas
o para aliviar la disforia (p. ej., sentimientos de desesperanza,
culpa, ansiedad, depresión).
6. Después de perder dinero en el juego, se vuelve otro día para
intentar recuperarlo (tratando de "cazar" las propias pérdidas).
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JOSÉ MARÍA SALINAS
7. Se engaña a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas
para ocultar el grado de implicación con el juego.
8. Se cometen actos ilegales, como falsificación, fraude, robo, o abuso
de confianza, para financiar el juego.
9. Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas,
trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al
juego.
10. Se confía en que los demás proporcionen dinero que alivie la desesperada
situación financiera causada por el juego.
B. El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de
un episodio maníaco.
La Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10) incluye también
el juego patológico dentro de los trastornos de los hábitos y de los
impulsos indicando:
El trastorno consiste en episodios frecuentes e iterativos de juego, que
dominan la vida de la persona en detrimento de sus obligaciones y de
sus valores sociales, ocupacionales, económicos y familiares.
Incluye el juego compulsivo como sinónimo y excluye: juego en trastorno
asocial de la personalidad; juego excesivo en pacientes maníacos;
juego y apuesta SAI.
Como puede observarse, el criterio diagnóstico de la Clasificación
Internacional de Enfermedades (ICD-10) difiere significativamente del
establecido por el DSM-IV. Sobre las diferencias y aspectos metodológicos
de la construcción de ambos pueden verse los comentarios de Lesieur
(1993). En la práctica actual podemos afirmar que predomina claramente
como criterio el descrito por el DSM-IV.
La investigación sobre el modelo conceptual explicativo del juego patológico
continúa en marcha, pudiéndose agrupar las distintas líneas en
tres aproximaciones conceptuales generales: un desorden del control de
impulsos; una adicción; un desorden obsesivo-compulsivo (Blaszczynski,
1999). Sin embargo, el refuerzo obtenido por el modelo adictivo
a través de distintos trabajos sobre las bases bioquímicas del juego
patológico (Comings et al., 1996; Ibáñez et al., 2003) y ciertas ventajas
políticas de esta posición, hacen pensar que la visión actual de la patología
del juego como una conducta adictiva en los términos en que se refleja
en el DSM-IV no será modificada a corto plazo y seguirá siendo la
única referencia válida, con aceptación amplia y oficialmente establecida
para elaborar un diagnóstico.
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 41
INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO Y SCREENING DEL JUEGO PATOLÓGICO
INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO Y SCREENING
El diagnóstico del juego patológico tiene dos aspectos fundamentales:
el clínico, con orientación individual y propósito terapéutico, y el epidemiológico,
encaminado a determinar la prevalencia del trastorno e inspirar
las políticas públicas sobre el juego. En ambos casos, los instrumentos
que se describirán pueden ser útiles y necesarios.
Es cierto que desde el punto de vista del diagnóstico individual sería
más satisfactorio contar con unas pocas y bien establecidas características
que lidiar con las puntuaciones alcanzadas en un cuestionario. Sin
embargo, la naturaleza continua de la implicación en el juego hace que
inevitablemente se tengan que establecer puntos de corte en ese continuo
como criterios para el establecimiento de la patología. Esta situación es
compartida con muchas enfermedades de base claramente fisiológica
como la hipertensión, diabetes, dislipemia, etc., cuyo diagnóstico hace
referencia a los valores sobre una escala.
Rosenthal (1989), algún tiempo después de que se publicase el DSM-IIIR,
realizó una investigación entre 12 de los más experimentados clínicos
en el diagnóstico y tratamiento de los jugadores patológicos. Uno de los
resultados de este estudio es que aparte de los criterios del DSM-III y del
DSM-III-R, la mayoría de ellos utilizaban como apoyo al diagnóstico
algunos de los cuestionarios disponibles en aquella fecha y que en
principio estaban considerados como elementos de screening. En concreto,
ocho de ellos utilizaban la escala de las 20 preguntas de Jugadores
Anónimos y seis de ellos utilizaban el South Oaks Gambling Screen. La
ventaja de utilizar instrumentos estandarizados, como parte del
diagnóstico individual, es que permite tener medidas objetivas y criterios
de comparación que sirvan como guía, aparte de sistematizar la recogida
de datos, tanto para la información interna del terapeuta u organización
como para estudios comparativos.
En España se han realizado bastantes estudios de prevalencia, pero
hasta el momento todos ellos han sido de ámbito local o regional. Esto
hace que sus datos, aunque ilustrativos, no sean concluyentes; de forma
que aquellos que quieren minimizar el problema del juego patológico,
siempre pueden ampararse en la afirmación de que tales resultados
corresponden a zonas especialmente sensibles al problema. Creo que ha
llegado el momento de promover un estudio nacional sobre la participación
en los juegos de azar y la prevalencia del juego patológico, realizado
por un organismo de la máxima solvencia, para establecer de forma
42 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
JOSÉ MARÍA SALINAS
precisa la magnitud del problema. Hace algunos años servía de excusa
que ningún país del mundo había realizado tal estudio; sin embargo, en
el momento presente estudios nacionales se han completado en Nueva
Zelanda, Suecia, Suiza, Australia, Estados Unidos y Gran Bretaña
(Abbott, Volberg y Rönnberg, 2004) marcando el camino a seguir.
La realización de una encuesta nacional requiere que se utilicen procedimientos
homogéneos en todo el territorio y el empleo de medidas de
juego patológico validadas con anterioridad. Así, en el estudio de Nueva
Zelanda se utilizó el SOGS revisado y en Suecia el SOGS revisado y el
DSM Screen.
Una dificultad que surge en los estudios de prevalencia es que los criterios
diagnósticos del DSM-IV y de los instrumentos inspirados en él
plantean una dicotomía: cinco puntos o más jugador patológico, menos
de cinco puntos jugador no patológico. Por ejemplo, una persona que
haya tenido fracasos repetidos en los esfuerzos por dejar de jugar, que
cuando pierde vuelve al día siguiente a recuperar sus pérdidas, que
engaña a sus familiares para ocultar el juego y que haya cometido actos
ilegales para financiar el juego, puede que no sea diagnosticado como
jugador patológico, si no cumple alguno de los restantes criterios, pero
tampoco podemos decir que sea alguien que tiene una relación normal
con los juegos de azar.
Para reflejar estas personas que no pueden clasificarse como jugadores
patológicos, pero que obviamente tienen dificultades con el juego en los
estudios de prevalencia, se añaden otras categorías. Por ejemplo, Becoña
(1993) utilizó los términos jugador patológico, jugador problema y jugador
social excesivo. Jugador patológico eran aquellas personas que tenían
cuatro o más síntomas del DSM-III-R; jugador problema, aquellas que
tenían dos o tres síntomas, y jugador social excesivo, las que tenían uno o
ningún síntoma, pero que jugaban una proporción importante de sus
ingresos o dedicaban mucho tiempo. En el Gambling Impact and Behavior
Study (National Opinion Research Center, 1999) se establecieron para los
que perdían más de una cierta cantidad las siguientes categorías: jugador
patológico si cumplía cinco o más criterios del DSM-IV; jugador problema
si cumplía tres o cuatro criterios, y jugador en riesgo si cumplía uno o dos.
Acontinuación se describen los instrumentos para adultos más conocidos,
junto con sus propiedades psicométricas. En primer lugar aparecen
los desarrollados en lengua inglesa y a continuación, aquellos cuyo desarrollo
original se realizó en español.
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 43
INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO Y SCREENING DEL JUEGO PATOLÓGICO
SOUTH OAKS GAMBLING SCREEN (SOGS)
Este cuestionario de lápiz y papel que consta de 20 ítems fue desarrollado
por Lesieur y Blume (1987) para el screening del juego patológico
en poblaciones clínicas. Basado en los criterios diagnósticos del DSM-III,
se adapta también a los criterios modificados del DSM-III-R; de hecho,
ambos criterios se utilizaron en su desarrollo y validación (Culleton,
1989; Lesieur y Blume, 1987). Es el cuestionario más difundido y utilizado
en la evaluación del juego patológico, tanto en los enfoques clínicos
como epidemiológicos. En un metaanálisis de 152 estudios sobre la prevalencia
del juego patológico, Shafer, Hall y Vander Bilt (1997) encontraron
que más de la mitad de ellos utilizaron el SOGS como medida del
juego patológico.
En realidad, el formato del SOGS consta de 16 preguntas, pero la
última de ellas, relativa a las formas de financiación del juego, presenta
once alternativas, designadas a, b,… k. Sin embargo, como los ítems 1, 2,
3, 12, 16j, 16k no se valoran, quedan 20 ítems cuyas respuestas se valoran
0 ó 1. La suma de estas valoraciones proporciona una puntuación
entre 0 y 20. El punto de corte propuesto por los autores es cinco. Una
puntuación de cinco o más indica que el respondente es un probable
jugador patológico.
El estudio original del desarrollo del SOGS, para probar que eran satisfactorias
su fiabilidad y validez, utilizó cuatro muestras diferentes. Una
constituida por 213 miembros de Jugadores Anónimos, otra de 384 estudiantes
universitarios, una tercera de 867 pacientes internos de hospital
psiquiátrico y una cuarta de 152 empleados de hospital. La fiabilidad fue
estimada combinando las muestras de Jugadores Anónimos, estudiantes
y empleados y calculando su consistencia interna (coeficiente alfa = 0,97).
La fiabilidad test-retest al cabo de un mes fue calculada a partir de la clasificación
dicotómica de 74 pacientes internos y 38 pacientes externos en
sujetos con cinco o más puntos y sujetos con menos de cinco puntos (r =
0,71). La validez fue examinada correlacionando el SOGS con evaluaciones
independientes de consejeros, familiares y diagnósticos basados en el
DSM-III-R. El SOGS correlacionó las evaluaciones de los consejeros (r =
0,86) con las de los familiares (r = 0,60) y con el diagnóstico del DSM-IIIR
(r = 0,94). Las clasificaciones basadas en el SOGS mostraron un alto
grado de concordancia con las realizadas con el DSM-III-R: 98,1% entre
los miembros de Jugadores Anónimos; 95,3% para los estudiantes universitarios;
99,3% entre los empleados de hospital.
44 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
JOSÉ MARÍA SALINAS
La alta difusión y larga trayectoria del SOGS ha dado ocasión a que
reciba diversas críticas (Culleton, 1989; Dickerson, 1993; Volberg, 1999).
Las principales objeciones hacen referencia al excesivo número de falsos
positivos que se obtienen cuando se utiliza en estudios de prevalencia
basados en encuestas a la población general en la que la tasa base es
mucho menor que en los ensayos clínicos. A la falta de un marco de referencia
temporal, lo que implica una concepción del juego patológico
como enfermedad crónica, que no permite distinguir entre jugadores
patológicos en remisión de aquellos que permanecen activos.
Lesieur y Blume (1993) revisaron el SOGS introduciendo modificaciones
en el ítem 3, que pasó de hacer referencia a los problemas de juego de
los padres, a las personas del entorno próximo, distinguiendo: padre,
madre, hermanos, abuelos, esposo, hijo, otros familiares, amigos, y en el
ítem 8 cuyo enunciado fue ampliado para aclarar y especificar el concepto.
Al mismo tiempo sugirieron que la pregunta 1, relativa a los tipos
de juego en que el sujeto participa, debe ser adaptada para reflejar los
juegos disponibles en el país o región donde se aplique y que la referencia
inicial del cuestionario a toda la vida del sujeto, se modificase para
cubrir seis meses o un año.
Stinchfield (2002) ha validado el SOGS con una referencia temporal de
un año. En su estudio se aplicó el SOGS y una medida del criterio diagnóstico
del DSM-IV a una muestra de 803 sujetos de la población general
y a otra de 1.589 jugadores en tratamiento. La consistencia interna fue
adecuada, obteniéndose para el coeficiente alfa 0,69, en la muestra de
población general y 0,86 en la de jugadores en tratamiento. La validez
también es satisfactoria, obteniéndose correlaciones entre el SOGS y la
medida del criterio del DSM-IV de r = 0,77 en la población general y r =
0,83 en los sujetos en tratamiento. Usando el criterio diagnóstico del
DSM-IV como referencia, el SOGS presentó una acuracidad satisfactoria
en la clasificación de los jugadores en tratamiento con un porcentaje de
aciertos del 96%, una sensibilidad del 99%, especificidad del 75%, un
porcentaje de falsos positivos del 4% y un porcentaje de falsos negativos
del 10%. La acuracidad de la clasificación en la muestra de la población
general fue considerablemente peor, con una sensibilidad del 67% y una
tasa de falsos positivos del 50%. Mostrando la tendencia a presentar una
alta tasa de falsos positivos que ya hemos indicado como uno de sus
principales problemas.
Una modificación del SOGS que también utiliza un marco de referencia
temporal de un año es el conocido como SOGS-M (Emerson y Laun-
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 45
INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO Y SCREENING DEL JUEGO PATOLÓGICO
dergan, 1996) utilizado en una encuesta de juego patológico entre adultos
realizada en Minesota en 1990. Una comparación posterior con el
SOGS de uno de los propios autores establece la superioridad del SOGS
y recomienda no volver a emplear el SOGS-M.
Ladoucer y sus colaboradores (2000) han estudiado la comprensión de
los ítems del SOGS en niños, adolescentes y adultos, encontrando que
muchos participantes no comprendían algunos de los ítems. Esta confusión
tiende a incrementar las puntuaciones. Cuando se clarifican los términos
de los ítems que resultan confusos, la puntuación tiende a reducirse
y disminuye el número de sujetos clasificados como probables
jugadores patológicos.
Existe una validación española del SOGS (Echeburúa, Báez, Fernández-
Montalvo y Páez,1994) realizada con una muestra clínica de 72
pacientes diagnosticados según el criterio del DSM-III-R y una muestra
de 400 sujetos “normales”. En la versión española, se han modificado los
ítems 1 y 2 ajustando los juegos y cantidades a la situación de nuestro
país y se modifica el contenido del ítem 10, sustituyendo la traducción
literal: ¿Ha sentido alguna vez que le gustaría dejar de jugar, pero no se
siente capaz de ello? Por la forma más directa: ¿Ha intentado alguna vez
dejar de jugar y ha sido capaz de ello? El coeficiente de fiabilidad testretest
tras cuatro semanas fue 0,87 en la muestra de jugadores y también
0,87 en la muestra “normal”; considerando conjuntamente ambas muestras
se obtiene r = 0,98. La validez evaluada mediante el coeficiente de
correlación biserial puntual entre las puntuaciones del SOGS y la existencia,
o no, de juego patológico dio un valor r = 0,92. La eficacia diagnóstica
del cuestionario con el criterio original de cinco o más puntos,
proporcionaba una sensibilidad del 95% y una especificidad del 98%. Si
el punto de corte se sitúa en cuatro puntos, la sensibilidad se eleva al
100%, manteniéndose la especificidad en el 98%.
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JOSÉ MARÍA SALINAS
ESCALA DE LAS VEINTE PREGUNTAS DE JUGADORES ANÓNIMOS
(GA-20)
Jugadores Anónimos distribuye estas 20 preguntas con el propósito de
identificar jugadores compulsivos. La respuesta a todas ellas es
dicotómica: sí o no. Contestar afirmativamente a siete o más preguntas
indica que el respondente es jugador compulsivo. Aunque este
cuestionario es ampliamente utilizado, ya hemos comentado que
Rosenthal (1989) encontró en su encuesta a 12 profesionales selectos que
la mitad de ellos lo utilizaban como ayuda al diagnóstico, hay pocos
estudios sobre sus propiedades psicométricas. El mejor estudio que
conocemos ha sido realizado con muestras de población española.
Ursua y Uribelarrea (1998), para estudiar las propiedades del GA-20,
utilizaron una muestra de 127 jugadores problema que recibían tratamiento
en dos asociaciones madrileñas de autoayuda, la edad media de
la muestra era de 41,67 (s.d. = 12,58) y el porcentaje de hombres del
78,7%, y una muestra normativa de 142 jugadores sociales con distribuciones
semejantes de edad y sexo, edad media 38,46 (s.d. = 12,96) y porcentaje
de varones 60%. Se obtuvo una alta consistencia interna del GA-
20 (coeficiente alfa = 0,94) y con respecto a la validez, se correlacionaron
las puntuaciones del cuestionario con las del SOGS, obteniéndose una
elevada correlación (r = 0,94). El análisis factorial indicaba la unidimensionalidad
del instrumento, ya que de los tres factores con autovalores
mayores que uno, el primer factor explicaba el 50,6% de la varianza,
mientras que el segundo y el tercero sólo explicaban el 5,8% y el 5,6%,
respectivamente. Con respecto a la validez discriminante, la media del
grupo de jugadores era de 12,85 (s.d. = 3,20), mientras que la de jugadores
sociales era 1,07 (s.d. = 1,79). Los índices que reflejan la acuracidad de
la clasificación en jugadores problema y jugadores sociales alcanzaron
valores muy satisfactorios. La sensibilidad fue del 98,42%, la especificidad
del 99,29% y el porcentaje de aciertos del 98,88%.
Otros estudios que aportan alguna información sobre este cuestionario
son: Kuley y Jacobs (1988), que señalan la existencia de una alta
correlación entre las puntuaciones en el GA-20 y la frecuencia de juego y
de experiencias disociativas, obtuvieron una puntuación media de 12,17
para los jugadores problema y de 1,90 para los jugadores sociales.
Derevensky y Gupta (2000) utilizaron el GA-20, junto con el SOGS
revisado para adolescentes (Winters, Stinchfield y Fulkerson 1993) y el
cuestionario DSM-IV-J (Fisher 1992), para clasificar a 980 adolescentes. Las
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 47
INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO Y SCREENING DEL JUEGO PATOLÓGICO
correlaciones fueron significativas con ambos cuestionarios: r = 0,61 con el
SOGS-RA y r = 0,68 con el DSM-IV-J. Utilizando el DSM-IV-J como
referencia, los índices de acuracidad fueron: sensibilidad, 96%; falsos
negativos, 0,6%; falsos positivos, 3,3%.
INVENTORY OF GAMBLING BEHAVIOR (IGB)
El Inventario de Conducta de Juego es un instrumento desarrollado
por la National Foundation for the Study and Treatment of Pathological
Gambling en 1982. Consta de 122 ítems que examinan características de
la vida familiar, juego en la adolescencia, dificultades con la ley y problemas
psicológicos como insomnio, tentativas de suicidio y eneuresis.
La mayoría de los ítems proceden del trabajo de Custer (1982) con jugadores
compulsivos. En el momento de su confección, se consideraba que
el conjunto de los ítems recogía los aspectos más significativos que se
habían observado en la conducta de los jugadores patológicos.
Zimmerman, Meeland y Krug (1985), en un estudio de 83 jugadores
compulsivos y 61 sujetos de contraste, encontraron que la fiabilidad de
bastantes ítems, considerada individualmente, era muy baja. Con objeto
de obtener una estructura factorial replicable consideraron agrupamientos
de tres ítems. Los ítems sólo se agrupaban si sus correlaciones eran significativas
y sus contenidos razonablemente uniformes; con estas condiciones
conservaron 81 ítems que formaban 27 grupos. El análisis factorial
de las correlaciones entre las puntuaciones de estos 27 grupos arrojó ocho
factores. Tras una serie de análisis discriminantes entre jugadores y no
jugadores, en algunos de los cuales se mantenían constantes características
demográficas, se consideró que sólo cinco de los factores eran relevantes
para explicar las diferencias entre jugadores y no jugadores. Estos
cinco factores fueron identificados como: juego neurótico, juego psicopático,
juego impulsivo, delitos de guante blanco y problemas con el
empleo. Hay que señalar que en el momento de desarrollar este inventario
y de realizar el anterior análisis, se consideraban preferibles los ítems
que evaluasen los problemas de juego indirectamente. Así, los autores
anteriores señalan que el ítem: No soy un buen organizador de actividades
podía ser una medida del juego neurótico tan buena como el ítem: ¿Me he
planteado que la autodestrucción sea la consecuencia de mi juego? Esta no es la
tendencia actual, que se dirige más bien al contrario, a formular preguntas
que reflejen exactamente los enunciados de los criterios del DSM-IV.
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JOSÉ MARÍA SALINAS
CUMULATIVE CLINICAL SIGNS METHOD (CCSM)
Culleton (1989) desarrolló este cuestionario como una alternativa al
SOGS, basándose en el Inventory of Gambling Behavior descrito en el
apartado anterior. El cuestionario consiste en 29 ítems del IGB organizados
en cinco tests que recogen los ítems de contenidos similares; estos
tests se denominan: personal, interpersonal, vocacional, financiero y test
de indicios graves. La calificación positiva en cualquier ítem de un test
hace que la puntuación en ese test sea uno. La suma de las puntuaciones
de los cinco tests constituye la puntuación en el cuestionario, que obviamente
debe estar comprendida entre cero y cinco. El diagnóstico de juego
patológico se realiza con un “odds ratio”, que es el cociente entre la probabilidad
de identificar correctamente el juego patológico, cuando el desorden
está presente, y la probabilidad de identificar incorrectamente el
juego patológico, cuando el desorden no existe. Habitualmente, una puntuación
de tres o más indica la existencia de un problema de juego patológico,
pero los “odds ratio” y la precisión de la clasificación pueden
variar según la población que esté siendo entrevistada.
Al comparar su cuestionario CCSM con el SOGS, Culleton (1989) critica
los estudios de prevalencia basados en el SOGS por no corregir la incidencia
de los falsos positivos que produce este cuestionario. Sugiere que la metodología
de los “odds ratio” que emplea el CCSM proporciona un método
de predecir los errores y que es independiente de la tasa de prevalencia.
Volberg y Banks (1990), en una comparación del CCSM y el SOGS,
señalan que ambos cuestionarios fueron desarrollados de la misma
forma y como la sensibilidad y especificidad del SOGS son muy altas, se
necesitan muy pocos ajustes a las tasas de prevalencia estimadas a partir
de él. Además hacen dos objeciones al método de Culleton para predecir
los errores. La primera es que, aunque los “odds ratio” son independientes
de la tasa base, el número de errores predichos depende de la prevalencia.
La segunda es que la suposición de independencia entre los ítems
de los tests, a partir de los cuales se calculan los “odds ratio”, no se cumple
en el cuestionario CCSM. Concluyendo que en ese momento el SOGS
estaba considerado como el mejor método y utilizado como estándar
para la medida de la prevalencia por un gran número de investigadores.
El CCSM ha tenido un uso muy limitado y no se encuentran datos
publicados respecto a su fiabilidad y validez.
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 49
INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO Y SCREENING DEL JUEGO PATOLÓGICO
MASSACHUSETTS GAMBLING SCREEN (MAGS)
Shafer, LaBrie, Scanlon y Cummings (1994) desarrollaron este instrumento
para medir los problemas de los jugadores excesivos y obtener un
estimador de la prevalencia del juego patológico. Se usó por primera vez
en un estudio con adolescentes, aunque fue desarrollado tanto para adolescentes
como para adultos.
El MAGS se refiere a comportamientos de los 12 últimos meses y
contiene dos subescalas. La segunda subescala consta de 14 ítems
adaptados del Short Michigan Alcoholism Screening Test (Selzer, Vonokur
y van Rooijen, 1975), al cual se añadió la subescala 1, que es una medida
de 12 ítems del criterio diagnóstico del DSM-IV. Los respondentes a este
cuestionario son clasificados en personas sin problemas, jugadores en
transición y jugadores patológicos, utilizando una suma ponderada de las
puntuaciones de los ítems. La escala parece tener una adecuada
consistencia interna (coeficiente alfa = 0,84). En términos de validez, se
encuentra una alta correlación con las puntuaciones en el criterio del DSMIV
(r = 0,83).
Puede verse una traducción al español de este cuestionario en Secades
y Villa (1998).
DSM-IV MULTIPLE RESPONSE (DSM-IV-MR)
Fisher (2000) desarrolló un cuestionario de diez ítems para medir el criterio
diagnóstico del DSM-IV en adultos. Hay un ítem para cada criterio
y los ítems reproducen directamente los términos de los criterios del
DSM-IV. La mayoría de los ítems tienen cuatro opciones de respuesta:
nunca, una vez o dos, algunas veces y a menudo. Cada ítem se valora
cero o uno y la puntuación total es su suma, que, por consiguiente, va de
cero a diez. Una puntuación de tres o cuatro que incluya al menos un
punto en los ítems 8, 9 ó 10 señala a un jugador problema y una puntuación
de cinco o más indica un jugador con un problema severo.
El cuestionario fue administrado a 1.105 clientes de casinos en el Reino
Unido. La consistencia interna se consideró satisfactoria (coeficiente alfa
= 0,79). Con respecto a la validez, se han encontrado puntuaciones
medias diferentes entre los que se identifican ellos mismos como jugadores
problema y los que se identifican como jugadores sociales. También
hubo diferencias en media entre el grupo de jugadores regulares y
50 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
JOSÉ MARÍA SALINAS
el de jugadores eventuales. Son jugadores regulares aquellos que van a
los casinos al menos una vez a la semana. Los jugadores eventuales son
los que no van todas las semanas.
DIAGNOSTIC INTERVIEW FOR GAMBLING SCHEDULE (DIGS)
Winters, Specker y Stinchfield (1997) desarrollaron esta entrevista clínica
estructurada como ayuda al diagnóstico del juego patológico y para
determinar las necesidades de evaluación complementaria, así como
para orientar la planificación del tratamiento. El DIGS incluye datos
demográficos, implicación en el juego, historial de tratamientos, inicio de
juego, frecuencia de juego, cantidades de dinero apostadas y pérdidas,
fuentes de financiación, problemas financieros, problemas legales, screen
de salud mental, otros desórdenes de los impulsos, situación médica,
funcionamiento social y familiar, y síntomas de diagnóstico. El DIGS
incluye 20 síntomas de diagnóstico referidos a toda la vida y al año pasado.
Hay dos ítems para cada criterio del DSM-IV y están escritos parafraseando
la expresión de los criterios. La puntuación total está en el
intervalo de cero a diez.
Los 20 ítems que constituyen la escala de síntomas diagnósticos presentan
una buena consistencia interna (coeficiente alfa = 0,92). Con respecto
a la validez se encontraron correlaciones significativas, aunque
moderadas, con algunos indicadores de la gravedad de los problemas
con el juego. La correlación fue de 0,39 con la frecuencia de juego; 0,42
con la mayor cantidad jugada en un día; 0,47 con las deudas de juego;
0,40 con el número de problemas financieros; 0,31 con el número de fuentes
de financiación del juego; 0,50 con los problemas legales.
NATIONAL OPINION RESEARCH CENTER DSM-IV SCREEN
(NODS)
Este cuestionario fue desarrollado para cumplir los requisitos que la
National Gambling Impact Study Commision impuso al encargar la
segunda encuesta nacional sobre el juego en los Estados Unidos al National
Opinion Research Center (1999) de la Universidad de Chicago. Una
de las exigencias era que el criterio para identificar a los jugadores patológicos
tenía que ser el establecido en el DSM-IV. Esto eliminaba el SOGS
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 51
INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO Y SCREENING DEL JUEGO PATOLÓGICO
como instrumento utilizable por estar basado en el criterio del DSM-III.
Tras examinar los diferentes instrumentos existentes basados en el DSMIV,
la decisión inicial de emplear el DIGS fue descartada y se desarrolló
este nuevo cuestionario.
El NODS consta de 17 ítems dicotómicos (sí/no) que hacen referencia
a problemas durante toda la vida y otros 17 ítems que repiten los contenidos
de los anteriores, pero referidos al último año. Los 17 ítems reflejan
casi literalmente los diez criterios del DSM-IV, aunque los criterios 1,
3, 4, 5 y 7 emplean dos ítems y el criterio 9, tres. La puntuación va de cero
a diez, ya que se otorga un punto por cada criterio del DSM-IV que se
cumple. Alos criterios que tienen dos o tres ítems, se les asigna un punto,
aunque haya mayor número de respuestas afirmativas. El cuestionario se
pasaba a aquellas personas que reconocían haber perdido 100 dólares o
más en un día de juego o haber tenido deudas de juego de al menos 100
dólares. Para estos sujetos, la clasificación del NODS es la siguiente: cero
puntos, jugador de bajo riesgo; un punto o dos, jugador en riesgo; tres o
cuatro puntos, jugador problema; cinco o más, jugador patológico.
Los datos sobre validez del NODS proceden de un ensayo piloto realizado
por teléfono a 40 participantes en tratamientos para los problemas
de juego. 38 de ellos tuvieron puntuaciones de cinco o más en la escala
referida a toda la vida. Los otros dos obtuvieron cuatro puntos. En la
escala del último año, 30 sujetos alcanzaron cinco puntos o más. Cinco
entrevistados tuvieron puntuaciones de tres o cuatro y los cinco restantes
tuvieron dos puntos.
La fiabilidad test-retest para un período que varió entre dos y cuatro
semanas fue calculada a partir de 44 casos que incluían algunos de los 40
anteriores. La correlación entre las puntuaciones en ambas ocasiones fue
de 0,99 para la escala relativa a toda la vida y de 0,98 para la del último
año.
Aunque construido para ajustarse al criterio diagnóstico del DSM-IV, el
NODS difiere de éste en dos aspectos relevantes. El filtro de las pérdidas o
deudas de 100 dólares facilita la realización de la encuesta, ya que para las
personas que no juegan, muchas de las preguntas de estos cuestionarios
carecen de sentido. Sin embargo, esto introduce un criterio suplementario
que no existe en el DSM-IV. La inclusión de períodos de tiempo o parámetros
de frecuencia añadidos al criterio, como por ejemplo “dos semanas” en
los ítems 1 y 2 o “tres veces” en los ítems 7 y 12, que no aparecen en el DSMIV,
no está explicada ni justificada, ya que en otros ítems se habla de períodos
o de ocasiones sin cuantificar su duración o frecuencia.
52 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
JOSÉ MARÍA SALINAS
LIE/BET QUESTIONNAIRE.
Johnson, Hamer, Nora, Tan, Eisenstein y Engelhart (1997) confeccionaron
este test de screening, que consta tan sólo de dos ítems, determinando
a partir de un cuestionario de 12 ítems, basados en el criterio diagnóstico
del DSM-IV, los dos que mejor discriminaban entre jugadores
problema y controles. Como indica su nombre hay un ítem referido a las
mentiras: ¿Alguna vez has tenido que mentir a gente importante para ti acerca
de cuánto juegas?, y otro a las apuestas: ¿Alguna vez has sentido la necesidad
de apostar más y más dinero?
A partir de una muestra de 191 varones miembros de Jugadores Anónimos
y de otra de 171 empleados gubernamentales varones, se encontró
que el cuestionario tenía una sensibilidad del 99% y una especificidad del
91%. En un nuevo estudio sobre acuracidad de la clasificación (Johnson,
Hamer y Nora, 1998) con una muestra de 146 jugadores problema (116
hombres y 30 mujeres) y otra de 277 controles (179 hombres y 98 mujeres),
la sensibilidad fue del 100% y la especificidad del 85%. Estos resultados
parecen excesivamente buenos para un cuestionario tan breve. En
el primer estudio, se puede explicar porqué se ha utilizado la misma
muestra para seleccionar los ítems con mayor poder discriminante y calcular
los índices de bondad de la clasificación. De hecho, en el segundo
estudio, en que los índices se calculaban sobre sujetos distintos de los que
sirvieron para seleccionar los ítems, la especificidad desciende y es de
esperar que en una muestra de la población general en que la tasa de prevalencia
se sitúe entre el 1 y el 2% la especificidad sea bastante menor.
CUESTIONARIO BREVE DE JUEGO PATOLÓGICO (CBJP)
Fernández-Montalvo, Echeburúa y Báez (1995) desarrollaron este cuestionario
de screening, que consta de cuatro ítems, basándose en la versión
española del SOGS (Echeburúa, Báez, Fernández-Montalvo y Páez,
1994). Los ítems son dicotómicos (sí/no) y hacen referencia a los problemas
de juego autopercibidos, sentimiento de culpabilidad, incapacidad
para abandonar el juego y utilización del dinero doméstico para el juego.
La puntuación total es el número de respuestas afirmativas, que, por consiguiente,
estará entre cero y cuatro. Los sujetos con una puntuación de
dos o más, se califican como probables jugadores patológicos.
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 53
INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO Y SCREENING DEL JUEGO PATOLÓGICO
Las propiedades psicométricas de este cuestionario se obtuvieron a
partir de una muestra de 74 jugadores patológicos y otra de 400 sujetos
normativos. La fiabilidad test-retest en un intervalo de cuatro semanas
fue de 0,99. La consistencia interna, estimada mediante el coeficiente alfa,
fue de 0,94. Con relación a la validez, se encontró una correlación de 0,95
con el SOGS y también de 0,95 con los criterios diagnósticos del DSM-IIIR.
Todos los ítems, y en mayor medida la puntuación global, discriminan
entre jugadores y no jugadores. La acuracidad de la clasificación diagnóstica
es elevada, la sensibilidad es del 100% y la especificidad del
97,5%, con lo que se consigue una eficacia diagnóstica del 97,88%.
CUESTIONARIO DE JUEGO PATOLÓGICO FAJER
Este cuestionario, desarrollado para satisfacer la demanda de la Federación
Andaluza de Jugadores en Rehabilitación (Salinas, 1999; Salinas y
Roa, 2001), se basa en el criterio diagnóstico del DSM-IV, pero en lugar
de trasponer los diez ítems en sus mismos términos pretende recoger
pensamientos, sensaciones y conductas que experimentan los jugadores
de nuestro entorno y que reflejan las formas en que ellos materializan los
ítems del criterio del DSM-IV. El punto de partida fue un conjunto de
entrevistas en profundidad a miembros y técnicos de FAJER para analizar
la validez de contenido de los ítems del DSM-IV entre los jugadores
andaluces y las formas en que se manifiestan. A continuación se redactaron
73 ítems que debían hacer referencia a un solo criterio y mostrar un
gradiente de gravedad en el mismo. Para la redacción se recurrió a ítems
de cuestionarios preexistentes que cumpliesen las condiciones anteriores
y a expresiones utilizadas por los jugadores para describir su comportamiento
cuando eran jugadores activos. El análisis de los ítems redujo su
número en el cuestionario definitivo a 50. Cada ítem presenta tres alternativas
de respuesta: nunca; a veces; muchas veces que se puntúan cero,
uno y dos. La puntuación total es la suma de las puntuaciones de los
ítems y puede tomar valores entre cero y cien.
Los datos de fiabilidad y validez se obtuvieron a partir de una muestra
de 62 jugadores patológicos al inicio del programa de rehabilitación y de
una muestra aleatoria de la población de la ciudad de Granada de 140
personas. La consistencia interna de la escala se estimó por el coeficiente
alfa, cuyo valor fue 0,905 en la muestra de jugadores, 0,915 en la muestra
de la población general y de 0,972 considerando ambas muestras
54 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
JOSÉ MARÍA SALINAS
conjuntamente. Con referencia a la validez, las puntuaciones del
cuestionario discriminan claramente entre jugadores y no jugadores,
estando prácticamente separadas las distribuciones de ambos grupos. Esto
hace que las puntuaciones medias de ambos grupos difieran
substancialmente: 3,37 (s.d. = 6,79) para la población general y 40,69 (s.d.
= 13,85) para los jugadores. El punto de corte óptimo se sitúa en 21, con el
cual se obtiene una sensibilidad del 96,8% y una especificidad del 99,2%.
El análisis factorial indica que los diez primeros factores, en los cuales se
puede identificar la mayoría de los ítems del criterio del DSM-IV, explican
el 65% de la varianza.
CUESTIONARIO ELECTRÓNICO DE JUEGO PATOLÓGICO
Las dificultades que tiene la difusión y acceso a los cuestionarios tradicionales
en papel llevó a la construcción de una versión “on line” a la que
pudiese acceder cualquier persona a través de Internet (Salinas y Roa,
2002). Las características del medio aconsejaron realizar un cuestionario
de screening con un número menor de ítems que el Cuestionario de
Juego Patológico FAJER, en el cual está basado. Para cada uno de los diez
criterios del DSM-IV, se seleccionaron los dos ítems con correlación ítem,
total corregido, más elevada y cuyo contenido fuese suficientemente
diferente. Quedan así 20 ítems con la misma estructura de respuesta y
sistema de puntuación que en el anterior cuestionario, por lo que la puntuación
total varía entre cero y cuarenta. Este cuestionario puede verse y
cumplimentarse en la dirección siguiente:
http://www.ugr.es/local/jsalinas/cudijupa.htm
Los datos de fiabilidad y validez se obtuvieron de las mismas muestras
que el cuestionario anterior, 62 jugadores y 140 personas de población
general. La consistencia interna, valorada mediante el coeficiente alfa de
Cronbach, alcanza el valor 0,93 para la muestra conjunta de ambos grupos.
En la muestra de jugadores su valor es 0,83 y en la población general, 0,76.
La validez concurrente con el cuestionario original es elevada (r = 0,986).
La puntuación discrimina claramente ambos grupos; la puntuación media
de la muestra de población general era 1,19 (s.d. = 2,76), mientras que en
la muestra de jugadores patológicos era 15,95 (s.d. = 6,65). El punto de
corte óptimo es cinco; con él se consigue una sensibilidad del 98,4% y una
especificidad del 93,5%.
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 55
INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO Y SCREENING DEL JUEGO PATOLÓGICO
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INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO Y SCREENING DEL JUEGO PATOLÓGICO

RECUPERACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE JUEGO
PATOLÓGICO CON Y SIN TRATAMIENTO
José Luis Carballo Crespo*, Roberto Secades Villa*,
José Ramón Fernández Hermida*, Olaya García Rodríguez*
y Linda C. Sobell**
*Grupo de Conductas Adictivas. Departamento de Psicología.
Universidad de Oviedo **Nova Southeastern University. Florida
RESUMEN
Los estudios señalan que sólo un porcentaje muy pequeño de los jugadores
patológicos acude alguna vez a tratamiento profesional y que la
forma más habitual de abandono del juego patológico es la recuperación
natural. En general, los jugadores que acuden a los programas de tratamiento
presentan una mayor severidad del problema que los que no acuden
a estos programas. No parecen existir excesivas diferencias en los
factores relacionados con el cambio entre aquellos que acuden a tratamiento
y los que se recuperan por sí mismos. Las estrategias conductuales
y cognitivo-motivacionales, además de los procesos de cambio cognitivos,
son los factores que mejor explican el cambio y el mantenimiento
de la abstinencia en el juego patológico. De todos modos se necesitan
más investigaciones sobre los factores implicados en la recuperación del
juego patológico, de cara a mejorar los recursos terapéuticos disponibles
para tratar este tipo de problemas.
Palabras clave: juego patológico, recuperación natural, recuperación
asistida, procesos de cambio.
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 61
RECUPERACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE JUEGO PATOLÓGICO CON Y SIN TRATAMIENTO
ABSTRACT
Research shows that only a very small percentage of pathological gamblers
seek professional treatment at any time, and that the commonest
form of escape from pathological gambling is natural recovery. In general,
gamblers who follow treatment programmes present greater severity
of the problem than those who do not follow such programmes. There do
not appear to be excessive differences in the factors related to change
between those who seek treatment and those who recover by themselves.
Behavioural and cognitive-motivational strategies, as well as cognitive
processes of change, are the factors that best explain change and maintained
abstinence in pathological gambling. In any case, further research
is necessary on the factors involved in recovery from pathological gambling,
with a view to improving the therapeutic resources available for
treating this type of problem.
Key words: gambling, natural recovery, treatment-assisted recovery,
processes of changing
EL FENÓMENO DE LA RECUPERACIÓN NATURAL EN CONDUCTAS
ADICTIVAS
La recuperación natural hace referencia a la mejoría que se da en determinados
trastornos psicopatológicos a pesar de la ausencia de cualquier
tipo de tratamiento formal. En conductas adictivas, el concepto de recuperación
natural se refiere al abandono del uso de sustancias en ausencia
de tratamiento formal o grupos de auto-ayuda.
El tratamiento formal se define como cualquier intervención cuya meta
principal es eliminar o reducir el uso de sustancias por parte del sujeto
(Klingemann et al., 2001). Estas intervenciones van desde tratamientos
breves hasta tratamientos más tradicionales con mayor número de sesiones
y desde programas ambulatorios o externos hasta programas residenciales.
Las personas que han acudido a intervenciones de estas características
y que se han recuperado de su adicción no se consideran dentro
del grupo de recuperados naturalmente.
De todas formas, en muchas ocasiones no resulta fácil distinguir lo que
es tratamiento formal de lo que no lo es; por ejemplo, cuando se trata de
intervenciones de una sola sesión o en el caso de los grupos de autoayuda.
Se ha visto que las intervenciones breves de incluso una sola
62 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
J. L.CARBALLO, R.SECADES,J. R.FERNÁNDEZ HERMIDA,O.GARCÍA RODRÍGUEZ Y L. C.SOBELL
sesión pueden ser eficaces en la recuperación del sujeto. Sin embargo, no
es sencillo diferenciar cuánto de la recuperación se debe a la intervención
y cuánto a otro tipo de factores. En el caso de los grupos de auto-ayuda,
en muchos estudios se han aceptado como casos de recuperación natural
a sujetos que asistieron sólo a una o dos sesiones de estos grupos (Sobell,
Sobell y Toneatto, 1992; Sobell, Sobell, Toneatto y Leo, 1993; Tucker,
Vuchinich y Gladsjo, 1994).
Eysenck ya llamó la atención sobre el fenómeno de la remisión espontánea
en su clásico trabajo acerca de la terapia psicoanalítica en la neurosis
(Eysenck, 1973). Los estudios posteriores de Rachman y Wilson (1980)
matizaron el concepto de remisión espontánea, indicando una ocurrencia
no estándar de tal fenómeno y señalaron algunas posibles explicaciones
que tendrían que ver con los cambios que ocurren en el medio ambiente
del sujeto.
Años antes, Eysenck y Beech (1971) eran de la opinión de que las tasas
de remisión espontánea para trastornos como el alcoholismo o la adicción
a otras drogas eran poco significativas en comparación con otros
trastornos como las fobias, las obsesiones y los estados de ansiedad. Las
investigaciones realizadas desde entonces no parecen darles del todo la
razón, ya que también se han observado mejoras espontáneas en los
sujetos al margen de intervenciones terapéuticas en la adicción al alcohol,
el tabaco o la heroína (por ejemplo, Tuchfeld, 1981; Schachter, 1982;
Cohen et al., 1989). Uno de los casos mejor documentados y más aludidos
en la literatura sobre drogodependencias es el de los soldados norteamericanos
que participaron en la guerra del Vietnam. Muchos de ellos
llegaron a ser consumidores habituales de heroína durante la guerra y
abandonaron este hábito, sin ningún tratamiento formal, una vez que
regresaron a sus hogares (Robins, 1993). Este cambio o modificación de
la conducta adictiva se entiende como el paso de un estado de consumo
continuado de una sustancia psicoactiva a un estado igualmente estable
de abstinencia.
En los últimos años, la línea de investigación sobre la recuperación
natural en conductas adictivas ha recibido un fuerte impulso. Así, los
resultados de uno de los estudios más conocidos mostraron que el 77%
de las recuperaciones de problemas de consumo de alcohol ocurría sin
ayuda de un tratamiento formal (Sobell, Cunningham y Sobell, 1996).
Hasin y Grant (1999) encontraron que el 83% de personas con problemas
de abuso de alcohol se recuperaban sin ir a tratamiento. En el caso de las
drogas ilegales, tales como la marihuana, LSD, cocaína/crack y heroína,
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 63
RECUPERACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE JUEGO PATOLÓGICO CON Y SIN TRATAMIENTO
Cunningham (1999) encontró tasas de recuperación natural de entre el
65% y el 86%.
El estudio de las características, procesos o circunstancias que hacen
posible que las personas superen un problema como es el consumo de
alcohol y otras sustancias psicoactivas sin necesidad de tratamiento formal,
es muy importante de cara a plantear hipótesis sobre los cambios
que permitirían aumentar la eficacia de los tratamientos formales o para
la búsqueda de ciertas condiciones personales y ambientales que ayuden
a que las personas adictas a las drogas o al juego se recuperen sin ayuda
formal. Los resultados de estas investigaciones también pueden ser útiles
para seleccionar la mejor opción de tratamiento para los sujetos con
este tipo de problemas.
Los programas autoaplicados también podrían verse fortalecidos con
la inclusión de procedimientos que favoreciesen la aparición y el desarrollo
de este tipo de procesos “naturales”. Los esfuerzos para promover
el auto-cambio pueden ser un complemento efectivo y de bajo coste a los
servicios de tratamiento formal (Klingemann et al., 2001).
Dos estudios muestran la eficacia de envío a domicilio de materiales de
auto-cambio y apoyo telefónico en la reducción del juego y el consumo
del alcohol. En uno de estos trabajos, se observó cómo personas con problemas
con el alcohol a las que se les enviaba materiales de promoción
del auto-cambio reducían el consumo de esta sustancia (Sobell, Sobell,
Leo, Agrawal, Johnson-Young y Cunningham, 2002).
Hodgins y El-Guebaly (2000) realizaron un estudio similar a lo largo de
12 meses con jugadores patológicos, en el que el 80% redujo significativamente
sus problemas con el juego y un 25% refería abstinencia total.
En este estudio a un grupo de personas con problemas de juego, se les
aplicó una entrevista motivacional telefónica y se les envió por correo
materiales de auto-cambio, mientras que a otro grupo sólo se les envió
los materiales de auto-cambio. El grupo que recibió las dos intervenciones
mostró mejores resultados en las primeras evaluaciones de seguimiento,
a los tres y seis meses. Estas intervenciones se mostraron eficaces
con aquellos que no tenían problemas severos con el juego (Hodgins,
Currie y El-Guebaly, 2001).
Un inconveniente de la mayoría de estos estudios es que los datos que
se conocen acerca de los procesos de recuperación en este tipo de problemas
han sido recogidos fundamentalmente de personas que acudían
a algún programa de tratamiento y, al mismo tiempo, también sabemos
que los adictos que acuden a este tipo de programas representan sólo un
64 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
J. L.CARBALLO, R.SECADES,J. R.FERNÁNDEZ HERMIDA,O.GARCÍA RODRÍGUEZ Y L. C.SOBELL
pequeño porcentaje de los sujetos que padecen trastornos adictivos. A
este respecto, Robins (1993, p. 1051) señala que “la adicción es muy diferente
si se estudia en la población general que si se estudian sólo los casos
tratados”.
En este sentido, resulta de gran interés conocer si los adictos a sustancias
psicoactivas y otras adicciones, como es el caso del juego patológico,
que acuden a los programas de tratamiento, son significativamente diferentes
a los adictos que no acuden a estos programas y que, sin embargo,
se recuperan naturalmente. También interesa analizar si existen determinadas
características que diferencien a los sujetos que se recuperan con o
sin ayuda profesional frente a los que no se recuperan. El conocimiento
de los factores que diferencian a los adictos que se recuperan de manera
natural de aquellos que no se recuperan sería una información fundamental
de cara a diseñar estrategias de captación y terapéuticas que formasen
parte de los programas asistenciales dirigidos a esta población.
LA RECUPERACIÓN NATURAL EN JUEGO PATOLÓGICO
La mayoría de los estudios de recuperación natural en conductas adictivas
se han llevado a cabo con personas adictas a sustancias. Hasta este
momento es escasa la literatura sobre la recuperación natural en casos
como el juego patológico o en otro tipo de adicciones comportamentales.
De todos modos, los escasos datos disponibles parecen señalar que la
recuperación natural es un fenómeno muy habitual en este tipo de problemas.
En el estudio longitudinal de Slutske, Jackson y Sher (2003) se hicieron
cuatro evaluaciones a lo largo de 11 años a adolescentes que pasaron a ser
adultos y que tenían problemas con el juego. Los resultados mostraron
que únicamente entre un 2% y un 5% de los sujetos mantenían a lo largo
de las evaluaciones sus problemas con el juego. A pesar de la estabilidad
de los problemas, el juego aparecía como un trastorno más episódico y
transitorio que crónico y estable. Estos resultados son consistentes con la
idea de que la recuperación natural en el juego patológico es la regla y no
la excepción.
DeFuentes-Merillas, Koeter, Schippers y Van den Brink (2004) llevaron
a cabo una investigación longitudinal para evaluar la estabilidad temporal
a lo largo de dos años de jugadores patológicos de “scratchcard” (tarjetas
de rascar con las que se consiguen premios instantáneos), un tipo de
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 65
RECUPERACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE JUEGO PATOLÓGICO CON Y SIN TRATAMIENTO
juego muy extendido en determinados países, especialmente en el
mundo anglosajón. Evaluaron a dos tipos de jugadores: a aquellos que
cumplían los criterios de juego patológico del DSM-IV y a potenciales
jugadores patológicos de “scratchcard” que tenían puntuaciones mayores
o iguales a tres en el SOGS-S. En el seguimiento a los dos años, entre
un 11,1% y un 42,9% de los sujetos del grupo de jugadores patológicos
seguían cumpliendo los criterios del DSM-IV para el diagnóstico de este
trastorno, mientras que entre un 50% y un 67,9% aún obtenían puntuaciones
mayores o iguales a tres en el SOGS-S. En el grupo de potenciales
jugadores patológicos de “scratchcard”, sólo un 18,6% de los casos mantenía
puntuaciones de tres o más en el SOGS-S en este mismo período
temporal. Los problemas más estables evaluados a través del SOGS-S
eran: gastar más dinero de lo esperado (ítem 4), sentimiento de culpa por
la forma de jugar o por lo que ocurre cuando juegan (ítem 6) y coger
dinero prestado de casa para jugar a “scratchcard”. Los criterios del
DSM-IV que se mantenían más estables eran el escapismo de los problemas
de la vida a través del juego o para aliviar la disforia, seguido de los
síntomas de abstinencia, los problemas financieros y la preocupación
(por ejemplo, preocupación por revivir experiencias pasadas con el juego
o pensar en formas de conseguir el dinero para jugar). Como conclusión,
estos resultados indican que un tanto por ciento considerable reduce su
conducta de juego de forma significativa y, en muchos de estos casos, la
recuperación ocurría sin la asistencia a ningún tratamiento profesional.
En el estudio de Shaffer y Hall (2002) se realizó una evaluación de
empleados de casino que tenían o habían tenido problemas con el juego
y con el alcohol. Los autores distinguieron tres niveles de severidad en
función de la gravedad de este tipo de problemas. Los resultados mostraron
que el 22,6% de los sujetos había reducido significativamente su
conducta de juego y el consumo de alcohol. En la mayoría de los casos,
los cambios se producían sin solicitar ayuda profesional, es decir, a través
de un proceso de recuperación natural. Al contrario de lo que se
podría esperar, los resultados de este trabajo mostraron la existencia de
un proceso a través del cual los sujetos podían pasar de unos niveles de
severidad a otros, o sea, desde niveles más graves a patrones de juego de
menor severidad o viceversa.
Koski-Jänes y Turner (1999) llevaron a cabo un análisis de la recuperación
natural en distintas adicciones tanto en dependientes de sustancias
psicoactivas como en adicciones comportamentales. Los jugadores patológicos
fueron agrupados con adictos al sexo y benzodiacepinas. En total,
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J. L.CARBALLO, R.SECADES,J. R.FERNÁNDEZ HERMIDA,O.GARCÍA RODRÍGUEZ Y L. C.SOBELL
este grupo contaba con ocho sujetos, de los cuales el 25% se recuperaron
sin acudir a tratamiento.
En la tabla 1 aparecen reflejados los resultados de los estudios sobre
recuperación natural más importantes. De todos modos, debido a determinadas
limitaciones y a las diferencias metodológicas entre algunos de
estos estudios, se debe tener cautela a la hora de estimar las tasas de recuperación
natural en juego patológico. Por ejemplo, mientras que algunos
de los datos han sido extraídos de encuestas a población general, otros se
obtuvieron de muestras clínicas de jugadores patológicos. En los estudios
de Slutske et al. (2003) y de DeFuentes-Merillas et al. (2004) se habla
de los valores de estabilidad de la adicción al juego, por lo que la tasa de
recuperación natural es una estimación sobre el total de los recuperados,
ya que no existen datos precisos al respecto. En el estudio de Shaffer et
al. (2002), el porcentaje de recuperados naturalmente también es una estimación
sobre el total de recuperados, ya que en el estudio sólo se menciona
que la gran mayoría de los recuperados lo habían conseguido por
sí mismos.
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 67
RECUPERACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE JUEGO PATOLÓGICO CON Y SIN TRATAMIENTO
TABLA 1
Tasas de recuperación natural en conductas adictivas
Estudio Adicción Tasa de recuperación natural
Hasin and Grant (1995) Alcohol 83%
Sobell et al. (1996) Alcohol 77%
Cunningham (1999) Drogas ilegales 84% (marihuana)
85,9% (LSD)
84% (cocaína/crack)
79,6% (speed)
65,5% (heroína)
Koski-Jannes et al. (1999) Juego patológico 25%
Hodgins et al. (2000) Juego patológico 53%
Shafer et al. (2002) 22,6%
Slutske et al. (2003) Juego patológico 95% (*)
DeFuentes-Merillas (2004) Juego patológico 57,1%-88,9% (*)
(*) Tasa de recuperación natural estimada a partir de las cifras de estabilidad de la adicción.
DIFERENCIAS ENTRE RECUPERACIÓN NATURAL Y RECUPERACIÓN ASISTIDA EN
JUEGO PATOLÓGICO
En los distintos estudios realizados sobre recuperación natural en
juego patológico se ha visto que el camino más habitual que siguen las
personas con este trastorno para superar sus problemas es la recuperación
por sí mismos.
Los estudios no señalan porcentajes consistentes de personas con problemas
de juego patológico que se hayan recuperado sin asistir a tratamiento.
Son pocos los trabajos que se han llevado a cabo para buscar cuál
es el número real de este tipo de casos, los porcentajes de personas recuperadas
sin tratamiento varían y dependen del estudio y de la muestra
con la que se llevaron a cabo.
Se ha observado en varias encuestas a la población general que muchas
de las personas que referían haber tenido problemas con el juego patológico
alguna vez en su vida, decían no haber sufrido problemas con el
juego en el último año. Esto indica que muchos de estos sujetos se pueden
haber recuperado naturalmente. Hodgings, Wynne y Makarchuk
(1999) revisaron 22 encuestas de población general realizadas en Norteamérica
a un total de 1.517 personas con este tipo de problemas. Estos
autores encontraron que entre el 32% y el 46% de los encuestados estaban
recuperados. Como los recursos de tratamiento son tan escasos, se
podría esperar que la mayoría de estos casos se habían recuperado sin
asistir a tratamiento (Klingemann et al., 2001).
Los resultados de un estudio de Hodgins y El-Guebaly (2000) mostraron
que el 53% de los jugadores patológicos recuperados no había acudido
a ningún tratamiento para dejar el juego. En el momento de la
entrevista, el promedio de tiempo de abstinencia se situaba en los
catorce meses.
El National Gambling Impact Study Commission señala que menos del
8% de los jugadores patológicos acuden alguna vez a un tratamiento profesional
(NRC, 1999). Hodgins y El-Guebaly (2000) sugieren que este
fenómeno se da, en parte, porque los tratamientos de juego patológico
antes eran prácticamente inexistentes y en la actualidad son aún muy
escasos.
Otra posible explicación de las bajísimas tasas de jugadores que acuden
a tratamiento puede ser el hecho de que la mayoría de los individuos con
este tipo de problemas se ven capaces de salir del juego por sí mismos,
sin ninguna necesidad de ayuda externa (Petry, 2002). Por ejemplo, en el
estudio de Hodgings y El-Guebaly (2000) se mostró que el 80% de los
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J. L.CARBALLO, R.SECADES,J. R.FERNÁNDEZ HERMIDA,O.GARCÍA RODRÍGUEZ Y L. C.SOBELL
jugadores patológicos que se recuperan sin ayuda formal refería como
motivo fundamental para no acudir a tratamiento el deseo de superar su
problema con el juego por sí mismos. Sin embargo, el espectro de casos
más graves solicitaba tratamiento porque percibían que necesitaban
ayuda para poder superar su problema.
En otro estudio llevado a cabo con adolescentes se observó que aquellos
que tenían problemas con el juego no solicitaban tratamiento porque
no consideraban que fuese un problema importante en su vida. La razón
por la que los jóvenes no percibían que el juego fuese un problema estaba
relacionada con la ausencia de consecuencias negativas graves causadas
por esta actividad. Por ejemplo, los jóvenes no se ven tan afectados
por problemas financieros como los jugadores adultos (Ladouceur,
Blaszcynsky y Pelletier, 2004).
De todas formas es difícil comparar las tasas de recuperación que se
producen a través de un proceso de remisión natural con las obtenidas
por los tratamientos formales. En parte se debe al hecho de que a pesar
de que la historia de los tratamientos del juego patológico se extiende a
lo largo de varias décadas, existe una sorprendente falta de conocimiento
fiable acerca de la eficacia de los mismos. Muchos de los estudios acerca
de la eficacia de los tratamientos han adolecido de importantes limitaciones
metodológicas, como la utilización de muestras demasiado
pequeñas o el empleo de programas poco estructurados (Toneatto y
Ladouceur, 2003).
Los tratamientos para la adicción al juego que se han experimentado
han sido de varios tipos: grupos de autoayuda (jugadores anónimos),
técnicas conductuales, técnicas cognitivas, programas autoaplicados o
terapias farmacológicas. Los estudios que evalúan la eficacia de estos tratamientos
ofrecen datos desde el 8% hasta el 50% ó 60% de abstinencia al
año de seguimiento, dependiendo del estudio y de la modalidad de tratamiento.
La evidencia científica sugiere que las terapias cognitivas y las
conductuales son los procedimientos más eficaces, aunque es difícil
determinar qué modalidad específica de terapia cognitivo-conductual es
la más efectiva (Toneatto y Ladouceur, 2003).
Un aspecto que apenas se ha tratado en la literatura es si la recuperación
natural es estable y si existen diferencias en las tasas de recaídas
entre la recuperación natural y la recuperación asistida. Nathan (2003)
afirma que aquellos jugadores patológicos que se recuperan sin tratamiento
tienen más probabilidad de recaer que aquellos que pasaron con
éxito por un tratamiento. Nathan extrapola esta afirmación analizando
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 69
RECUPERACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE JUEGO PATOLÓGICO CON Y SIN TRATAMIENTO
los resultados de los estudios que se hicieron sobre recuperación natural
en alcohol. En uno de estos trabajos (Timko, Moos, Finney y Lesar, 2000)
se observó que era más probable que los sujetos que habían asistido a
algún tipo de tratamiento formal, a Alcohólicos Anónimos, o a ambos,
fueran abstinentes, en comparación con aquellos que no habían solicitado
ayuda de ningún tipo para superar sus problemas con el alcohol.
Sin embargo, en otros estudios longitudinales se ha visto que la recuperación
natural es estable con el paso del tiempo. Por ejemplo, Slutske
et al. (2003) encontraron cómo a lo largo de 11 años se recuperaban
muchos adolescentes con problemas de juego y tan sólo entre el 2% y el
5% de los casos mantenía sus problemas con esta adicción.
De todas formas se necesitan más investigaciones para determinar con
más exactitud el número de personas que se recuperan por sí mismas con
el fin de poder realizar comparaciones con los sujetos que se recuperan o
que recaen después de haber asistido a un tratamiento formal.
PERFIL DE LOS JUGADORES QUE ACUDEN Y QUE NO ACUDEN A TRATAMIENTO
Existe un alta comorbilidad entre el juego patológico y el consumo de
sustancias, sobre todo alcohol. Más de un 50% de la muestra de jugadores
patológicos del estudio de Hodgins y El-Guebaly (2000) presentaba
esta comorbilidad. La presencia del juego acompañado de consumo de
otras sustancias era predictor, en muchos casos, de acudir a tratamiento.
En este mismo trabajo se encontró que los jugadores que habían superado
la adicción mediante un tratamiento formal tenían una mayor severidad
del problema, medida a través del SOGS, que los sujetos que habían
abandonado el juego por sí mismos.
Hodgins y El-Guebaly (2000) señalan que factores tales como las características
demográficas y los trastornos comórbidos no pronostican por sí
mismos, de forma aislada, la asistencia o no a tratamiento. Según estos
autores, la variable que mejor parece predecir la asistencia o no a tratamiento
es la severidad del problema con el juego (y no otros trastornos
asociados). A mayor severidad más probabilidad de asistir a tratamiento.
Sin embargo, Marotta (1999) encontró que la mayoría de los jugadores
tratados tenía con más frecuencia historia de tratamiento de trastornos
mentales y abuso de sustancias en comparación con los sujetos que
no acudían a estos programas.
Los jugadores que buscan y reciben tratamiento padecen más trastornos
afectivos que aquellos que no acuden a los tratamientos. Blaszczynski
y Silove (1995) encontraron que el 75% de los jugadores que
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J. L.CARBALLO, R.SECADES,J. R.FERNÁNDEZ HERMIDA,O.GARCÍA RODRÍGUEZ Y L. C.SOBELL
acudía a tratamiento padecía depresión. Los resultados del estudio de
Lyons (1985) mostraron que los miembros de Jugadores Anónimos, comparados
con un grupo de “jugadores sociales”, obtenían puntuaciones
significativamente superiores en el cuestionario de depresión de Beck.
De hecho, los estudios que relacionan juego patológico y trastornos afectivos
sugieren que éstos juegan un papel muy importante en los resultados
de los tratamientos.
Por último, Marotta (1999) observó que la razón más común entre los
que solicitan tratamiento era el estrés psicológico causado por los problemas
con el juego.
FACTORES ASOCIADOS AL CAMBIO EN JUEGO PATOLÓGICO
El interés de la mayor parte de los estudios de recuperación natural en
juego patológico se centra en la búsqueda de los procesos de cambio y de
mantenimiento a largo plazo de los logros obtenidos. Así, se llevan a cabo
análisis de las razones por las que las personas cambian sus hábitos de
juego, los acontecimientos vitales que pudieron influir en el abandono de
la adicción y los factores que influyeron en el mantenimiento del cambio.
El estudio de estas estrategias y factores de mantenimiento es también
muy importante para ayudar a la mejora de los tratamientos del juego
patológico. Estas estrategias pueden aportar pistas de algunos de los
aspectos que se han de incluir en este tipo de programas.
En general, los resultados de los estudios no han encontrado grandes
diferencias entre los que asisten a tratamiento y los que se recuperan por
sí mismos, en lo que se refiere a procesos de cambio y mantenimiento de
la abstinencia.
Entre distintas adicciones sí se han encontrado más diferencias, sobre
todo en lo que se refiere a las razones para el cambio y a la influencia de
los eventos vitales en el abandono de la conducta adictiva. Así, parecen
existir diferencias significativas entre los recuperados del hábito del juego
y las personas adictas a sustancias que se han rehabilitado naturalmente,
como, por ejemplo, el alcohol. En el caso del alcohol, uno de los aspectos
que más se han observado en las distintas investigaciones es la evaluación
cognitiva de pros y contras (Sobell, Klingemann, Toneatto, Sobell, Agrawal
y Leo, 2001; Sobell, Sobell, Toneatto y Leo, 1993; Toneatto, Sobell, Sobell y
Rubel, 1999), y, sin embargo, esta evaluación no es habitualmente citada
por los jugadores patológicos (Klingemann et al., 2001).
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 71
RECUPERACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE JUEGO PATOLÓGICO CON Y SIN TRATAMIENTO
Koski-Jännes et al. (1999) compararon estrategias de auto-cambio en
distintas adicciones; en concreto, alcohol, consumo de múltiples sustancias,
nicotina, comedores compulsivos y otros (jugadores patológicos,
adictos al sexo y adictos a las benzodiacepinas). Los resultados mostraron
que el grupo donde se incluían a los jugadores patológicos optaban
por el auto-control y las estrategias de afrontamiento sociales y cognitivas
como formas de mantener el cambio, mientras que en otras adicciones
utilizaban otras estrategias como acudir a grupos de auto-ayuda y la
ayuda espiritual.
Entre las razones para el cambio que más refieren los jugadores patológicos
que se han recuperado por sí mismos se encuentran aquellas relacionadas
con problemas emocionales y financieros. Estrés, pánico, depresión
y culpa son comunes en este tipo de casos, además de problemas
económicos (las pérdidas provocadas por el juego) que les hacen replantearse
un cambio en su conducta de juego. Este dato señala que las habilidades
de control sobre el dinero es uno de los aspectos clave que se han
de incorporar a los programas de tratamiento (Hodgins y El-Guebaly,
2000). Los eventos vitales no parecen jugar un papel muy importante
como precipitantes del cambio, como en el caso de otras adicciones; sin
embargo, se ha observado que una vez recuperados los sujetos experimentan
cambios en los eventos vitales negativos, lo cual les ayuda a
mantener la abstinencia. En definitiva, en el caso del juego patológico los
acontecimientos vitales parecen tener más peso en el mantenimiento del
cambio que en el caso de otras adicciones donde actúan más como precipitantes
del cambio (Hodgins y El-Guebaly, 2000).
Estas razones abundan sobre todo entre las personas que se recuperaron
sin asistir a tratamiento, aunque también son las más destacadas en
el caso de aquellos que solicitan ayuda formal. De todos modos, parece
que una diferencia entre ambos tipos de recuperación es que, normalmente,
los rehabilitados por medio de un tratamiento refieren más tipos
de razones que los recuperados naturalmente.
En varios estudios sobre recuperación natural en juego patológico se ha
hecho hincapié en la búsqueda de los factores y las estrategias de mantenimiento
del cambio en este tipo de casos. En estos estudios se ha encontrado
que las estrategias conductuales y las cognitivo-motivacionales son
las más empleadas por este tipo de sujetos.
Algunas de las estrategias conductuales más utilizadas en el juego
patológico serían el control de estímulos y la realización de actividades
no relacionadas con el juego. El control de estímulos implica la evitación
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J. L.CARBALLO, R.SECADES,J. R.FERNÁNDEZ HERMIDA,O.GARCÍA RODRÍGUEZ Y L. C.SOBELL
de situaciones de alto riesgo para jugar; por ejemplo, alejarse de lugares
en donde la persona solía jugar o evitar llevar dinero. En cuanto a la
implicación en nuevas actividades incompatibles con el juego destacan el
ejercicio, la lectura, estar más con la familia o implicarse más en el trabajo
(Hodgins y El-Guebaly, 2000).
Entre las estrategias cognitivo-motivacionales más utilizadas se
encuentran acciones como recordar los problemas que le causó el juego
en el pasado, anticipar los problemas que le causaría el volver a jugar y
también el uso de la “fuerza de voluntad” (Hodgins y El-Guebaly, 2000).
Otros estudios se centran más en los procesos de cambio. En un trabajo
de Hodgins (2001) se analizaron los procesos de cambio en jugadores
patológicos recuperados, de acuerdo al modelo transteórico de Prochaska
y DiClemente. Los resultados mostraron que los procesos usados más
frecuentemente fueron los de tipo cognitivo: autorreevaluación, reevaluación
ambiental, relieve dramático y autoliberación. Por el contrario,
los procesos menos empleados fueron el manejo de contingencias y
la liberación social.
El proceso usado con más frecuencia fue el de autorreevalución, que
incluía ítems como: sentirse alterado cuando pensaba en sus problemas
de juego, sentirse avergonzado de las cosas que hacía cuando jugaba y
resistirse a la autoimagen de jugador.
La reevaluación ambiental hace referencia al reconocimiento del
impacto negativo del juego sobre otras personas. El relieve dramático se
refiere a la experimentación de fuertes sentimientos negativos sobre la
implicación personal con el juego. La autoliberación es el proceso de
compromiso con uno mismo para la acción y el recordatorio a uno mismo
de que el éxito es posible. Estos procesos son cuatro de los cinco que comprende
el cluster sobre experimentaciones cognitivas.
Los individuos que habían dejado de jugar asistiendo a un tratamiento
formal referían un mayor empleo de todos los procesos de cambio.
Estas diferencias eran significativas en: aumento de la concienciación,
autorrevaluación, liberación social, relaciones de ayuda, control de estímulos,
reevaluación ambiental y relieve dramático.
La implicación en nuevas actividades no relacionadas con la actividad
del juego aparece también como uno de los factores de mantenimiento
del cambio más referido por aquellos que se recuperan sin asistir a tratamiento.
El apoyo social por parte de la familia y amigos es también uno
de los factores de mantenimiento más mencionado. En el estudio de
Hodgins y ElGuebaly (2000), un 30% de los casos de recuperados sin tra-
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 73
RECUPERACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE JUEGO PATOLÓGICO CON Y SIN TRATAMIENTO
tamiento referían el apoyo social como un factor muy importante en el
mantenimiento del cambio.
Una aproximación complementaria para intentar conocer los mecanismos
que explican el abandono del hábito de jugar y el fracaso de los tratamientos
es el estudio de las variables que pueden estar implicadas en
el desarrollo y el mantenimiento del juego patológico. En esta línea de
trabajo, Daughters, Legues, Lesieur, Strong y Zvolensky (2003) revisaron
las variables predictoras de los fracasos de los tratamientos formales. De
acuerdo con esta revisión, los factores que pueden afectar a los resultados
de los tratamientos son las distorsiones cognitivas, las atribuciones
erróneas sobre el azar, la desinhibición (impulsividad y búsqueda de sensaciones),
los trastornos afectivos y la vulnerabilidad biológica.
En definitiva, aunque todavía se dispone de pocos datos, los escasos
estudios realizados tienden a señalar que las estrategias conductuales y
cognitivo-motivacionales, además de los procesos de cambio cognitivos,
son los factores que mejor explican el cambio y el mantenimiento de la
abstinencia en el juego patológico.
CONCLUSIONES
La evidencia empírica indica que la recuperación natural en juego
patológico es un fenómeno muy frecuente y, sin embargo, muy poco
investigado.
El estudio de las características, procesos o circunstancias que hacen
posible que las personas superen por sí mismos los problemas con el
juego es muy importante de cara a aumentar la eficacia de los tratamientos
formales y de los programas de auto-cambio.
El estudio de este fenómeno cobra aún más importancia si tenemos en
cuenta que el porcentaje de personas con problemas con el juego que acuden
a tratamiento es muy escaso. Algunos estudios señalan que este porcentaje
no supera el 8%. La escasa demanda de los tratamientos profesionales
es un fenómeno también muy frecuente en otro tipo de problemas;
por ejemplo, la adicción al tabaco. Las razones que explicarían este escaso
impacto de los programas de tratamiento tienen que ver con la baja disponibilidad
de este tipo de recursos y con la creencia habitual de los jugadores
patológicos de la capacidad de poder recuperarse por sí mismos.
En general, la diferencia fundamental entre los jugadores patológicos
que acuden a tratamiento con respecto a los que no acuden es el grado de
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J. L.CARBALLO, R.SECADES,J. R.FERNÁNDEZ HERMIDA,O.GARCÍA RODRÍGUEZ Y L. C.SOBELL
severidad del problema con el juego. La probabilidad de acudir a tratamiento
aumenta en la medida en que se incrementa el grado de severidad
de la adicción al juego. Los sujetos que padecen trastornos asociados
y abuso de sustancias también son más susceptibles de solicitar ayuda
profesional.
En cuanto a los procesos que intervienen en el cambio y el mantenimiento
de la abstinencia, apenas existen diferencias entre los jugadores
que acuden a tratamiento y aquellos que no lo hacen, aunque sí se han
encontrado diferencias entre los jugadores que se recuperan por sí mismos
y los adictos a sustancias. Los sentimientos negativos y los problemas
financieros son los principales motivos que se refieren para abandonar
el juego, mientras que el control de estímulos y la implicación en
nuevas actividades son algunas de las estrategias que se utilizan para
abandonar esa conducta. El apoyo familiar y los cambios positivos una
vez que se ha dejado el juego parecen ayudar a mantener el cambio. Los
procesos de cambio que más se emplean son los de tipo cognitivo; el más
utilizado es el de autorreevaluación, seguido de reevaluación ambiental,
relieve dramático y autoliberación.
Las estrategias y procesos cognitivo-conductuales parecen ser los que
más peso tienen en el abandono del juego y el mantenimiento de la abstinencia.
Por último, la evidencia empírica señala igualmente que la mayor parte
de los jugadores patológicos son también abusadores de sustancias. En
este sentido sería de interés realizar investigaciones acerca de cómo afecta
la presencia de otros trastornos psicopatológicos y adictivos a la recuperación
natural de los problemas de juego.
En definitiva, se necesita de más y mejores investigaciones, sobre todo
de carácter longitudinal y con buenos controles metodológicos, en el
ámbito de la recuperación de los problemas de juego patológico con y sin
tratamiento. Un primer paso debería consistir en definir y unificar criterios
con respecto a la recuperación natural. Son escasas las investigaciones
en las que se compara el fenómeno de la recuperación natural con la
recuperación asistida, aunque todo parece señalar que la recuperación
natural es la vía más frecuente de abandono del juego.
Diferenciar con más precisión los procesos implicados en la recuperación
natural podría ser de gran ayuda para mejorar los programas de tratamiento
para la adicción al juego patológico.
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 75
RECUPERACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE JUEGO PATOLÓGICO CON Y SIN TRATAMIENTO
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on Alcohol 55:401-411.
Correspondencia:
Roberto Secades Villa
Facultad de Psicología. Universidad de Oviedo
Plaza Feijoo, s/n, 33003 Oviedo (Asturias)
Teléfono: 98-5104139
Email: secades@uniovi.es
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J. L.CARBALLO, R.SECADES,J. R.FERNÁNDEZ HERMIDA,O.GARCÍA RODRÍGUEZ Y L. C.SOBELL
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL
DEL JUEGO PATOLÓGICO
Ana Fernández-Alba Luengo
Universidad Complutense de Madrid
RESUMEN
El objetivo de este estudio es realizar una revisión de las técnicas cognitivo-
conductuales utilizadas en el tratamiento del juego patológico y
analizar su relación con las teorías existentes en este ámbito. Se revisan
las principales teorías conductuales y cognitivas desarrolladas para
explicar este trastorno y se describe el modelo de Sharpe y Tarrier (1993)
como teoría integradora cognitivo-conductual. Se describen la terapia
aversiva, la terapia de exposición y la terapia cognitiva como principales
técnicas de intervención en el juego patológico y se resumen los resultados
de las investigaciones que analizan la eficacia de dichas técnicas. Se
hace una reflexión sobre las directrices futuras en el tratamiento cognitivo-
conductual del juego patológico.
Palabras clave: juego patológico, tratamiento cognitivo-conductual,
reestructuración cognitiva, técnicas de exposición
ABSTRACT
The aim of this study is to review the cognitive-behavioral techniques
for pathological gambling treatment and to analyse their connexion with
the actual theories on this area. It is revised the main behavioral and cognitive
theories for the explanation of pathological gambling disorder.
Sharpe and Tarrier’s model (1993) is described as a integrative cognitivebehavioral
theory. The main techniques for the pathological gambling
treatment are described: Aversive therapy, exposure therapy and cognitive
therapy. This study resume the results of research on cognitive-beha-
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 79
vioral techniques efficacy. There is a reflection about future perspectives
in the development of cognitive-behavioral treatment for pathological
gambling disorder.
Key words: pathological gambling, cognitive-behavioral treatment,
cognitive reestructuring, exposure therapy
INTRODUCCIÓN
El interés científico por el juego excesivo es relativamente reciente, ya
que hasta 1980 el juego patológico no se reconoce como un trastorno
mental (American Psychiatric Association, APA). No obstante, a pesar de
haber transcurrido escasamente dos décadas, se han desarrollado una
gran diversidad de teorías explicativas del juego problema; teorías que
ponen de relieve tanto factores psicológicos como biológicos. Asimismo,
aunque en las nosologías al uso el juego patológico se incluye dentro de
los trastornos del control de los impulsos (DSM-IV-TR, APA, 2002; CIE-
10, OMS, 2000), hay otras concepciones de este trastorno que lo asemejan
a un trastorno adictivo o, incluso, a un trastorno obsesivo-compulsivo.
Como consecuencia, los tratamientos que hasta la actualidad se han propuesto
para intervenir en este trastorno son también de índole muy
variada.
Las teorías psicoanalíticas fueron las primeras en ofrecer una explicación
del fenómeno del juego excesivo (Rosenthal, 1987), contribuyendo a
la superación del modelo moral –por el que el juego excesivo era considerado
un vicio– y la instauración de un modelo de enfermedad, que
conlleva necesariamente el establecimiento de su etiología y el desarrollo
de tratamientos que incidan en tales factores causales con objeto de solventar
el trastorno. En la actualidad, el estado de conocimientos sobre el
origen y el mantenimiento del juego problema pone de relieve tres tipos
principales de factores explicativos: (a) factores biológicos, (b) factores
conductuales y (c) factores cognitivos.
Las teorías biológicas consideran que existe una predisposición biológica
que interactúa con los factores ambientales y psicosociales del individuo,
favoreciendo el desarrollo de problemas con los juegos de azar.
Por el momento, los factores de predisposición biológica hacen referencia
a disfunciones neuropsicológicas (déficit de inhibición) y monoaminérgicas
(déficit de serotonina) relacionadas con el control de los impulsos
y a factores de vulnerabilidad genética relacionados con el sistema
80 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
ANA FERNÁNDEZ-ALBA LUENGO
dopaminérgico (Ibáñez y Sáiz, 2000); por lo que el tratamiento propuesto
es de tipo farmacológico, bien a través de fármacos serotoninérgicos
(clomipramina, fluvoxamina), estabilizadores del ánimo (carbonato de
litio, carbamacepina) o antagonistas opiáceos (naltrexona). Aunque los
estudios realizados muestran unos resultados prometedores hay que
tener en cuenta, por un lado, que muchos de ellos no reúnen las condiciones
metodológicas necesarias, sobre todo en relación al tamaño muestral
y a la falta de control (McGurrin, 1992), y, por otro lado, la necesidad
de tener en consideración otro tipo de factores no-biológicos, que también
parecen desempeñar un papel relevante en el desarrollo y mantenimiento
del juego excesivo y, por ende, en su tratamiento.
Entre estos factores destacan los aspectos conductuales y cognitivos.
Como señalan Ladouceur, Sylvain, Boutin y Doucet (2002), a diferencia
de los acercamientos psicoanalíticos y biológicos, que proponen, respectivamente,
que la etiología del juego excesivo está ligada a un trauma
infantil o a una disfunción fisiológica, la teoría conductual considera que
es una conducta aprendida y la teoría cognitiva se centra en la percepción
errónea del juego, en la falsa expectativa de ganancia a largo plazo.
En la actualidad, ambos acercamientos tienden a integrarse en la teoría
cognitivo-conductual, la cual analiza la influencia mutua de los programas
de reforzamiento y los factores cognitivos característicos de los juegos
de azar en un intento de explicar el desarrollo y mantenimiento del
juego problema.
El presente artículo tiene como objetivo describir y valorar la eficacia
de las distintas técnicas y programas de tratamiento cognitivo-conductuales
aplicados en la intervención del juego patológico y reflexionar
sobre su conexión con las hipótesis y propuestas teóricas etiológicas existentes
en este ámbito.
FACTORES Y MODELOS TEÓRICOS COGNITIVO-CONDUCTUALES
DEL JUEGO PATOLÓGICO
PRINCIPIOS DE APRENDIZAJE
A partir de los años 60, desde el ámbito de la modificación de conducta
comienzan a desarrollarse varias hipótesis para explicar el juego excesivo,
destacando las que se basan en los principios del condicionamiento
operante. En concreto se resaltan cuatro factores que contribuyen al mantenimiento
de la conducta de juego (Tavares, Zilberman y el-Guebaly,
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 81
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DEL JUEGO PATOLÓGICO
2003): (a) el papel de los programas de reforzamiento intermitente, (b) el
bajo coste de respuesta desde el punto de vista físico y económico, (c) la
magnitud del reforzamiento cuando se producen premios ocasionales
elevados y (d) la inmediatez del reforzamiento. Aunque la ganancia económica
(premio) adquiere un papel destacado como reforzador tanto en
el mantenimiento de la conducta de jugar como en el origen de dicha
conducta, a través de la experiencia temprana de grandes premios; a partir
de los años 80, al efecto reforzante de los premios se añadirá la excitación
(activación psicofisiológica) que potencialmente pueden provocar
los juegos de azar, como otro reforzador que contribuye al desarrollo y la
persistencia del juego problema.
Mientras que el reforzamiento positivo parece desempeñar un papel
primordial en el desarrollo y mantenimiento inicial del juego excesivo, a
medida que el problema evoluciona podría adquirir mayor relevancia el
reforzamiento negativo, de manera que ya no se jugaría tanto por ganar
como por recuperar lo perdido o escapar de los problemas que el propio
juego provoca.
Aunque desde esta perspectiva el condicionamiento operante es el eje
central de las explicaciones etiológicas, el condicionamiento observacional
adquiere relevancia en el origen del problema de juego, a través de la
observación de los otros significativos jugando y la imitación posterior de
tales conductas, sin preocuparse de las consecuencias negativas del juego,
debido a la familiaridad adquirida a nivel vicario con esta actividad. Por
otro lado, ante la dificultad de explicar mediante el condicionamiento
operante el carácter recurrente de la conducta de jugar después de
finalizar una sesión de juego o el hecho de que se produzcan recaídas tras
largos períodos de abstinencia (Sharpe y Tarrier, 1993), algunos autores
proponen una explicación basada en el condicionamiento clásico. Brown
(1986, 1987) plantea que la activación que produce el juego facilita la
asociación de la conducta de jugar con estímulos circunstanciales, que
llegan a convertirse en estímulos desencadenantes de dicha conducta.
DISTORSIONES COGNITIVAS REFERIDAS AL AZAR
Desde comienzos de los años 90, los aspectos cognitivos han ido recibiendo
una atención progresivamente mayor como factores etiológicos
del juego problema, hasta el punto de que algunos autores consideran
que la incapacidad para “tener en cuenta la independencia entre los
acontecimientos sería el elemento más importante para comprender la
dinámica del jugador” (Ladouceur, 1993, p. 364), siendo tales “percep-
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ANA FERNÁNDEZ-ALBA LUENGO
ciones erróneas la base del desarrollo y mantenimiento de los problemas
de juego” (Ladouceur et al., 2002).
La base de estos errores se encuentra, fundamentalmente, en el hecho
de no tener en cuenta (a) por un lado, las expectativas de ganancia negativas
que caracterizan a todos los juegos de azar y que hacen matemáticamente
imposible que los jugadores que apuestan repetidamente puedan
ganar o recuperar las pérdidas, y (b) por otro lado, la independencia
entre jugadas como condición esencial de los juegos de azar, lo que impide
el control y la predicción de resultados. El efecto de estos errores se
traduce en un conjunto de distorsiones cognitivas –que actúan infravalorando
la influencia del azar– de las que destacan tres principales: (a) la
ilusión de control, creencia en la influencia de las propias acciones en las
probabilidades de ganar; (b) la falacia del jugador, por la cual se establece
una relación de dependencia entre las jugadas que facilita la creencia
de que la probabilidad de un premio aumenta a medida que incrementa
el número de jugadas sin premio, y (c) la atribución flexible, una manera
sesgada de evaluar los resultados que hace que el jugador tienda a imputarse
los éxitos, favoreciendo el recuerdo de las ocasiones en las que las
predicciones se cumplen.
LA INTEGRACIÓN DE LOS FACTORES COGNITIVO-CONDUCTUALES: TEORÍA DE
SHARPE Y TARRIER (1993, 2002)
La teoría cognitivo-conductual propuesta por Sharpe y Tarrier (1993),
y reformulada posteriormente por Sharpe (2002), plantea una integración
de los factores conductuales y cognitivos. En primer lugar, los principios
del condicionamiento operante favorecen la permanencia inicial de la
conducta de jugar; posteriormente, la exposición continua al programa
de reforzamiento de razón variable facilita el desarrollo de expectativas
irreales sobre el juego, lo que sumerge al jugador todavía más en esta
actividad, y, finalmente, la experiencia de activación psicofisiológica
durante el juego contribuye a establecer estímulos condicionados que
desencadenan la conducta de jugar. Esta teoría, además, destaca la falta
de habilidades de afrontamiento como un factor de vulnerabilidad para
el desarrollo y mantenimiento del problema de juego.
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 83
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DEL JUEGO PATOLÓGICO
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DEL JUEGO
PATOLÓGICO
TERAPIA AVERSIVA
Los primeros tratamientos conductuales del juego patológico se basaban
en el condicionamiento aversivo. El objetivo de estas técnicas aversivas
es la reducción o eliminación de la frecuencia de la conducta de jugar
a través de su asociación con estímulos aversivos presentados en vivo,
generalmente una pequeña estimulación eléctrica, o en forma de sensibilización
encubierta. En la tabla 1 se recogen los principales estudios que
analizan la eficacia de tales técnicas. Como puede observarse, la mayoría
de estos trabajos se han realizado en la década de los 60-70 y suelen ser
estudios de casos que en muchas ocasiones sólo consiguen la reducción
de la conducta problema. De hecho, Tavares et al. (2003) ponen de relieve
que los resultados de dos estudios que comparan la terapia de aversión
con otras modalidades de tratamiento (McConaghy, Armstrong, Blaszczynski
y Allcock, 1983; McConaghy, Blaszczynski y Frankova, 1991) no
confirman el entusiasmo inicial derivado de algunos informes de casos.
TERAPIA DE EXPOSICIÓN
La aplicación de las diversas técnicas de exposición en el tratamiento
del juego patológico coincide con la propuesta de Brown (1987) de retomar
el paradigma del condicionamiento clásico en la explicación del
juego problema, pero poniendo el énfasis en la exposición a estímulosclave
del juego. Asimismo, la similitud establecida entre el juego patológico
y el trastorno obsesivo-compulsivo ha favorecido su uso, debido a
los logros terapéuticos alcanzados con estas técnicas en los trastornos de
ansiedad.
La justificación teórica del uso de las técnicas de exposición reside en
el papel de la activación durante el juego y su asociación con estímulos
relacionados con esta actividad. El objetivo de la desensibilización sistemática
sería producir un contracondicionamiento a través del cual tales
estímulos acaben provocando la aparición de la nueva respuesta incompatible
con la activación que generan estos estímulos. En el caso de la
exposición con prevención de respuesta, el objetivo terapéutico es provocar
habituación ante los estímulos que anteceden a la conducta de
jugar y, por tanto, la extinción de la misma. No obstante, ambas explicaciones
teóricas conllevan una concepción del juego problema como una
adicción, donde la activación experimentada ante los estímulos asocia-
84 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
ANA FERNÁNDEZ-ALBA LUENGO
dos al juego se manifiesta en forma de deseo o craving, lo que a su vez
implica aceptar que los jugadores padecen, en algún grado, un «estado
de abstinencia» (Fernández-Alba y Labrador, 2002).
En el caso del juego patológico el procedimiento de aplicación de la
desensibilización sistemática se realiza en imaginación, mientras la exposición
con prevención de respuesta es en vivo. Por otro lado, la exposición
en vivo suele aplicarse en combinación con el control de estímulos,
una técnica que contribuye, a corto plazo, a romper la cadena de con-
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 85
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DEL JUEGO PATOLÓGICO
TABLA 1
Estudios que analizan la eficacia de las técnicas aversivas
AUTOR TÉCNICA CASOS RESULTADOS SEGUIMIENTO
Barker y Miller (1968) Estimulación eléctrica 3 1 abstinente meses-2 años
2 mejorados (episodio recaída)
Goorney (1968) Estimulación eléctrica 1 abstinente 1 año
Seager (1970) Técnica aversiva + terapia 16 31% abstinente 6 meses-3 años
de apoyo + Jugadores Anónimos 12% mejorado (reducción)
19% recaída
37% abandono
Cotler (1971) Sensibilización encubierta + 1 Mejorado (recaída) 9 meses
otras técnicas (reforzamiento
positivo + práctica masiva +
actividades alternativas)
Koller (1972) Estimulación eléctrica 16 31% abstinente 6 meses-2 años
25% mejorado (reducción)
44% fracaso
Bannister (1977) Sensibilización encubierta + 1 abstinente 2 años y medio
Terapia Racional Emotiva
Greenberg y Marks (1982) Sensibilización encubierta 7 3 mejorados (reducción) 0 - 6 meses
+ exposición
McConaghy et al. (1983) Estimulación eléctrica 10 20% juego controlado 1 año
10% mejorado (reducción)
70% sin cambios o con
una mínima reducción
McConaghy et al. (1991) Programa de tratamiento en 6 33% juego controlado 2 - 9 años
Blaszczynski y McConaghy régimen de internamiento (20) 66% fracaso
(1993) (técnica aversiva)
Fuente: Fernández-Alba (1999) y Fernández-Alba y Labrador (2002) ( ) = N original
86 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
ANA FERNÁNDEZ-ALBA LUENGO
TABLA 2
Estudios que analizan la eficacia de la desensibilización sistemática
AUTOR TÉCNICA CASOS RESULTADOS SEGUIMIENTO
McConaghy et al. (1983) D.S. en imaginación 10 20% abstinente 1 año
50% juego controlado
30% sin cambios o con
una mínima reducción
McConaghy et al. (1988) D.S. en imaginación 10 10% abstinente 1 año
20% juego controlado
20% mejorados (reducción)
50% sin cambios o con
una mínima reducción
McConaghy et al. (1991) Programa de tratamiento en 33 30% abstinente 2-9 años
Blaszczynski y McConaghy régimen de internamiento (60) 48% juego controlado
(1993) (D.S. en imaginación) 21% fracaso
Fuente: Fernández-Alba (1999) y Fernández-Alba y Labrador (2002) ( ) = N original
ductas de juego, facilitando la posterior aplicación de la exposición con
prevención de respuesta.
Las tablas 2 y 3 recogen los principales estudios sobre eficacia de las
técnicas de exposición. Los datos de estudios controlados son escasos,
pero parecen indicar una superioridad de la desensibilización sistemática
en imaginación con respecto a las técnicas aversivas (McConaghy et
al., 1983) y de la exposición en vivo sobre la reestructuración cognitiva
(Echeburúa, Báez y Fernández-Montalvo, 1996; Fernández-Alba, 1999;
Labrador y Fernández-Alba, 2002). En un estudio (McConaghy et al.,
1991) en el que se comparan ambas técnicas de exposición se encuentra
una diferencia significativa a favor de la desensibilización sistemática. A
pesar de estos resultados, no es una técnica muy utilizada en este ámbito,
quizá debido a la dificultad de justificar su uso tanto a nivel teórico
como aplicado.
TERAPIA COGNITIVA: REESTRUCTURACIÓN DE LAS DISTORSIONES COGNITIVAS
REFERIDAS AL AZAR
La terapia de reestructuración cognitiva se centra en la identificación
de creencias erróneas sobre el juego y su sustitución por pensamientos
más realistas. El desarrollo de la terapia cognitiva para el tratamiento del
juego patológico es relativamente reciente, ya que se produce en la déca-
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 87
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DEL JUEGO PATOLÓGICO
TABLA 3
Estudios que analizan la eficacia del control de estímulos
y la exposición con prevención de respuesta
AUTOR TÉCNICA CASOS RESULTADOS SEGUIMIENTO
Greenberg y Rankin (1982) Exposición con prevención de 26 19% abstinente 9 meses-4 años
respuesta (incluía parada de 27% mejorado (períodos y medio
pensamiento o sensibilización de juego)
encubierta ante la urgencia de jugar) 54% abandono
+ control estimular
Rankin (1982) Control estimular 1 mejorado (alcanzado el 2 años
objetivo de juego controlado
en la mayoría de las ocasiones)
González et al. (1990a) Tratamiento ambulatorio en (16) 17% recaída no especificado
grupo (control estimular + 6 83% abstinente
exposición en vivo con prevención
de respuesta + programación de
actividades alternativas
+ prevención de recaídas)
González et al. (1990b) Control estimular + exposición con 67 16% abstinente no especificado
prevención de respuesta + terapia de 36% en tratamiento
grupo (con asistencia de los familiares) 48% abandono
Aranda et al. (1991) Control estimular + contrato conductual 1 abstinente 6 meses
+ manejo de contingencias + discusión
sobre las leyes del azar + terapia de grupo
para prevenir las recaídas + habilidades de
coping + exposición con prevención de
respuesta + solución de problemas
Arribas y Martínez (1991) Exposición con prevención de respuesta 4 100% abstinente 6 meses
+ control estimular + prevención de
respuesta
McConaghy et al. (1991) Programa de tratamiento en régimen 4 25% abstinente 2-9 años
Blaszczynski y McConaghy de internamiento (exposición prolongada (10) 25% juego controlado
(1993) en vivo) 50% fracaso
McConaghy et al. (1991) Programa de tratamiento en régimen 6 17% abstinente 2-9 años
Blaszczynski y McConaghy de internamiento (exposición breve (10) 50% juego controlado
(1993) en vivo) 33% fracaso
Sharpe y Tarrier (1992) Control estimular + actividades alternativas 1 Abstinente (1 caída) 10 meses
+ entrenamiento en relajación progresiva
+ exposición en imaginación y en vivo
+ reestructuración cognitiva
Echeburúa et al. (1994, 1996) Control estimular + exposición con 16 75% abstinentes 6 meses
prevención de respuesta 68,8% abstinentes 12 meses
Echeburúa et al. (1994, 1996) Control estimular + exposición con 16 37,5 abstinentes 6 meses
prevención de respuesta + reestructuración 37,5 abstinentes 12 meses
cognitiva grupal
Báez y Echeburúa (1995) Control estimular + exposición con 1 Abstinente (1 caída en el 4º mes) 2 años
prevención de respuesta + prevención
de recaídas
Sevilla y Pastor (1996) Terapia cognitiva + exposición con 1 Abstinente 1 año
prevención de respuesta + prevención
de recaídas
Symes y Nicki (1997) Exposición con prevención de respuesta 2 Reducción significativa No especificado
Fernández-Alba (1999) Control estimular + exposición en vivo 20 30% abstinentes 12 meses
Labrador y con prevención de respuesta + desarrollo
Fernández-Alba (2002) de actividades gratificantes alternativas
+ entrenamiento en solución de problemas
+ prevención de recaídas
Fernández-Alba (1999) Control estimular + exposición en vivo 20 55% abstinentes 12 meses
Labrador y Fernández-Alba con prevención de respuesta + desarrollo
(2002) de actividades gratificantes alternativas
+ entrenamiento en solución de problemas
+ prevención de recaídas + reestructuración
de distorsiones cognitivas referidas al azar
Fuente: Fernández-Alba (1999) y Fernández-Alba y Labrador (2002), ampliado ( ) = N original
88 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
ANA FERNÁNDEZ-ALBA LUENGO
TABLA 4
Estudios que analizan la eficacia de la reestructuración cognitiva
AUTOR TÉCNICA CASOS RESULTADOS SEGUIMIENTO
Toneatto y Sobell (1990) Terapia cognitiva 1 mejorado (reducción) 6 meses
Ladouceur et al. (1998) Reestructuración cognitiva 5 60% abstinente 6 meses
20% mejorado
(2 recaídas)
20% fracaso
Sylvain y Ladouceur (1992) Reestructuración cognitiva 3 33% abstinente 6 meses
+ prevención de recaídas 66% reducción en el juego
Bujold et al. (1994) Reestructuración cognitiva 3 100% abstinente 9 meses
+ entrenamiento en solución de
problemas + prevención de recaídas
Ladouceur et al. (1994) Reestructuración cognitiva + 4 75% abstinente 6 meses
solución de problemas + 25% mejorado (1 recaída
entrenamiento en habilidades al mes de haber finalizado
sociales + prevención de recaídas el tratamiento)
Sylvain et al. (1997) Reestructuración cognitiva 14 71% abstinente 6 meses
+ solución de problemas (22) 29% abandono
+ entrenamiento en habilidades
sociales + prevención de recaídas
Ladouceur et al. (2003) Tratamiento grupal: 34 67% abstinentes 6 meses
Reestructuración cognitiva 69% abstinentes 12 meses
+ prevención de recaídas 68% abstinentes 24 meses
Fernández-Alba (1999) Reestructuración cognitiva 20 15% abstinentes 12 meses
Labrador y Fernández-Alba + entrenamiento en solución
(2002) de problemas + prevención
de recaídas
Fernández-Alba (1999) Reestructuración cognitiva 20 15% abstinentes 12 meses
Labrador y Fernández-Alba + entrenamiento en solución
(2002) de problemas + prevención de
recaídas + exposición en vivo
con prevención de respuesta
da de los 90; sin embargo, es una de las modalidades de intervención más
estudiadas en este campo (Tavares et al., 2003).
El procedimiento de aplicación, propuesto por Ladouceur y colaboradores
(Ladouceur et al., 2002), conlleva, en primer lugar, la observación
y auto-observación retrospectiva de una sesión de juego reciente, con
objeto de detectar ideas erróneas sobre el juego y el uso de estrategias
para ganar. A partir de esta información se irán realizando una serie de
ejercicios, en formato de discusión socrática, que ayuden al jugador a (a)
darse cuenta de la naturaleza destructiva de los juegos de azar; (b) incrementar
la motivación de cambio, analizando los pros y contras tanto de
seguir jugando como de dejar de jugar; (c) entender el concepto de azar;
(d) comprender cuáles son los errores de pensamiento y las consecuencias
que tienen en la toma de decisiones; (e) reemplazar estos pensamientos
por otros que reflejen de forma más precisa la realidad del juego
y que estén en consonancia con el objetivo de dejar de jugar.
La investigación sobre la eficacia de la terapia cognitiva en el
tratamiento del juego patológico ha sido desarrollada fundamentalmente
por el equipo de Ladouceur. Aunque gran parte de estas investigaciones
son estudios de casos (véase tabla 4), cabe destacar varios estudios
controlados (Sylvain, Ladouceur y Boisvert, 1997; Ladouceur, Sylvain,
Boutin, Lachance, Doucet y Leblond, 2003) que señalan una tasa de
abstinencia que ronda el 70% entre los 6-24 meses de seguimiento. Sin
embargo, la tasa de abandono suele ser elevada (Ladouceur et al., 2001).
Otros autores (Fernández-Alba, 1999; Labrador y Fernández-Alba, 2002)
han aplicado la terapia cognitiva en el marco de un paquete de
intervención más amplio, obteniendo tasas de abstinencia inferiores, entre
el 15-55% (véanse tablas 3 y 4), fundamentalmente cuando dicha técnica
constituye el núcleo del tratamiento. Esta discrepancia de resultados
puede deberse a una forma de realización de la terapia cognitiva más
directiva, con menos diálogo socrático, y a un número de sesiones también
menor (Ladouceur, 2001, comunicación personal), así como a la inclusión
de los abandonos a lo largo de la intervención en la tasa de fracaso
terapéutico.
En general, parece que los jugadores que reciben una intervención cognitiva,
en solitario o junto con otras técnicas conductuales, muestran una
disminución de la frecuencia y el deseo de jugar y un incremento de la
percepción de control y de la auto-eficacia (Tavares et al., 2003).
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 89
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DEL JUEGO PATOLÓGICO
PERSPECTIVAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO COGNITIVOCONDUCTUAL
DEL JUEGO PATOLÓGICO
El futuro próximo de la investigación en el tratamiento del juego patológico
debería venir marcado por las palabras de Salkovskis (2002), que
señala que el acercamiento de la terapia cognitivo-conductual al campo
de la evidencia empírica debería ser doble: (1) los principios del tratamiento
deben basarse en una teoría sobre el mantenimiento de un problema
específico que esté apoyada científicamente, y (2) los procedimientos
del tratamiento deben basarse en la mejor evidencia disponible
sobre un paquete de tratamiento y los componentes que podrían ser añadidos
o modificados.
Las teorías conductuales y cognitivas parecen contribuir de forma
relevante a la explicación del desarrollo y mantenimiento del juego
problema; no obstante, quedan por resolver algunos aspectos importantes.
Como ponen de manifiesto Blaszczynski y Silove (1995), si los principios
del condicionamiento operante son suficientes, todos los sujetos expuestos
al juego llegarían a ser, con el tiempo, jugadores patológicos. Algo
parecido puede afirmarse sobre los principales factores etiológicos
propuestos, sobre todo en lo referente a las distorsiones cognitivas
referidas al azar, ya que aparecen, en mayor o menor medida, en todas las
personas al enfrentarse a tareas de tipo probabilístico. Entonces, ¿dónde
reside la diferencia?. Quizá sea necesario analizar estos factores a nivel
tanto cuantitativo como cualitativo. Por otro lado, siguiendo la propuesta
de Sharpe y Tarrier (1993), parece relevante la integración de los factores
conductuales y cognitivos; no obstante, como plantea el propio Sharpe
(2002), esta propuesta es hipotética y, en consecuencia, precisa ser
contrastada para superar su estatus especulativo. Por tanto, se necesita
esclarecer empíricamente la relación entre ambos factores en forma de
relaciones funcionales operativas, de acuerdo con las características y
criterios propuestos, entre otros, por Haynes y O’Brien (1990, 2000) o
Kazdin (2003). De hecho, algunos estudios (Coulombe, Ladouceur,
Desharnais y Jobin, 1992; Sharpe, Tarrier, Schotte y Spence, 1995)
encuentran una correlación positiva entre las verbalizaciones irracionales
y la tasa cardíaca, lo que sugiere que los procesos cognitivos podrían estar
mediando en el incremento de la activación psicofisiológica. Otros autores,
sin embargo, sugieren que el peso inicial de la distorsiones cognitivas es
sustituido por respuestas condicionadas (Coventry y Norman, 1998).
90 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
ANA FERNÁNDEZ-ALBA LUENGO
Los tratamientos cognitivo-conductuales también han demostrado su
eficacia en el tratamiento de este trastorno. No obstante, se precisa de un
mayor número de estudios controlados, que empleen además estrategias
constructivas (¿qué componentes pueden ser añadidos para mejorar el
cambio terapéutico?) y de desmantelamiento (¿qué componentes son
necesarios, suficientes y facilitadores del cambio terapéutico?) (Bryant,
Windle y West, 1997). Algunos de los estudios revisados proponen
paquetes de intervención que incluyen diversidad de técnicas cognitivoconductuales,
que, sin embargo, no incrementan proporcionalmente la
eficacia del tratamiento o, incluso, muestran una eficacia menor que
intervenciones más sencillas en el número de técnicas empleadas. En este
sentido puede destacarse el estudio de Echeburúa et al. (1994, 1996) que
muestran cómo el tratamiento que incluye componentes cognitivos y
conductuales consigue una tasa de abstinencia significativamente inferior
al tratamiento exclusivamente conductual.
En definitiva, el desarrollo de unas teorías explicativas contrastadas
empíricamente permiten desarrollar tratamientos más ajustados a la problemática
objeto de estudio (especialmente necesario en el ámbito del
juego patológico, en el que la elección de tratamientos viene dada, en
muchos casos, por su equiparación con otros trastornos para los que se
dispone de intervenciones contrastadas), y, a su vez, la valoración empírica
de las técnicas de intervención contribuye a validar las teorías en las
que supuestamente se fundamentan. Por este motivo, cabe destacar la
necesidad de analizar los efectos de los componentes terapéuticos sobre
las variables que teóricamente pretenden modificar. Este último punto
lleva necesariamente a reflexionar sobre los efectos de algunas técnicas,
especialmente las de exposición, cuyo mecanismo de actuación en el caso
del juego patológico no se ha esclarecido: ¿Se produce habituación a la
tensión provocada por resistirse a jugar cuando hay una oportunidad, se
desarrollan estrategias de afrontamiento ante dicha situación o se modifican
creencias erróneas al ver a otros jugar?
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 91
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DEL JUEGO PATOLÓGICO
Correspondencia:
Ana Fernández-Alba Luengo
Universidad Complutense de Madrid. Facultad de Psicología.
Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos I
(Psicología Clínica)
Campus de Somosaguas. 28223 Madrid
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ANA FERNÁNDEZ-ALBA LUENGO
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN LAS LUDOPATÍAS
Enrique Echeburúa*, Paz de Corral* y Pedro J. Amor**
*Universidad del País Vasco.
**Universidad Nacional de Educación a Distancia
RESUMEN
En este artículo se hace un análisis de las recaídas en el ámbito del
juego patológico. Se revisan las variables precipitantes de la recaída, así
como los predictores de los fracasos terapéuticos. Se propone un modelo
cognitivo-conductual de intervención y se analizan los resultados obtenidos.
Los estudios futuros deben hacer frente a nuevos retos, tales como
centrarse en el objetivo del juego controlado como alternativa terapéutica
o diseñar programas específicos para retener a los pacientes en el tratamiento
y controlar las tasas de abandono.
Palabras clave: prevención de recaídas, juego patológico, predictores
de éxito terapéutico.
ABSTRACT
There is a need for better understanding of relapse in pathological
gambling and this review attempts to do so. There is an analysis of situations
that trigger the relapse, as well as of the predictors of therapeutic
failure. Amodel of cognitive-behavioral intervention is proposed and the
outcome of the program is analyzed. Future studies need to address new
challenges in the current pathological gambling literature, such as to
focus on the issue of responsible gambling as a therapeutic aim or to
design interventions to improve compliance and reduce dropout rates
during the psychological treatment of patients.
Key words: Relapse prevention. Pathological gambling. Predictors of
therapeutic success.
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 97
INTRODUCCIÓN
Los procesos de recaída en las adicciones se producen habitualmente en
los tres primeros meses después de la terminación del tratamiento. Si una
persona mantiene el control durante un período prolongado (uno o dos
años), la probabilidad de recaída disminuye considerablemente. Amedida
que aumenta la duración de la abstinencia y que el paciente es capaz de
hacer frente con éxito a las diversas situaciones presentadas en la vida cotidiana,
experimenta una percepción de control que aumenta la expectativa
de éxito en el futuro. El seguimiento del paciente para el control de la recaída
debe hacerse, por término medio, durante uno o dos años (tabla 1).
Por lo que al juego patológico se refiere, el análisis de las recaídas tiene
un interés añadido en relación con el resto de los trastornos adictivos. Al
no existir una sustancia tóxica que sea responsable de la dependencia física
y explique, al menos hasta cierto punto, la probabilidad de recaída, en
la ludopatía es posible estudiar los factores puramente psicológicos implicados
en tal fenómeno (Echeburúa, Amor y Fernández-Montalvo, 2000).
Los episodios de recaída en los trastornos adictivos suelen aparecer
asociados frecuentemente a las mismas tres situaciones de alto riesgo:
estados emocionales negativos (ansiedad, depresión, irritabilidad, etcétera),
conflictos interpersonales (discusión con la pareja, dificultades en el trabajo,
etcétera) y presión social (invitaciones a implicarse en la conducta adictiva,
mantenimiento de amigos adictos, etcétera) (Marlatt y Gordon, 1985).
En el caso concreto del juego patológico se añaden otros factores de
riesgo específicos. Así, en un estudio sobre las situaciones precipitantes
de la recaída en la ludopatía (Fernández-Montalvo, Echeburúa y Báez,
1999), los principales factores encontrados fueron, por orden de importancia,
los siguientes: el manejo inadecuado del dinero, los estados emocionales
negativos, el consumo abusivo de alcohol, el ansia por el juego
(el "craving") y, por último, la presión social (tabla 2).
En concreto, casi la mitad de todas las recaídas se produjeron por un
control inapropiado del dinero (disponibilidad de unos ingresos económicos
inesperados, vigilancia excesiva del dinero por parte de la familia,
terminación del pago de las deudas, etcétera). El segundo factor en
importancia fue la presencia de estados emocionales negativos (aburrimiento/
tristeza, ansiedad/estrés, ira/discusiones, etc.), que explicó el
25% de las recaídas. El resto de categorías (consumo abusivo de alcohol,
"craving" y presión social), si bien fueron también importantes, dieron
cuenta de un porcentaje menor de los fracasos terapéuticos.
98 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
ENRIQUE ECHEBURÚA,PAZ DE CORRAL Y PEDRO J.AMOR
El estudio de los factores precipitantes es fundamental para el diseño
de estrategias eficaces de prevención de las recaídas. En el ámbito del
juego patológico existen pocos estudios en este sentido. Es inicialmente
McCormick (1993) quien propone un plan de prevención de recaídas en
la ludopatía. En este programa se incluye un análisis de los factores de
predisposición a la recaída y se proporcionan a los jugadores estrategias
básicas de afrontamiento, así como acciones específicas para llevar a cabo
si ocurren las primeras caídas. Sin embargo, todavía no se dispone de
información acerca de su eficacia.
Por otra parte, en cuanto a las variables predictoras de recaídas o de
fracaso terapéutico, en las investigaciones de nuestro grupo la mayor
edad del paciente estaba relacionada con el abandono de la terapia y la
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 99
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN LA LUDOPATÍA
TABLA 1
Momento de la primera recaída tras
el tratamiento en la ludopatía
(Fernández-Montalvo, Echeburúa y Báez, 1999)
MOMENTO DE LA Frecuencia acumulada
PRIMERA RECAÍDA N (%) N (%)
1 mes 8 (38,1%) 8 (38,1%)
3 meses 6 (28,6%) 14 (66,7%)
6 meses 5 (23,8%) 19 (90,5%)
12 meses 2 (9,5%) 21 (100%)
TABLA 2
Factores precipitantes de la recaída en los jugadores
(Fernández-Montalvo, Echeburúa y Báez, 1999)
Factores precipitantes N (%)
Manejo inadecuado del dinero 17 (48,6%)
Estados emocionales negativos 9 (25,7%)
Consumo abusivo de alcohol 5 (14,3%)
Avidez por el juego ("craving") 2 (5,7%)
Presión social 2 (5,7%)
menor satisfacción con el tratamiento, el mayor grado de consumo de
alcohol y el neuroticismo, como variable de personalidad, eran predictores
de fracaso terapéutico a largo plazo (Báez, Echeburúa y Fernández-
Montalvo, 1995; Echeburúa, Fernández-Montalvo y Báez, 2001).
Otras variables predictoras de recaída encontradas en otros estudios
son el bajo nivel de inteligencia (McCormick y Taber, 1991) y la mayor
implicación en otras conductas adictivas en el pasado (no en el presente)
(Zion, Tracy y Abell, 1991) (tabla 3).
MODELO DE RECAÍDA:CAÍDAS Y RECAÍDAS
En general, la caída inicial suele tener lugar cuando un paciente no ha
sabido identificar una situación determinada como de riesgo (por ejemplo,
entrar en un bar con máquinas tragaperras para comprar tabaco) o
no ha aplicado las estrategias de afrontamiento adecuadas (por ejemplo,
rechazar una invitación a jugar) ante una situación imprevista. Este fallo
inicial puede estar también facilitado por un estado de ánimo deprimido,
por un conflicto personal, por el consumo de alcohol o por una distorsión
cognitiva (por ejemplo, considerar que “por una vez no va a pasar nada”).
De la caída inicial –un episodio aislado– se puede pasar rápidamente a
la recaída, que supone ya una vuelta a los niveles de juego anteriores al
tratamiento. Lo que facilita la transición de una situación a otra es la percepción
de fracaso del sujeto y la pérdida de confianza en sus habilidades
para mantener el objetivo terapéutico propuesto (figura 1) (Marlatt y
Gordon, 1985). De ahí la importancia de incluir en los programas de tratamiento
técnicas específicas para prevenir las recaídas.
Un aspecto común en los procesos de recaída en las diferentes conductas
adictivas es la pérdida de control subsiguiente a la primera caída. Frecuentemente,
tras este primer episodio, los sujetos suelen regresar rápidamente
a los estadios iniciales de la adicción, superando en muchos
casos incluso el nivel previo. Para explicar este fenómeno se ha propuesto
la existencia de un mecanismo cognitivo denominado efecto de violación
de la abstinencia (Marlatt y Gordon, 1985). Este efecto consta, a su vez, de
dos elementos cognitivos básicos:
a) La disonancia cognitiva (Festinger, 1964). La ocurrencia de la conducta
adictiva es disonante con la definición cognitiva de uno mismo como
abstinente. El primer dinero invertido en el juego que sigue a un período
de abstinencia suscita un estado emocional negativo de conflicto o culpa
100 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
ENRIQUE ECHEBURÚA,PAZ DE CORRAL Y PEDRO J.AMOR
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 101
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN LA LUDOPATÍA
TABLA 3
Variables predictoras de las recaídas en el juego patológico
AUTORES VARIABLES PREDICTORAS
McCormick y Taber (1991) Bajo nivel intelectual
Zion, Tracy y Abell (1991) Mayor implicación en otras conductas adictivas en el
pasado (no en el presente)
Báez, Echeburúa y Insatisfacción con el tratamiento, menor antigüedad
Fernández-Montalvo (1995) de la dependencia al juego y mayor neuroticismo. Mayor
edad (predictora del abandono del tratamiento).
Echeburúa, Fernández-Montalvo Insatisfacción con el tratamiento, consumo abusivo de
y Báez (2001) alcohol y mayor neuroticismo
Respuesta de
afrontamiento
Aumento de la
autoeficacia
Disminución de la
probabilidad de recaída
Aumento de la
probabilidad de recaída
• Percepción de fracaso y desmoralización
• Pérdida de confianza en sí mismo
Caída inicial
• Disminución de la autoeficiencia
• Expectativas positivas sobre los
efectos del juego
Ausencia de respuesta
de afrontamiento
SITUACIÓN DE ALTO RIESGO
Figura 1. Modelo psicológico del proceso de recaída
que puede reducirse por la repetición reiterada de la conducta adictiva
(recuérdese el efecto ansiolítico y antidepresivo transitorio de la conducta
de juego en los ludópatas) y por una reestructuración cognitiva de la
autoimagen en consonancia con la recaída (por ejemplo: "soy un desastre",
"ya, de perdidos, al río", "no tengo solución", etcétera).
b) Las atribuciones de causalidad interna (Jones, Kanouse, Kelley, Nisbett,
Valins y Weiner, 1972). Los sujetos tienden a atribuir la recaída a una
debilidad interna (por ejemplo, a la falta de "fuerza de voluntad" o a la
insuficiente "capacidad de control" sobre las propias conductas). Esta atribución
de inhabilidad personal reduce, en consecuencia, la resistencia a
"tentaciones" posteriores, de donde deriva la pérdida de control.
Los efectos sumatorios de ambas reacciones aumentan la probabilidad
de tener nuevas recaídas y de llegar, por tanto, a la pérdida de control. La
intensidad del efecto de violación de la abstinencia depende de varios
factores, tales como la duración del período de abstinencia (cuanto más
largo, mayor es el efecto), el grado de compromiso personal o público (y
el esfuerzo realizado) para mantener la abstinencia y la importancia de la
conducta para el sujeto (Marlatt y Gordon, 1985).
EVALUACIÓN DE LA PROBABILIDAD DE SUFRIR UNA RECAÍDA
Para poder llevar a cabo adecuadamente una intervención en prevención
de recaídas es necesario evaluar e identificar qué situaciones concretas
son peligrosas para cada paciente, así como la percepción subjetiva
que el sujeto tiene respecto a su capacidad para afrontarlas. En este
sentido se presentan dos instrumentos de evaluación que son muy útiles
para identificar las posibles situaciones precipitantes de la recaída y la
capacidad subjetiva para afrontar cada una de ellas. Ambos instrumentos
figuran en el apéndice.
El Inventario de Situaciones Precipitantes de la Recaída y de Estrategias de
Afrontamiento en el Juego Patológico (Fernández-Montalvo y Echeburúa,
1997) consta de 19 ítems que responden a diferentes situaciones de alto
riesgo para la recaída. En la primera parte de cada ítem, el paciente debe
señalar el nivel de peligrosidad de cada situación concreta con cuatro
posibilidades de respuesta ("muy peligrosa", "bastante peligrosa", "poco peligrosa"
o "nada peligrosa"). En la segunda parte, el sujeto debe indicar la
estrategia de afrontamiento que ha utilizado cuando se ha enfrentado
con dicha situación.
102 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
ENRIQUE ECHEBURÚA,PAZ DE CORRAL Y PEDRO J.AMOR
Por otra parte, el Registro de Situaciones de Alto Riesgo para la Recaída
(Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1997) se utiliza a lo largo del entrenamiento
en prevención de recaídas. Este registro permite al terapeuta
conocer si el paciente es capaz de identificar situaciones de alto riesgo
para la recaída y si es capaz de poner a prueba las habilidades de afrontamiento
aprendidas durante la terapia. Asimismo, permite al sujeto
tomar conciencia de los progresos experimentados.
TRATAMIENTO DE LAS RECAÍDAS
La actuación terapéutica adecuada en este contexto implica, por un
lado, el desarrollo de habilidades específicas para impedir la caída inicial
(o para evitar la recaída, en el caso de que se haya producido una primera
caída) y, por otro, la solución de los problemas específicos (ansiedad,
depresión, problemas de pareja, etcétera), así como una intervención
encaminada al cambio global del tipo de vida del paciente (Fernández-
Montalvo y Echeburúa, 1997).
Los puntos de intervención para evitar las caídas iniciales son los
siguientes (Marlatt y Gordon, 1985):
a) Identificación de las situaciones de alto riesgo. Prevenir la recaída implica
enseñar al paciente a reconocer las situaciones específicas de alto riesgo
y mantenerlo en una disposición de alerta cognitiva.
b) Adopción de respuestas de enfrentamiento adecuadas a situaciones problemáticas.
Conviene enseñar a los sujetos las habilidades necesarias para
hacer frente a las situaciones de alto riesgo.
c) Cambio de expectativas sobre las consecuencias positivas del juego. Esta
parte del programa implica la información sistemática al paciente sobre
los efectos a medio y largo plazo de la dependencia al juego, así como la
actuación sobre algunos errores cognitivos (por ejemplo: "por una vez que
juegue, no me va a pasar nada malo").
Una vez que el paciente ha aprendido a identificar las situaciones de
alto riesgo para la recaída, así como a implementar las estrategias más
adecuadas para afrontarlas, es necesario recurrir a las técnicas de exposición.
La persona no puede convertirse en un estratega de la evitación,
sobre todo porque el juego (especialmente las máquinas tragaperras) está
muy extendido y presente en casi todos los lugares de ocio. En realidad,
la recuperación total (objetiva y subjetiva) sólo se produce cuando el
sujeto se expone a los indicios de riesgo y pone a prueba las estrategias
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 103
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN LA LUDOPATÍA
de afrontamiento aprendidas. La exposición a los indicios de riesgo debe
hacerse inicialmente en compañía de alguna persona de confianza (familiar,
amigo, etcétera). Hacerlo a solas es algo que debe intentarse sólo
cuando ya se ha ensayado esta situación repetidas veces con otras personas
y el paciente se encuentra seguro de sí mismo y de sus recursos para
hacer frente a la situación (Edwards, 1986) (figura 2).
Más a largo plazo, para evitar el proceso de recaída conviene intervenir
en dos aspectos fundamentales:
a) Solución de problemas específicos. Los problemas específicos pueden
ser variables de unos casos a otros, pero hay algunos que son prácticamente
constantes en todas las personas con problemas de juego: el exceso
de ansiedad, el estado de ánimo deprimido, las discusiones familiares
y de pareja, los problemas laborales, el abuso de alcohol, etcétera. Es difícil
mantener la abstinencia del juego si no se interviene también en todos
estos aspectos, ya que aumentan la probabilidad de que se produzca una
recaída a medio y largo plazo. Por ello es necesario incluir durante el tratamiento
la intervención en los problemas más específicos que presentan
los jugadores.
Las posibles áreas de actuación incluyen autoafirmación, control del
estrés, relajación, control de la ira, habilidades de comunicación y habilidades
de solución de los problemas cotidianos.
b) Cambio en el estilo de vida. Un proceso profundo de cambio implica el
establecimiento de nuevas metas de vida. La apatía facilita la añoranza
del juego, los sentimientos de culpa y el estado de ánimo deprimido. Sólo
un cambio de vida estable garantiza el mantenimiento de la abstinencia
del juego a largo plazo. Sugerir al paciente la realización de un balance
del antes y del después del tratamiento contribuye a mantenerlo motivado
en el largo proceso de la abstinencia. De hecho, al tenerlo escrito, le permite
releerlo en las situaciones de desánimo, cuando mayor es el riesgo
de recaída, y remotivarse en estos momentos bajos.
En esta misma línea es necesario fomentar el establecimiento de conductas
alternativas al juego que le sean gratificantes. Cuando una persona
está implicada en una dependencia del juego, la mayor parte de las
fuentes de satisfacción en la vida cotidiana procede de dicha adicción: la
ocupación del tiempo libre, la interacción social con los amigos jugadores,
el refuerzo de la posibilidad de obtener una ganancia, la excitación
habida, etcétera. No es, por ello, extraño que un ludópata se sienta vacío
cuando deja de jugar. Se trata, por tanto, de enseñar al paciente nuevas
pautas de conducta que le generen una gratificación alternativa. De este
104 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
ENRIQUE ECHEBURÚA,PAZ DE CORRAL Y PEDRO J.AMOR
modo, estas nuevas conductas desempeñan un doble papel: a) ser incompatibles
con la adicción, y b) ofrecer al sujeto vías atractivas y diferentes
de obtener satisfacciones en la vida diaria.
En una investigación controlada reciente de Echeburúa, Fernández-
Montalvo y Báez (1999, 2000) se puso a prueba la efectividad de dos
modalidades de prevención de recaídas –grupal e individual– basadas en
esta línea de actuación, en relación con un grupo de control. Para ello se
utilizó una muestra de 69 jugadores tratados, en una fase previa, median-
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 105
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN LA LUDOPATÍA
Exposición programada
a las situaciones de riesgo
Aprendizaje de respuestas de
afrontamiento ante las situaciones
de riesgo
Recuperación subjetiva
Recuperación objetiva
Figura 2. Niveles de recuperación en la prevención de recaídas
TABLA 4
Tasa de éxitos y resultados de X2 en los distintos momentos
de evaluación N (N=69) (Echeburúa, Fernández-Montalvo y Báez, 2000)
Evaluación Tratamiento Tratamiento Grupo de X2
individual grupal control
N (%) N (%) N (%)
Post. 23 (100%) 23 (100%) 21 (91,3%) 4,11
1 mes 22 (95,7%) 21 (91,3%) 17 (73,9%) 5,36
3 meses 21 (91,3%) 21 (91,3%) 14 (60,9%) 9,28 **
6 meses 20 (87%) 20 (87%) 13 (56,5%) 7,97 *
12 meses 19 (82,6%) 18 (78,3%) 12 (52,2%) 6,05 *
*p<0,05 **p<0,01
te exposición en vivo con prevención de respuesta y control de estímulos.
Posteriormente, una vez conseguida la abstinencia, recibieron la
intervención en prevención de recaídas. Los resultados obtenidos en el
seguimiento de los 12 meses mostraron la superioridad de los grupos
terapéuticos en relación con el grupo de control (tabla 4). En concreto, en
este seguimiento los dos grupos terapéuticos eran homogéneos entre sí,
con una tasa de éxitos del 82% en la modalidad individual y del 78% en
la grupal, y significativamente superiores al grupo de control (52%)
(X2=6,05; p<0,05). Una descripción detallada de la guía de tratamiento
utilizada para la prevención de recaídas, con el diario de sesiones correspondiente
y los instrumentos de evaluación empleados, puede encontrarse
en Fernández-Montalvo y Echeburúa (1997).
CONCLUSIONES
En los últimos años se ha producido un avance importante en el estudio
de las recaídas en el juego patológico. Hoy por hoy existen estudios
–aunque todavía resultan insuficientes– relacionados con los tres aspectos
fundamentales implicados en las recaídas: las variables predictoras,
los factores precipitantes y las estrategias de intervención para su prevención.
Los primeros meses de seguimiento, una vez terminada la intervención
terapéutica propiamente dicha, constituyen un momento crítico para el
mantenimiento del cambio conductual conseguido con la terapia. De este
modo, los programas de prevención de recaídas, aplicados una vez conseguida
la abstinencia, pueden ser de gran importancia para el mantenimiento
de la misma. Este tipo de intervenciones, en las que se prepara al
paciente para afrontar las situaciones críticas de la vida cotidiana cuando
ya se ha terminado el tratamiento, pueden reducir significativamente
el número de recaídas en los primeros meses de seguimiento. No se debe
olvidar que los jugadores patológicos presentan numerosas distorsiones
cognitivas (cfr. Fernández-Montalvo, Báez y Echeburúa, 1996), que perduran
habitualmente más allá de la intervención terapéutica y que pueden
facilitar este tipo de fracasos iniciales.
Los estudios llevados a cabo hasta la fecha cuentan con una sobrerrepresentación
de hombres. Las motivaciones para el juego no son, sin
embargo, las mismas en uno y otro sexo. En concreto, los hombres tienden
a jugar más por excitación y para ganar dinero; las mujeres, para
106 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
ENRIQUE ECHEBURÚA,PAZ DE CORRAL Y PEDRO J.AMOR
hacer frente a problemas personales (soledad, depresión, etcétera) y
familiares (Raylu y Oei, 2002). Por ello, las estrategias para la prevención
de recaídas conviene modularlas en función del sexo. Pero eso es algo
que está aún por hacer.
Más allá de la prevención de recaídas, la retención de los pacientes
durante el tratamiento constituye una prioridad. La tasa de abandonos
puede oscilar en torno al 20% (Báez et al., 1995). Por ello, la entrevista
motivacional y las estrategias adecuadas a las fases del cambio del
paciente, según el modelo de Prochaska y DiClemente (1982), constituyen
un camino prometedor. En este sentido ha habido un primer estudio
exploratorio aplicando este enfoque para mejorar la retención de los
pacientes en el tratamiento cognitivo-conductual de la ludopatía (Milton,
Crino, Hunt y Prosser, 2002). Los resultados son todavía inconcluyentes.
Por último hay un interés actual por analizar la viabilidad del juego
controlado como objetivo terapéutico en el tratamiento de la ludopatía
(Ladouceur, Sylvain, Boutin, Lachance, Doucet y Leblond, 2003). Los
resultados obtenidos no son concluyentes. Quizá sea este un objetivo
válido para ciertos pacientes (los jugadores problemáticos), pero no para
otros (los ludópatas propiamente dichos). Lo que se ha estudiado hasta
la fecha con la prevención de recaídas partía del objetivo terapéutico de
la abstinencia. Se requieren nuevos estudios con este tema cuando la
meta del tratamiento sea el juego controlado.
Correspondencia:
Enrique Echuburúa
Facultad de Psicología. Universidad del País Vasco
Avda. de Tolosa, 70. 20018 San Sebastián
E-mail: eecheburua@ss.ehu.es
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 107
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN LA LUDOPATÍA
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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abandonos y recaídas en el tratamiento del juego patológico. Análisis y Modificación
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Gambling Studies 7:99-108.
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more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research and Practice
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spousal involvement in Gam-Anom and relapse behaviors in pathological
gamblers. Journal of Gambling Studies 7:117-131.
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 109
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN LA LUDOPATÍA
APÉNDICE
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA RECAÍDA
INVENTARIO DE SITUACIONES PRECIPITANTES DE LA RECAÍDA
Y ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO EN EL JUEGO PATOLÓGICO
(Echeburúa, Fernández-Montalvo y Báez, 1997)
NOMBRE: Nº:
TERAPEUTA: FECHA:
Acontinuación aparece una lista de situaciones que a algunas personas
les producen ganas de jugar. Conteste a cada una de ellas en función de si
usted considera que es una situación "muy peligrosa", "bastante peligrosa",
"poco peligrosa" o "nada peligrosa" para volver a jugar. Si se le ha
presentado alguna vez alguna de las situaciones que ha considerado como
peligrosa, indique qué estrategias ha utilizado para afrontarla
adecuadamente. Recuerde que no hay respuestas correctas o incorrectas.
1. Cuando paso por un local de juego o por un bar con máquinas
tragaperras.
— — — —
— — — —
Muy Bastante Poco Nada
peligrosa peligrosa peligrosa peligrosa
Estrategia de afrontamiento utilizada:
2. Cuando estoy con otras personas que están jugando.
— — — —
— — — —
Muy Bastante Poco Nada
peligrosa peligrosa peligrosa peligrosa
Estrategia de afrontamiento utilizada:
110 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
ENRIQUE ECHEBURÚA,PAZ DE CORRAL Y PEDRO J.AMOR
3. Cuando me siento solo y pienso que a nadie le importa lo que me
ocurre.
— — — —
— — — —
Muy Bastante Poco Nada
peligrosa peligrosa peligrosa peligrosa
Estrategia de afrontamiento utilizada:
4. Cuando estoy muy nervioso.
— — — —
— — — —
Muy Bastante Poco Nada
peligrosa peligrosa peligrosa peligrosa
Estrategia de afrontamiento utilizada:
5. Cuando empiezo a pensar que jugar una vez no me hará daño.
— — — —
— — — —
Muy Bastante Poco Nada
peligrosa peligrosa peligrosa peligrosa
Estrategia de afrontamiento utilizada:
6. Cuando me siento deprimido.
— — — —
— — — —
Muy Bastante Poco Nada
peligrosa peligrosa peligrosa peligrosa
Estrategia de afrontamiento utilizada:
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 111
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN LA LUDOPATÍA
7. Cuando tengo problemas en el trabajo.
— — — —
— — — —
Muy Bastante Poco Nada
peligrosa peligrosa peligrosa peligrosa
Estrategia de afrontamiento utilizada:
8. Cuando siento que me regañan injustamente.
— — — —
— — — —
Muy Bastante Poco Nada
peligrosa peligrosa peligrosa peligrosa
Estrategia de afrontamiento utilizada:
9. Cuando estoy muy contento.
— — — —
— — — —
Muy Bastante Poco Nada
peligrosa peligrosa peligrosa peligrosa
Estrategia de afrontamiento utilizada:
10. Cuando tengo dinero disponible para gastar.
— — — —
— — — —
Muy Bastante Poco Nada
peligrosa peligrosa peligrosa peligrosa
Estrategia de afrontamiento utilizada:
112 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
ENRIQUE ECHEBURÚA,PAZ DE CORRAL Y PEDRO J.AMOR
11. Cuando recuerdo los buenos tiempos en los que jugaba.
— — — —
— — — —
Muy Bastante Poco Nada
peligrosa peligrosa peligrosa peligrosa
Estrategia de afrontamiento utilizada:
12. Cuando hay riñas y peleas en casa.
— — — —
— — — —
Muy Bastante Poco Nada
peligrosa peligrosa peligrosa peligrosa
Estrategia de afrontamiento utilizada:
13. Cuando estoy irritado o me siento frustrado.
— — — —
— — — —
Muy Bastante Poco Nada
peligrosa peligrosa peligrosa peligrosa
Estrategia de afrontamiento utilizada:
14. Cuando hay ocasiones especiales como Navidad, cumpleaños, fiestas,
etc.
— — — —
— — — —
Muy Bastante Poco Nada
peligrosa peligrosa peligrosa peligrosa
Estrategia de afrontamiento utilizada:
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 113
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN LA LUDOPATÍA
15. Cuando estoy aburrido.
— — — —
— — — —
Muy Bastante Poco Nada
peligrosa peligrosa peligrosa peligrosa
Estrategia de afrontamiento utilizada:
16. Cuando pienso en la posibilidad de ponerme a prueba y jugar una
vez para ver si controlo mi juego.
— — — —
— — — —
Muy Bastante Poco Nada
peligrosa peligrosa peligrosa peligrosa
Estrategia de afrontamiento utilizada:
17. Cuando la máquina está "caliente".
— — — —
— — — —
Muy Bastante Poco Nada
peligrosa peligrosa peligrosa peligrosa
Estrategia de afrontamiento utilizada:
18. Cuando tengo una deuda que no me he atrevido a confesar.
— — — —
— — — —
Muy Bastante Poco Nada
peligrosa peligrosa peligrosa peligrosa
Estrategia de afrontamiento utilizada:
114 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
ENRIQUE ECHEBURÚA,PAZ DE CORRAL Y PEDRO J.AMOR
19. Cuando me encuentro con una nueva máquina que no conocía.
— — — —
— — — —
Muy Bastante Poco Nada
peligrosa peligrosa peligrosa peligrosa
Estrategia de afrontamiento utilizada:
_
A continuación especifique otras situaciones que no aparecen en este
cuestionario y que a usted le han supuesto un alto riesgo de recaída.
Indique también cómo afrontó dichas situaciones.
Situación 1:
Estrategia de afrontamiento utilizada:
Situación 2:
Estrategia de afrontamiento utilizada:
Situación 3:
Estrategia de afrontamiento utilizada:
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 115
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN LA LUDOPATÍA
REGISTRO DE SITUACIONES DE ALTO RIESGO PARA LA RECAÍDA
(Echeburúa, Fernández-Montalvo y Báez, 1997)
116 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
ENRIQUE ECHEBURÚA,PAZ DE CORRAL Y PEDRO J.AMOR
Situación Grado de riesgo Capacidad subjetiva Estrategia de afrontamiento
(0-10) (0-10) utilizadas
Observaciones:
ACCESO A LA DOCUMENTACIÓN Y FORMACIÓN
EN JUEGO PATOLÓGICO
Beatriz Martín del Río* y Maite Cortés Tomás**
*Dpto. Psicología de la Salud. Universidad Miguel Hernández
** Dpto. Psicología Básica. Universitat de València.
RESUMEN
Con objeto de cubrir la necesidad de actualización constante del conocimiento
en el área específica del juego patológico en España se desarrolla
este artículo como una guía para el acceso rápido y directo a la formación/
información y la búsqueda de bibliografía en este tópico.
Para ello, ésta se configura en dos apartados: uno de documentación,
que incluye las principales bases de datos, publicaciones periódicas,
libros y manuales, así como tesis doctorales, y otro sobre la formación
tanto general como continuada.
Palabras clave: documentación, formación, juego-patológico, España.
ABSTRACT
We develop this article as a guide for the direct and fast access to the
education/information and the bibliographic search, because of the need
of constant updating of the knowledge in the specific area of the Pathological
Gambling in Spain.
It is configure in two sections, one about documentation, that includes
the databases, periodical publications, books and manuals, as well as the
doctoral dissertations, and on the other hand, about training, general as
well as continued.
Key words: Documentation. Training. Pathological Gambling. Spain.
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 117
1.INTRODUCCIÓN
Tanto en el desarrollo investigador como en la práctica profesional que
se quiera realizar con rigurosidad y eficacia es necesaria la actualización
constante del conocimiento. Por ello, resulta fundamental la consulta
tanto de información a través de los principales canales de expresión
escrita –revistas, libros, actas de congresos y symposios– como de aquellos
recursos a los que poder acudir para ser informados y formados.
Frecuentemente, cuando deseamos obtener información y formación
en la red sobre un área de conocimiento muy concreta, encontramos problemas
tanto en el proceso de búsqueda como en la selección de los centros
o instituciones más adecuados que nos puedan proporcionar dicho
material.
Por ello, el objetivo del presente trabajo consiste en presentar una guía
lo más exhaustiva posible de los recursos y bases de datos españolas que
incluyen información sobre juego patológico, centrándonos en la formación/
información y en la búsqueda de bibliografía, con objeto de que el
lector pueda acceder a los recursos que más le interesen, previo conocimiento
de lo que va a encontrar en sus páginas.
En este artículo se diferencian dos apartados fundamentales: el de
documentación, que incluye las principales bases de datos en las que
obtener información sobre el juego patológico, las publicaciones periódicas
españolas y extranjeras que publican artículos sobre esta problemática,
y los libros o manuales que tratan este tema de forma completa o en
alguno de sus capítulos, y el de formación, ofrecido por diferentes organismos
y clasificado en función de si se trata de cursos de carácter general
o de formación continuada.
2.DOCUMENTACIÓN
La forma más fácil y eficaz de encontrar información sobre un tema tan
especializado como el juego patológico es recurriendo a bases de datos
especializadas en adicciones, en las que podemos realizar búsquedas
concretas, con objeto de localizar artículos, libros, capítulos de libro y
ponencias de congresos principalmente. Pero para completar esta
información, también podemos recurrir a bases de datos de carácter más
general, en nuestro caso relacionadas con la Psicología o ciencias afines,
de las que se obtiene información, menos cuantiosa, pero también
118 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
BEATRIZ MARTÍN DEL RÍO Y MAITE CORTÉS TOMÁS
interesante, incluyendo posibles tesis doctorales leídas en universidades
españolas.
A continuación mostramos, en primer lugar, una descripción de las
herramientas utilizadas y seguidamente se exponen los resultados obtenidos
en la búsqueda documental efectuada.
2.1. BASES DE DATOS
Concretamente, se ha realizado una búsqueda de documentación en
las siguientes bases de datos relacionadas tanto con el área de las adicciones
como con la psicología entendida en sentido amplio:
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 119
ACCESO A LA DOCUMENTACIÓN Y FORMACIÓN EN JUEGO PATOLÓGICO
BASES DE DATOS SOBRE ADICCIONES
Plan Nacional sobre Base de datos bibliográfica (http://www2.sindrogas.es/pnd/centro/index.jsp):
Drogas Comprende unas 14.000 referencias, catalogadas según la normativa
internacional ISBD e indizadas mediante un Thesauro de drogodependencias
con más de 800 descriptores. Su consulta permite la búsqueda de
documentos (monografías, artículos de revistas, etc.) por campos (autor,
identificadores, descriptores, materia, entradas secundarias, revistas, título,
tipo de documento, idioma y fecha) y mediante la utilización de operadores
booleanos.
INDID – Base de INDID Base documental que incluye alrededor de 27.000 referencias
datos de la FAD bibliográficas sobre todos los aspectos de las drogodependencias.
Aproximadamente un 60% de estas referencias son en lengua castellana. Las
bases de datos de la FAD (INDID, IKONOS y LEGISLA), cedidas en uso, están
disponibles en el Centro de Documentación de la Agencia Antidroga de la
Comunidad de Madrid y prestan servicio al mismo.
REDOC – Centro de (Todavía no disponible on line) Cuenta con más de 20.000 registros
Documentación de procedentes de artículos de revistas, monografías, literatura gris, vídeos,
Drogodependencias material didáctico y todo tipo de materiales divulgativos. Abarca
del Ayuntamiento de principalmente aspectos relacionados con las drogodependencias, pero
Valencia también con otras materias como la psicología, la psiquiatría, el trabajo social
o la educación.
TABLA 1
Bases de datos para la búsqueda de material especializado
120 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
BEATRIZ MARTÍN DEL RÍO Y MAITE CORTÉS TOMÁS
BASES DE DATOS SOBRE INFORMACIÓN PSICOLÓGICA
Y DE CIENCIAS AFINES
PsycINFO Es considerada la fuente de información bibliográfica más conocida,
importante y de mayor difusión en el ámbito de la Psicología. Fundada en
1927 por la American Psychological Association (APA) en sustitución del
Psychological Index. Hay que matizar que desde 1973 se omiten de su
publicación los resúmenes de las tesis doctorales, campo cubierto por el
Dissertation Abstracts International. De este repertorio existen dos versiones
automatizadas: una base de datos accesible on line (PsycINFO) y una versión
en CD-ROM (PsycLIT).
PSICODOC Base de datos bibliográfica del Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid que
incluye trabajos publicados desde 1975. Contiene más de 20.000 registros
procedentes de artículos de revistas especializadas tanto españolas como
extranjeras, que se actualizan anualmente. El material se organiza sirviéndose
de los descriptores del Thesaurus of Psychological Index Terms,
introduciendo nuevos términos en función del propio desarrollo y situación
actual de la psicología. A esta base de datos se puede acceder desde los
servicios de biblioteca de la mayoría de universidades españolas.
ISOC Editada por el Consejo Superior de Investigaciones Científicas, recoge las
aportaciones de la Psicología y Ciencias de la Educación. Se actualiza
mensualmente, incorporando anualmente alrededor de 1.200 registros
psicológicos. Permite localizar trabajos de un autor, tema, revista o
localizarlos por el lugar de trabajo de sus autores, año de publicación, etc.
Todos sus documentos se indizan homogéneamente sirviéndose del Tesauro
ISOC. A esta base de datos se puede acceder desde los servicios de biblioteca
de la mayoría de universidades españolas.
IME (Índice Producido por el Centro de Documentación e Información Biomédica de la
Médico Español) Universitat de València. Recoge trimestralmente, desde 1971, toda la
producción científica española en el área de la Biomedicina, publicada
anualmente en revistas españolas. Resulta de gran ayuda para los psicólogos,
especialmente cuando lo que se pretende es adentrarse en un problema de
salud que demanda una intervención socio-sanitaria. Además recoge algunas
de las principales revistas de psicología españolas (ej. Revista de Psicología
General y Aplicada - RPGA-)
TESEO Base de datos dependiente del Ministerio de Educación y Ciencia que recoge
los resúmenes de las tesis doctorales leídas en las universidades españolas
(http://www.mcu.es/TESEO/index.html). Cada registro presenta información
sobre el autor y título de la tesis, la universidad, el tribunal, el director y la
calificación obtenida, así como el curso académico y un resumen elaborado
por el autor.
Aunque en todas estas bases de datos se realizó de forma inicial una
búsqueda con un perfil específico mediante la utilización de términos
como juego y adicción, juego patológico, ludopatía y juego problema, los
resultados dejaban fuera trabajos interesantes, por lo que se propuso un
perfil más amplio que nos asegurase ser lo más exhaustivos posible, utilizando
únicamente el término "juego" y descartando de los resultados
aquellos trabajos que no se ajustaban a nuestros intereses.
2.2. PUBLICACIONES PERIÓDICAS. REVISTAS
Las revistas científicas especializadas son consideradas como uno de
los instrumentos más importantes en la difusión del conocimiento científico,
al incluir los trabajos de investigación y las aportaciones teóricas
realizadas por los diferentes grupos de profesionales que trabajan en el
tema.
Las ventajas que ofrecen frente a otras publicaciones son múltiples,
destacando especialmente la inmediatez –se informa a la comunidad científica
al poco tiempo de obtener los datos–, la universalidad –la información
puede llegar a cualquier investigador a través de las hemerotecas o
las bases de datos que las recogen–, la especialización –se puede acudir a
revistas especializadas en este tema– y la rigurosidad –los editores de las
revistas consultan a personas de reconocido prestigio, que previamente
analizan los trabajos y, en su caso, plantean las dudas y sugerencias que
consideran convenientes antes de que se publiquen los datos–.
2.2.1. Publicaciones periódicas en castellano
Una vez revisadas y catalogadas todas las aportaciones obtenidas de la
búsqueda de material, en las siguientes tablas mostramos las revistas
españolas que incluyen un mayor número de aportaciones sobre juego
patológico. En éstas hemos incluido una pequeña descripción de la revista
en cuestión, la posibilidad de su acceso on line, las instituciones universitarias
que las adquieren para sus hemerotecas y, finalmente, una
referencia a los trabajos publicados al respecto.
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 121
ACCESO A LA DOCUMENTACIÓN Y FORMACIÓN EN JUEGO PATOLÓGICO
122 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
BEATRIZ MARTÍN DEL RÍO Y MAITE CORTÉS TOMÁS
ADICCIONES
(17 artículos entre 1992-2002)
Esta revista nació en 1989 como iniciativa de la sociedad científica SOCIDROGALCOHOL, con objeto de dotar a los
socios de un órgano de expresión científica, así como para ofrecer un vehículo para la difusión de los trabajos de
la comunidad científica española. Ofrece información continuada, así como un debate sobre diversas teorías,
enfoques, planes, etc. en torno a la amplia problemática que generan las adicciones.
Web: Se pueden consultar sus índices desde el año 1998 (http://socidrogalcohol.psiquiatria.com/adicciones/)
Localización: Consejo Superior de Investigaciones Científicas; UNED; U. Autónoma de Madrid; U. Complutense de
Madrid; U. de Castilla-La Mancha (Albacete, Cuenca y Toledo); U. de Córdoba; U. de Deusto Deustuko Unibersitatea;
U. de Granada; U. de Huelva; U. de La Laguna; U. de las Palmas de Gran Canaria; U. de Málaga; U. de Murcia; U.
de Salamanca; U. de Santiago de Compostela; U. de Sevilla; U. de Valladolid; U. de Zaragoza; U. del País Vasco
Euskal Herriko Unibertsitateko; U. Pontificia Comillas de Madrid; U. Rey Juan Carlos; U. Autònoma de Barcelona;
U. d´Alacant; U. de Barcelona; U. de Les Illes Balears; U. de Valencia; U. Rovira i Virgili.
Artículos publicados sobre juego patológico:
• 1992. Vol. 4, Nº 4, pp. 359-362. Gual Solé, A., y Díaz, R. “Juego patológico: Otro tipo de adicción”.
• 1995. Vol. 7, Nº 4, pp. 423-440. Becoña Iglesias, E., y Fuentes, M.J. “Juego patológico en Galicia evaluado por el
South Oaks Gambling Screen”.
• 1996. Vol. 8, Nº 2, pp. 193-202. González Ibáñez, A.; Vallejo Ruiloba, J.; Mercadé, P.V.; Jiménez Murcia, S., y
Saldaña, C. “Juego patológico: modelo de estudio epidemiológico en población general”.
• 1996. Vol. 8, Nº 3, pp. 331-347. Arbinaga Ibarzábal, F. “Juego patológico en estudiantes menores de 18 años:
incidencia, uso de drogas y variables asociadas”.
• 1997. Vol. 9, Nº 2, pp. 195-208. Villa, A.; Becoña Iglesias, E., y Vázquez González, F. “Juego patológico con
máquinas tragaperras en una muestra de escolares de Gijón”.
• 1999, Vol. 11, nº 4, pp. 349-361. Echeburúa Odriozola, E., Fernández Montalvo, J. y Báez, C. “Avances en el
tratamiento del juego patológico”.
• 1999, Vol. 11, supl. 1, p. 16. Echeburúa Odriozola, E.; Fernández Montalvo, J., y Báez, C. “Prevención de recaídas
en la terapia del juego patológico: eficacia diferencial de tratamientos”.
• 2000, Vol. 12, Nº 4, pp. 493-505. Arbinaga Ibarzábal, F. “Estudio descriptivo sobre el juego patológico en
estudiantes (8-17 años): características sociodemográficas, consumo de drogas y depresión”.
• 2001, Vol. 13, Nº 4, pp. 407-413. Tejeiro Salguero, R. “Adicción a los videojuegos: una revisión”.
• 2001, Vol. 13, supl. 1, p. 67. Becoña Iglesias, E.; Míguez Varela, M.C., y Vázquez González, F.L. “Consumo de
tabaco y alcohol: ¿un potenciador del juego problema en niños?”.
• 2001, Vol. 13, supl. 1, pp. 71-72. Camacho Ferrer, I.; Santos Diez, P.; Palau Muñoz, C.; Llinares Pellicer, M.C., y
Albiach Catalá, C. “Jugadores patológicos: estadio de cambio, estado emocional y tipo de tratamiento”.
• 2001, Vol. 13, supl. 1, pp. 74-75. Cano Vega, M.; Ruiz, T.; Soms, M., y Faixeda, T. “Prevalencia del juego patológico
en pacientes alcohólicos en tratamiento”.
• 2002. Vol. 14, Nº 2, pp. 15-16. Becoña Iglesias, E. “Adicciones: de viejos placeres a nuevos problemas”.
• 2002. Vol. 14, Nº 2, pp. 92-93. Becoña Iglesias, E. “Prevalencia del juego patológico en Galicia mediante el NODS”.
• 2002. Vol. 14, Nº 2, pp. 94-95. Becoña Iglesias, E. “Evolución de las opiniones y creencias sobre el juego de azar
en la población adulta a lo largo de 10 años: 1991-2001”.
• 2002. Vol. 14, Nº 2, pp. 145-150. Llinares Pellicer, M.A.; Palau Muñoz, C.; Santos Diez, P.; Albiach Catalá, C., y
Camacho Ferrer, I. “Estudio del estadio de cambio y estado emocional en jugadores patológicos”.
• 2002. Vol. 14, Nº 3, pp. 303-312. Salinas Martínez de Lecea, J.M., y Roa Venegas, J.M. “Screening de la adicción
al juego mediante Internet”.
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 123
ACCESO A LA DOCUMENTACIÓN Y FORMACIÓN EN JUEGO PATOLÓGICO
ANÁLISIS Y MODIFICACIÓN DE CONDUCTA
(13 artículos entre 1991-2002)
Revista dirigida por D. Vicente Pelechano desde el Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento
Psicológico de la Facultad de Psicología de la Universidad de La Laguna. Se editan 6 números al año.
Web: http://www.promolibro.com/
Localización: Consejo Superior de Investigaciones Científicas; UNED; U. Autónoma de Madrid; U. Católica San
Antonio de Murcia; U. Complutense de Madrid; U. de Almería; U. de Burgos; U. de Cádiz; U. de Cantabria; U. de
Castilla-La Mancha (Albacete y Toledo); U. de Deusto Deustuko Unibersitatea; U. de Granada; U. de Jaén; U. de La
Laguna; U. de La Rioja; U. de León; U. de Málaga; U. de Murcia; U. de Navarra; U. de Oviedo; U. de Salamanca; U.
de Santiago de Compostela; U. de Sevilla; U. de Valladolid; U. de Zaragoza; U. del País Vasco Euskal Herriko
Unibertsitateko; U. Pontificia Comillas de Madrid; U. Rey Juan Carlos; U. Da Coruña; U. de Vigo; U. Autònoma de
Barcelona; U. d´Alacant; U. de Barcelona; U. de Girona; U. de Les Illes Balears; U. de Lleida; U. de Valencia; U.
Jaume I; U. Rovira i Virgili.
Artículos publicados sobre juego patológico:
• 1991, Vol. 17, Nº 52, pp. 255-270. Arribas Sáiz, M. P. y Martínez Sánchez, J.J. “Tratamiento individual de jugadores
patológicos: descripción de casos”.
• 1994, Vol. 20, Nº 73, pp. 617-643. Echeburúa Odriozola, E.; Báez, C., y Fernández Montalvo, J. “Efectividad
diferencial de diversas modalidades terapéuticas en el tratamiento psicológico del juego patológico: un estudio
experimental”.
• 1994, Vol. 20, Nº 74, pp. 769-785. Echeburúa Odriozola, E.; Báez, C.; Fernández Montalvo, J., y Páez Rovira, D.
“Cuestionario de juego patológico de South Oaks (SOGS): validación española”.
• 1995, Vol. 21, Nº 75, pp. 5-22. Báez Gallo, C.; Echeburúa Odriozola, E., y Fernández Montalvo, J. “Variables
predictoras de abandonos y recaídas en el tratamiento del juego patológico”.
• 1995, Vol. 21, Nº 75, pp. 125-145. Báez, C., y Echeburúa Odriozola, E. “Control de estímulos y la exposición con
prevención de respuesta como tratamiento psicológico de la ludopatía en un adolescente”.
• 1995, Vol. 21, Nº 76, pp. 211-223. Fernández Montalvo, J.; Echeburúa Odriozola, E., y Báez, C. “Cuestionario
breve de juego patológico (CBJP): nuevo instrumento de screening”.
• 1996, Vol. 22, Nº 84, pp. 481-500. Fernández, F.; Hand, I., y Friedrich, B. “Terapia de conducta y tratamiento no
sintomático en un caso de juego patológico”.
• 1996, Vol. 22, Nº 85, pp. 577-601. Arbinaga Ibarzábal, F. “Conductas de riesgo con apuestas y uso de drogas en
una muestra de estudiantes de la ciudad de Huelva”.
• 1999, Vol. 25, Nº 101, pp. 375-403. Echeburúa Odriozola, E.; Fernández Montalvo, J., y Báez, C. “Modelos de
entendimiento del juego del juego patologico: eficacia diferencial de tratamientos”.
• 1999, Vol. 25, Nº 99, pp. 51-80. Jiménez Rodríguez, J., y Fernández de Haro, E. “Estudio de algunas variables
sociodemográficas relevantes en jugadores patológicos que acuden a tratamiento”.
• 2000, Vol. 26, Nº 106, pp. 257-287. Arbinaga Ibarzábal, F.; Arbinaga Ibarzábal, A.M.; Albende Gil, M.J.; López
Vivancos, P.L., y Sánchez Correa, C. “Juego de apuesta y juego patológico en Punta Umbría (Huelva): prevalencia
y características”.
• 2002, Vol. 28, Nº 117, pp. 71-107. Amor Andrés, P.J., y Echeburúa Odriozola, E. “Tratamiento psicológico de la
dependencia a máquinas tragaperras: estudio de un caso con complicaciones judiciales”.
• 2002, Vol. 28, Nº 118, pp. 213-233. Rubio, G.; Fernández Alba Luengo, A.; Labrador Encinas, F.J.; Salgado, A., y
Ruiz, B. “Evaluación de la activación durante el juego en máquinas recreativas con premio: análisis comparativo
de una muestra de jugadores patológicos y una muestra normal”.
124 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
BEATRIZ MARTÍN DEL RÍO Y MAITE CORTÉS TOMÁS
PSICOLOGÍA CONDUCTUAL
(13 artículos entre 1993-2001)
Publicada por la Fundación para el Avance de la Psicología Clínica Conductual desde 1993 tienen una difusión
internacional y publica artículos sobre psicología clínica con una orientación conductual o cognitivo-conductual.
Ya en su año de fundación dedicó un monográfico al juego patológico.
Web: http://www.psicologiaconductual.com/
Localización: Consejo Superior de Investigaciones Científicas; U. Autónoma de Madrid; U. Complutense de Madrid;
U. de Almería; U. de Cantabria; U. de Castilla-La Mancha (Cuenca); U. de Granada; U. de La Rioja; U. de Málaga; U.
de Murcia; U. de Oviedo; U. de Santiago de Compostela; U. de Sevilla; U. de Valladolid; U. del País Vasco Euskal
Herriko Unibertsitateko; U. Rey Juan Carlos; U. d´Alacant; U. de Barcelona; U. de Girona; U. de Les Illes Balears; U.
de Valencia; U. Jaume I.
Artículos publicados sobre juego patológico:
• Monográfico: 1993, Vol. 1, Nº 3
- pp. 321-337. Echeburúa Odriozola, E. “Las conductas adictivas: ¿una ruta común desde el crack al juego
patológico?”.
- pp. 339-349. Dickelson, M.G. “Aproximaciones alternativas a la medición de la prevalencia del juego
patológico”.
- pp. 351-359. Fisher, S. “El impacto del juego de máquinas tragaperras legales para niños sobre el juego y el
juego patológico en adolescentes: el Reino Unido como un caso de estudio”.
- pp. 361-374. Ladouceur, R. “Aspectos fundamentales y clínicos de la psicología de los juegos de azar y de
dinero”.
- pp. 375-388. Brown, R.F. “El papel de la activación, distorsiones cognitivas y búsqueda de sensaciones en las
adicciones al juego”.
- pp. 389-407. Lesieur, H.R. “Prevalencia, características y tratamiento de los jugadores en los Estados Unidos”.
- pp. 409-440. Blaszczynski, A. “Juego patológico: una revisión de los tratamientos”.
- pp. 441-454. McCormick, R.A. “La selección de tratamientos para los jugadores patológicos basados en
factores clínicamente significativos”.
- pp. 455-468. Becoña Iglesias, E.; Fuentes, M.J., y Lorenzo, M.C. “Guía bibliográfica sobre el juego patológico”.
• 1996, Vol. 4, Nº 2, pp. 253-262. Sevilla, J., y Pastor Cordero, C. “Un caso complejo de juego patológico”.
• 1998, Vol. 6, Nº 1, pp. 157-164. Navarro, J.F., y Pedraza, C. “Juego patológico: aspectos biológicos”.
• 1999, Vol. 7, Nº 3, pp. 349-360. Fernández Montalvo, J.; Echeburúa Odriozola, E., y Báez, C. “Variables de
inteligencia y de personalidad en los jugadores patológicos de máquinas tragaperras: un estudio descriptivo”.
• 2001, Vol. 9, Nº 3, pp. 527-539. Fernández Montalvo, J., y Echeburúa Odriozola, E. “Trastornos de personalidad
y juego patológico: una revisión crítica”.
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 125
ACCESO A LA DOCUMENTACIÓN Y FORMACIÓN EN JUEGO PATOLÓGICO
ANUARIO DE PSICOLOGÍA
(10 artículos entre 1999)
Revista de psicología general, editada por la Facultad de Psicología de la Universidad de Barcelona. Aborda
resultados de investigaciones en temas actuales de todas las áreas de la psicología y sus distintos ámbitos de
aplicación. Alternativamente publica números misceláneos que cubren un amplio espectro de asuntos y números
monográficos dedicados a un tema de actualidad.
Web: Se pueden realizar búsquedas del material por índices y monográficos. De algunos números permite un
acceso al texto completo (http://www.ub.es/psicolog/anuari/anuari2.html).
Localización: Biblioteca de Catalunya; Consejo Superior de Investigaciones Científicas; UNED; U. Autónoma de
Madrid; U. Complutense de Madrid; U. de Almería; U. de Burgos; U. de Cantabria; U. de Castilla-La Mancha (Cuenca
y Toledo); U. de Deusto Deustuko Unibersitatea; U. de Huelva; U. de Jaén; U. de La Laguna; U. de La Rioja; U. de
León; U. de Málaga; U. de Murcia; U. de Navarra; U. de Oviedo; U. de Salamanca; U. de Santiago de Compostela;
U. de Sevilla; U. de Valladolid; U. de Zaragoza; U. del País Vasco Euskal Herriko Unibertsitateko; U. Pablo Olavide;
U. Pontificia Comillas de Madrid; U. Da Coruña; U. de Vigo; U. Autònoma de Barcelona; U. de Barcelona; U. de
Girona; U. de Les Illes Balears; U. de Lleida; U. de Valencia; U. de Vic; U. Jaume I; U. Pompeu Fabra; U. Rovira i
Virgili.
Artículos publicados sobre juego patológico:
• Monográfico: 1999, Vol. 30, Nº 4
- pp. 111-125. González Ibáñez, A.; Jiménez, S., y Aymamí, M.N. “Evaluación y tratamiento cognitivo-conductual
de jugadores patológicos de máquinas recreativas con premio”.
- pp. 127-135. Ladouceur, R., y Sylvain, C. “Tratamiento del juego patológico: un estudio controlado”.
- pp. 137-146. Turón Gil, V.J., y Crespo, J.M. “Tratamiento farmacológico del juego patológico”.
- pp. 21-31. Aymamí, M.N.; González Ibáñez, A., y Jiménez, S. “Epidemiología del juego patológico en un
programa de tratamiento profesional”.
- pp. 33-46. Volberg, R.A. “Research methods in the epidemiology of pathological gambling: Development of the
field and directions for the future”.
- pp. 47-65. Sáiz, J., e Ibáñez, A. “Las bases neurobiológicas del juego patológico”.
- pp. 67-78. Jiménez, S.; González Ibáñez, A., y Aymamí, M.N. “Variables psicológicas y psicopatológicas en el
juego patológico”.
- pp. 7-19. Becoña Iglesias, E. “Epidemiología del juego patológico en España”.
- pp. 79-92. Brown, I. “Arousal, disociación y cognición en el juego normal y problemático”.
- pp. 93-109. Blaszczynski, A. “Pathological gambling: an impulse control, addictive or obsessive-compulsive
disorder?”
126 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
BEATRIZ MARTÍN DEL RÍO Y MAITE CORTÉS TOMÁS
PROYECTO
(9 artículos entre 1992-2003)
Revista publicada desde 1991, con carácter divulgativo.
Web: http://www.binaria.com/proyectohombre/q.html
Localización: U. Autónoma de Madrid; U. Carlos III; U. Católica San Antonio de Murcia; U. Complutense de Madrid;
U. de Burgos; U. de Castilla-La Mancha (Cuenca); U. de Deusto Deustuko Unibersitatea; U. de Huelva; U. de las
Palmas de Gran Canaria; U. de Salamanca; U. de Sevilla; U. de Zaragoza; U. del País Vasco Euskal Herriko
Unibertsitateko; U. Pablo Olavide; U. Pontificia Comillas de Madrid; U. Da Coruña; U. Autònoma de Barcelona; U.
d´Alacant; U. de Barcelona; U. de Girona; U. de Les Illes Balears; U. Jaume I; U. Rovira i Virgili.
Artículos publicados sobre juego patológico:
• 1992, Vol. 3, Dossier 4, pp. 37-48. Morales Suarez Varela, M.M. “Juego patológico: la ludopatía. Esclavos del
juego, enfermos de azar, la pasión por el juego, el escalofrío del riesgo”.
• 2000, Vol. 35, pp. 44-48. Fernández, A.; Feliz, A.; Gila, J.; González, G.; Fernández, G., y Lorden, L. “Modelo de
intervención en ludopatías”.
• Monográfico: 2002, Vol. 44.
- pp. 13-16. Echeburúa Odriozola, E., y Fernández Montalvo, J. “Juego patológico y adicciones sin drogas:
tratamiento”.
- pp. 54-56. Tejeiro Salguero, R. “Revisión crítica de las investigaciones sobre los aspectos negativos asociados
al uso de videojuegos”.
- pp. 57-59. Calvo, A. “Aportaciones de la investigación: efectos y aplicaciones de los videojuegos”.
- pp. 60-62. Rodríguez San Julián, E. “Entre los jóvenes y el discurso: Jóvenes y videojuegos en 2000”.
- pp. 63-66. Soriano González, L. “Juego patológico, adolescentes y su regulación”.
- pp. 67-68. Fernández González, A. “Juego patológico: un modelo de adicción con posibilidad de tratamiento
en Proyecto Hombre”.
• 2003, Vol. 46, Dossier 45, pp. 27-38. Navarro, J. “Adolescente, drogas y juego: factores de riesgo y protección”.
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 127
ACCESO A LA DOCUMENTACIÓN Y FORMACIÓN EN JUEGO PATOLÓGICO
CLÍNICA Y SALUD
(6 artículos entre 1991-2003)
Revista vinculada al Colegio Oficial de Psicólogos relacionada con la práctica clínica y el proceso de atención a la
salud-enfermedad en sus distintos niveles asistenciales (primario, secundario y terciario).
Web: http://www.copmadrid.org/publicaciones/clinica/marcos.htm
Localización: Consejo Superior de Investigaciones Científicas; UNED; U. Autónoma de Madrid; U. Complutense de
Madrid; U. de Cantabria; U. de Castilla-La Mancha (Ciudad Real y Toledo); U. de Granada; U. de León; U. de Málaga;
U. de Murcia; U. de Oviedo; U. de Santiago de Compostela; U. de Sevilla; U. del País Vasco Euskal Herriko
Unibertsitateko; U. Rey Juan Carlos; U. de Barcelona; U. de Girona; U. de Valencia.
Artículos publicados sobre juego patológico:
• 1991, Vol. 2, Nº 2, pp. 179-195. Aranda Romero, J.A.; Díaz Navarro, C.; García Martínez, J.L. et al. “Evaluación y
tratamiento cognitivo-conductual del juego patológico”.
• 1994, Vol. 5, Nº 3, pp. 251-259. Echeburúa Odriozola, E., y Corral Gargallo, P. “Adicciones psicológicas: más allá
de la metáfora”.
• 1994, Vol. 5, Nº 3, pp. 289-305. Báez, C.; Echeburúa Odriozola, E., y Fernández Montalvo, J. “Características
demográficas de personalidad y psicopatología de los jugadores patológicos de máquinas tragaperras en
tratamiento: un estudio descriptivo”.
• 1996, Vol. 7, Nº 2, pp. 123-135. Báez Gallo, C.; Borda Más, M.; Salaberria Irizar, K., y Echeburúa Odriozola, E. “El
juego patológico: un análisis bibliométrico a partir del Psychological Abstracts (1974-1994)”.
• 2000, Vol. 11, Nº 1, pp. 5-14. Fernández Montalvo, J.; Báez Gallo, C., y Echeburúa Odriozola, E. “Ludopatía y
trabajo: análisis de las repercusiones laborales de los jugadores patológicos de máquinas tragaperras”.
• 2003, Vol. 14, Nº 1, pp. 43-65. Villoria López, C. “El juego patológico en los universitarios de la Comunidad de
Madrid”.
128 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
BEATRIZ MARTÍN DEL RÍO Y MAITE CORTÉS TOMÁS
ANALES DE PSIQUIATRÍA
(5 artículos entre 1990-1999)
Una de las revistas más prestigiosas de psiquiatría, que publica 10 números anuales.
Web:http://www.grupoaran.com/WEB/ediciones/revistas/002.asp?IR=26&fechaPublicacion=20/05/2004&MS=true
&IESP=16
Localización: Consejo Superior de Investigaciones Científicas; U. Autónoma de Madrid; U. Complutense de Madrid;
U. de Alcalá de Henares; U. de Almería; U. de Cádiz; U. de Castilla-La Mancha (Cuenca); U. de Granada; U. de Huelva;
U. de León; U. de Málaga; U. de Murcia; U. de Navarra; U. de Salamanca; U. de Santiago de Compostela; U. de
Sevilla; U. de Valladolid; U. de Zaragoza; U. Autònoma de Barcelona; U. de Barcelona; U. de Girona; U. de Valencia;
U. Rovira i Virgili.
Artículos publicados sobre juego patológico:
• 1990, Vol. 6, Nº supl. 1, pp. 58-58. Turón Gil, V.J.; Salgado Serrano, P., y González Ibáñez, M.A. “Tratamiento
farmacológico de la adicción al juego”.
• 1990, Vol. 6, Nº supl. 2, pp. 38-38. Turón Gil, V.J.; Salgado Serrano, P.; González Ibáñez, M.A., y Vicente, R.
“Naltrexona en el tratamiento del juego patológico”.
• 1995, Vol. 11, Nº 2, pp. 35-67. Moreno Oliver, I.; Sáiz Ruiz, J.; López Ibor Aliño, J.J., y Sánchez Nievas, G.
“Ludopatía: ¿trastorno del ánimo?”.
• 1997, Vol. 13, Nº 10, pp. 439-443. Morcillo, L.; Alcantara, A., y Barciá, D.”Piromanía, ludopatía y cleptomanía en
un mismo paciente”.
• 1999, Vol. 15, Nº 9, pp. 394-397. Bartolomé Alberca, S.; Pelaz López, S.; Ríos Díaz, M.; Carmona Méndez, A., y
Gutiérrez Casares, J.R. “Juego patológico: a propósito de un caso”.
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 129
ACCESO A LA DOCUMENTACIÓN Y FORMACIÓN EN JUEGO PATOLÓGICO
PSICOTHEMA
(5 artículos entre 1992-2002)
Revista con proyección internacional fundada en 1989 y editada conjuntamente por la Facultad de Psicología de la
Universidad de Oviedo y el Colegio Oficial de Psicólogos del Principado de Asturias, que admite trabajos tanto de
investigación básica como aplicada, pertenecientes a cualquier ámbito de la psicología.
Web: Se pueden consultar los sumarios de los artículos publicados, así como realizar búsquedas introduciendo
algún término de interés (http://www.psicothema.com/).
Localización: Consejo Superior de Investigaciones Científicas; UNED; U. Autónoma de Madrid; U. Complutense de
Madrid; U. de Alcalá de Henares; U. de Almería; U. de Cádiz; U. de Cantabria; U. de Castilla-La Mancha (Albacete,
Cuenca y Toledo); U. de Deusto Deustuko Unibersitatea; U. de Granada; U. de Huelva; U. de Jaén; U. de La Laguna;
U. de La Rioja; U. de las Palmas de Gran Canaria; U. de León; U. de Málaga; U. de Murcia; U. de Oviedo; U. de
Salamanca; U. de Santiago de Compostela; U. de Sevilla; U. de Zaragoza; U. del País Vasco Euskal Herriko
Unibertsitateko; U. Pontificia Comillas de Madrid; U. Da Coruña; U. de Vigo; U. Autònoma de Barcelona; U. d´Alacant;
U. de Barcelona; U. de Girona; U. de Les Illes Balears; U. de Lleida; U. de Valencia; U. Jaume I.
Artículos publicados sobre Juego Patológico:
• 1992, Vol. 4, Nº 1, pp. 7-20. Echeburúa Odriozola, E. “Psicopatología, variables de personalidad y vulnerabilidad
psicológica al juego patológico”.
• 1996, Vol. 8, Nº 1, pp. 13-23. Becoña Iglesias, E., y Gestal, C. “El juego patológico en niños del 2º ciclo de E.G.B.”.
• 2000, Vol. 12, Nº 4, pp. 654-660. Fernández Alba Luengo, A.; Labrador Encinas, F.J.; Rubio Herranz, G.; Ruiz
González, B.; Fernández Sastrón, O., y García Mendoza, M. “Análisis de las verbalizaciones de jugadores
patológicos mientras juegan en máquinas recreativas con premio: estudio descriptivo”.
• 2001, Vol. 13, Nº 4, pp. 551-556. Becoña Iglesias, E.; Míguez Varela, M.C., y Vázquez González, F.L. “El juego
problema en los estudiantes de Enseñanza Secundaria”.
• 2002, Vol. 14, Nº 3, pp. 551-557. Labrador Encinas, F.J.; Fernández Alba Luengo, A., y Mañoso Alfaro, V. “Relación
entre la reducción de las distorsiones cognitivas referidas al azar y la consecución de éxito terapéutico en jugadores
patológicos”.
130 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
BEATRIZ MARTÍN DEL RÍO Y MAITE CORTÉS TOMÁS
REVISTA ESPAÑOLA DE DROGODEPENDENCIAS
(5 artículos entre 1989-2000)
Fundada en 1976 por el Servicio de Alcoholismo y Toxicomanías del Hospital Psiquiátrico Provincial de Bétera
(Valencia), bajo el nombre de Boletín de Alcoholismo y Toxicomanías (número único), al que le siguió el de
Drogalcohol. En 1987 se constituye la Asociación Científica Drogalcohol, que será a partir de ese momento (vol.
12) quien edita la revista bajo el nombre actual. Recientemente, esta asociación ha pasado a denominarse
Asociación Española de Estudio en Drogodependencias (A.E.S.E.D.) El objetivo de la revista es publicar trabajos
originales relacionados con el alcoholismo y demás dependencias, desde el punto de vista de la prevención,
diagnóstico, tratamiento, pronóstico, epidemiología, etiopatogenia, historia, formación e investigación.
Localización: Consejo Superior de Investigaciones Científicas; UNED; U. Autónoma de Madrid; U. Complutense de
Madrid; U. de Alcalá de Henares; U. de Burgos; U. de Cádiz; U. de Cantabria; U. de Deusto Deustuko Unibersitatea;
U. de Granada; U. de Huelva; U. de La Laguna; U. de La Rioja; U. de las Palmas de Gran Canaria; U. de Málaga; U.
de Murcia; U. de Navarra; U. de Oviedo; U. de Salamanca; U. de Santiago de Compostela; U. de Sevilla; U. de
Valladolid; U. de Zaragoza; U. del País Vasco Euskal Herriko Unibertsitateko; U. Pablo Olavide; U. Pontificia Comillas
de Madrid; U. Rey Juan Carlos; U. Da Coruña; U. Autònoma de Barcelona; U. d´Alacant; U. de Barcelona; U. de Les
Illes Balears; U. de Lleida; U. de Valencia; U. Pompeu Fabra; U. Rovira i Virgili.
Artículos publicados sobre juego patológico:
• 1989, Vol. 14, Nº 4, pp. 265-275. Rodríguez Martos Dauer, A. “Estudio piloto estimativo de la prevalencia de juego
patológico entre pacientes alcohólicos que acuden al programa DROSS”.
• 1991, Vol. 16, Nº 4, pp. 295-304. Tomás Benlloch, M.C.; Robert Flors, C.; Ridaura Masia, M.A.; Senent Peris, E.,
y Botella Arbona, C. “Importancia de la evaluación en el tratamiento del juego patológico”.
• 1996, Vol. 21, Nº 2, pp. 139-147. Mayor Martínez, L.; Cortés Tomás, M.T., y Cano Pérez, L. “Observaciones sobre
la adicción al alcohol y el juego patológico: ¿procesos análogos? ¿enfoques diversos?”.
• 1998, Vol. 23, Nº 1, pp. 53-74. Tejeiro Salguero, R. “El juego de azar en Algeciras (España): prevalencia y
características sociodemográficas”.
• 2000, Vol. 25, Nº 3, pp. 301-320. Arbinaga Ibarzábal, F. “Consumo de drogas y juego patológico en Punta Umbría
(Huelva)”.
INFORMACIÓN PSICOLÓGICA
(5 artículos entre 1999-2001)
Revista cuatrimestral editada por el Colegio Oficial de Psicólogos del País Valenciano, que publica trabajos originales
así como de crítica de artículos, revistas y libros, relacionados con la psicología en todos sus aspectos y áreas de
intervención profesionales.
Localización: Consejo Superior de Investigaciones Científicas; U. Autónoma de Madrid; U. Complutense de Madrid;
U. de La Laguna; U. de Málaga; U. de Murcia; U. de Salamanca; U. Autònoma de Barcelona; U. d´Alacant; U. de
Valencia; U. Jaume I.
Artículos publicados sobre juego patológico:
• 1991, Vol. 47, pp. 27-37. Robert Flors, C.; Tomas Benlloch, M.C.; Ridaura Masia, M.A. et al. “El tratamiento del
juego patológico”.
• 1999, Vol. 70, pp. 4-8. Sánchez Hervás, E. “Alcoholismo y juego patologico”.
• 1999, Vol. 70, pp. 17-21. Sevilla, J., y Pastor Cordero, C. “Juego patológico: una propuesta de intervención”.
De entre todos los autores que han publicado sus trabajos sobre juego
patológico en revistas españolas podemos destacar por su productividad:
(a) al equipo formado por Enrique Echeburúa Odriozola (U. del País
Vasco), Concepción Báez Gallo (U. del País Vasco) y Javier Fernández
Montalvo (U. Pública de Navarra), que desde 1994 han publicado un
total de 18 artículos relacionados con diferentes cuestiones, como su prevención,
tratamiento, abandono terapéutico, validación de cuestionarios
específicos...; (b) a Elisardo Becoña Iglesias (U. Santiago de Compostela),
que ha publicado fundamentalmente sobre la epidemiología del juego
patológico en España, además de prestar especial interés a la cuestión del
juego problema en la población infantil escolarizada; (c) a Mª Ángeles
González Ibáñez (Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge, Barcelona),
que además de publicar uno de los primeros manuales sobre esta
problemática en 1989 (consultar apartado de libros), sus publicaciones en
revistas españolas se centran en diversas cuestiones, como epidemiología,
su tratamiento farmacológico y las variables psicológicas implicadas,
(d) y a Félix Arbinaga Ibarzábal (Centro de Psicología Clínica. Huelva),
que ha publicado diferentes artículos relacionados con la incidencia del
juego patológico en estudiantes menores de 18 años en el área de Punta
Umbría (Huelva).
2.2.2. Publicaciones periódicas extranjeras
La búsqueda bibliográfica en la base de datos PsycInfo –perfil de búsqueda:
((IMPULSE CONTROL DISORDERS) or (BEHAVIOR DISORDERS)
or (PATHOLOGIC*)) and GAMBL*. Total: 548 artículos)–, nos ha
permitido conocer cuáles son las revistas no españolas que han publicado
una mayor cantidad de artículos sobre juego patológico en los últimos
cinco años (1999-2004). Con esta información queremos resaltar la importancia
de algunas de ellas en la consulta sobre este tópico, por lo que
adjuntamos información sobre cómo acceder o bien a sus índices a través
de Internet o bien a sus contenidos a través de las bibliotecas de las universidades
españolas.
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 131
ACCESO A LA DOCUMENTACIÓN Y FORMACIÓN EN JUEGO PATOLÓGICO
132 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
BEATRIZ MARTÍN DEL RÍO Y MAITE CORTÉS TOMÁS
JOURNAL OF GAMBLING STUDIES
(98 artículos - 17,8%-)
Esta revista se configura como un foro interdisciplinar para la diseminación de la información relacionada con
diferentes aspectos de la conducta de juego, tanto normal como patológico, así como sobre una gran variedad de
problemas relacionados como consecuencia de ella, como el alcoholismo, el suicidio, el crimen y los problemas
mentales. Los artículos que se publican en esta revista representan puntos de vista relacionados con la psiquiatría,
psicología, sociología, política, criminología y trabajo social.
Web: Se pueden consultar todos sus índices desde 1997 (http://www.kluweronline.com/issn/1050-5350/current).
Localización: U. Carlos III; U. Complutense de Madrid; U. de Granada; U. de Málaga; U. de Sevilla; U. del País
Vasco Euskal Herriko Unibertsitateko; U. Pablo Olavide; U. Politécnica de Cartagena; U. Autònoma de Barcelona;
U. de Girona; U. de Les Illes Balears; U. de Lleida; U. Politécnica de Catalunya; U. Pompeu Fabra; U. Rovira i Virgili.
Temática Tratada: 24 artículos tratan sobre epidemiología y descripción de poblaciones (nacionales, jóvenes,
aborígenes, población china), así como tipos de juego (casino, lotería, máquinas de premio...). Otros 14 artículos
tratan sobre factores de inicio y mantenimiento del juego patológico, ya sean familiares, psicológicos o genéticosbiológicos.
12 estudian la eficacia de diferentes tratamientos, ya sean psicológicos o farmacológicos. Con una
frecuencia de 11 artículos cada uno, se tratan diferentes cuestiones relacionadas con la evaluación de la ludopatía,
así como con su perspectiva política y su tratamiento en el sistema de salud pública. 10 artículos tratan la cuestión
de la comorbilidad de la ludopatía con otros trastornos tanto adictivos como de conducta desadaptativa. Con una
menor frecuencia se tratan cuestiones relacionadas con programas de prevención (n=6), consecuencias familiares
y sociales (n=5) y discusión de diferentes teorías y modelos explicativos de la ludopatía (n=5).
ADDICTION
(22 artículos - 4%-)
Fundada en 1884, esta revista publica trabajos de diferentes disciplinas sobre alcohol, drogas ilegales y tabaco.
Incluye trabajos originales de investigación, editoriales, comentarios, revisiones, artículos históricos, entrevistas,
cartas, noticias y una sección de revisión de libros.
Web: (http://www.addictionjournal.org/) Se puede acceder al índice de todos los artículos publicados desde 1995
en: http://www.blackwell-synergy.com/servlet/useragent?func=showIssues&code=add
Localización: UNED; U. Carlos III; U. de Cantabria; U. de Deusto Deustuko Unibersitatea; U. de Granada; U. de
Huelva; U. de Jaén; U. de Málaga; U. de Navarra; U. de Santiago de Compostela; U. de Sevilla; U. de Zaragoza; U.
del País Vasco Euskal Herriko Unibertsitateko; U. Pablo Olavide; U. Pontificia Comillas de Madrid; U. Autònoma de
Barcelona; U. de Barcelona; U. de Girona; U. de Les Illes Balears; U. de Les Illes Balears; U. de Lleida; U. de Valencia;
U. de Vic; U. Jaume I; U. Politécnica de Catalunya; U. Pompeu Fabra; U. Pompeu Fabra; U. Rovira i Virgili.
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 133
ACCESO A LA DOCUMENTACIÓN Y FORMACIÓN EN JUEGO PATOLÓGICO
CANADIAN JOURNAL OF PSYCHIATRY
(16 artículos - 3%-)
Publica artículos en inglés y francés sobre los desarrollos actuales de la investigación en el área de la psiquiatría
en Canadá. Incluye artículos de investigación original, revisiones y debates académicos en las secciones de cartas
y revisión.
Web: (http://www.cpa-apc.org/Publications/cjpHome.asp). Se puede acceder al índice de todos los artículos
publicados desde 1996 e incluso al texto completo de alguno de ellos en:
http://www.cpa-apc.org/Publications/Archives/Archives.asp
Localización: U. Autónoma de Madrid; U. Carlos III; U. de Zaragoza; U. de Les Illes Balears.
ADDICTIVE BEHAVIORS
(15 artículos - 2,73%-)
Especialmente enfocada a la publicación de artículos empíricos e interdisciplinares (psicología, psiquiatría,
epidemiología, medicina, farmacología y neurociencia) sobre la etiología, prevención y/o tratamiento del abuso del
alcohol y de la nicotina. De forma adicional incluye estudios sobre las relaciones funcionales entre el uso de
sustancias y su combinación con factores sociales, emocionales, cognitivos, ambientales y actitudinales.
Web: Se pueden realizar diversas consultas por autores, tópicos e índices.
(http://authors.elsevier.com/JournalDetail.html?PubID=471&Precis=DESC).
Localización: UNED; U. Carlos III; U. de Alcalá de Henares; U. de Deusto Deustuko Unibersitatea; U. de Granada;
U. de La Laguna; U. de Málaga; U. de Navarra; U. de Santiago de Compostela; U. de Sevilla; U. del País Vasco Euskal
Herriko Unibertsitateko; U. Politécnica de Cartagena; U. Da Coruña; U. Autònoma de Barcelona; U. d´Alacant; U. de
Barcelona; U. de Girona; U. de Les Illes Balears; U. de Lleida; U. de Vic; U. Politécnica de Catalunya; U. Pompeu
Fabra; U. Rovira i Virgili.
PSYCHOLOGY OF ADDICTIVE BEHAVIORS
(15 artículos - 2,73%-)
Publica artículos originales, revisiones, ensayos y comentarios sobre los aspectos psicológicos de las conductas
adictivas: alcohol y alcoholismo; uso y abuso de drogas; desórdenes de alimentación; tabaco y adicción a la nicotina,
y otras conductas compulsivas (ej. juego patológico).
Web: Se puede acceder al índice de los artículos publicados en los años 2003 y 2004.
(http://www.apa.org/journals/adb.html).
Localización: U. de Castilla-La Mancha (Albacete); U. de Granada; U. de Jaén; U. de Sevilla.
134 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
BEATRIZ MARTÍN DEL RÍO Y MAITE CORTÉS TOMÁS
JOURNAL OF CLINICAL PSYCHIATRY
(13 artículos - 2,73%-)
Revista que publica artículos sobre psiquiatría clínica desde hace 60 años.
Web: http://www.psychiatrist.com/
Localización: UNED; U. Complutense de Madrid; U. de Cádiz; U. de La Laguna; U. de Oviedo; U. de Santiago de
Compostela; U. de Valladolid; U. del País Vasco Euskal Herriko Unibertsitateko; U. Autònoma de Barcelona; U. de
Barcelona; U. de Valencia; U. Rovira i Virgili.
ADDICTION RESEARCH AND THEORY
(9 artículos - 1,64%-)
Revista interdisciplinar (antropología, economía, sociología psicología social, historia económica y social...) que
examina las relaciones entre el uso y el abuso de sustancias y su contexto, y de la naturaleza de las intoxicaciones.
Su propósito consiste en dotar de un cuerpo de teoría e investigación sobre la naturaleza de las conductas adictivas
desde el punto de vista del contexto social en el que se dan, así como su manifestación a través de los mecanismos
biológicos y farmacológicos. Además incluye otras adicciones sin agentes psicoactivos, como el juego patológico,
la conducta sexual o los desórdenes alimentarios.
Web: http://www.tandf.co.uk/journals/titles/16066359.asp
Localización: U. Carlos III; U. de Les Illes Balears.
AMERICAN JOURNAL OF PSYCHIATRY
(9 artículos - 1,64%-)
Los artículos que publica se centran en el desarrollo en psiquiatría biológica, así como sobre los aspectos éticos,
económicos y sociales relacionados con el tratamiento y la psiquiatría forense.
Web: Permite la búsqueda de artículos por índices (desde 1965), por tópicos, por secciones de la publicación, por
autores y por palabras clave (http://ajp.psychiatryonline.org/)
Localización: Consejo Superior de Investigaciones Científicas; U. Complutense de Madrid; U. de Alcalá de Henares;
U. de Cádiz; U. de Jaén; U. de Oviedo; U. de Salamanca; U. de Sevilla; U. de Valladolid; U. de Les Illes Balears; U.
de Valencia.
SUBSTANCE USE AND MISSUE
(9 artículos - 1,64%-)
Durante 30 años, esta revista, cuyo nombre formal es “The International Journal of the Addictions”, ofrece un
entorno internacional y multidisciplinar para el intercambio de hechos, teorías y puntos de vista sobre el uso, abuso
y dependencia a diferentes sustancias (drogas legales e ilegales, alcohol, nicotina y cafeína), así como a los
desórdenes alimentarios y el juego patológico.
Web: Permite una consulta de índices on-line (http://www.dekker.com/servlet/product/productid/JA/toc).
Localización: U. Autónoma de Madrid; U. de Santiago de Compostela; U. de Santiago de Compostela; U. del País
Vasco Euskal Herriko Unibertsitateko; U. de Les Illes Balears.
2.3. LIBROS Y CAPÍTULOS DE LIBRO
Los libros y manuales, aunque no suelen reflejar los resultados más
inmediatos, novedosos, ni presentan al detalle las investigaciones especializadas,
sí que permiten adquirir un panorama conceptual amplio e
integrador sobre un tema, ofreciendo al mismo tiempo referencias a otros
muchos materiales de consulta, revisiones de trabajos y marcos teóricos
debidamente documentados.
De ahí que consideremos importante reflexionar sobre los principales
manuales y capítulos de libro que tratan contenidos sobre juego patológico.
Entre estos manuales se incluyen las actas de algunos congresos que
se consideran especialmente relevantes por representar el interés más
inmediato de los profesionales del área.
Otro medio para localizar manuales o libros que traten tanto de forma
específica el juego patológico como las adicciones en general y que dediquen
algún capítulo a esta temática, es la consulta de la revista “Salud y
Drogas”, editada por el INID (Instituto de Investigación de Drogodependencias),
que en todos sus números ofrece un apartado de “Recensiones
de libros”. Ejemplo de ello sería la referencia a:
- Giner, F., y Cervera, G. (coords.) (2001). Trastornos Adictivos. Drogodependencias:
Clínica y Tratamientos Psicobiológicos. Valencia: Consejería
de Bienestar Social.
Contiene un capítulo específico que trata la clínica y la patología del
juego patológico.
- Fernández Miranda, J.J.; Gutiérrez Cienfuegos, E., y Marina González,
P. A. (2002). Actuaciones Clínicas en Trastornos Adictivos. Madrid:
Aula Médica.
Incluye un capítulo sobre el tratamiento del juego patológico y su
relación con otras adicciones, en especial con el alcoholismo.
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 135
ACCESO A LA DOCUMENTACIÓN Y FORMACIÓN EN JUEGO PATOLÓGICO
136 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
BEATRIZ MARTÍN DEL RÍO Y MAITE CORTÉS TOMÁS
Referencia EP/AS1 P/FP EV/D/IN EC OA
González, A. (1989). Juego patológico: una nueva adicción. Madrid: Tibidabo
González, A. (1992). Joc patològic: Una nova addicció model de tractament X X X
psicològic i de prevenció en els jocs d'atzar. Barcelona: Tibidabo.
Bombín Mínguez, B. (1992). Juego de azar: patología y testimonio.
Valladolid: Consejería de Sanidad y Bienestar Social. X X X X X
VV.AA. (1992). Cuaderno de ponencias. Congreso Nacional de Asociaciones
y Técnicos para el Tratamiento y Rehabilitación de la Ludopatía. X X
Becoña Iglesias, E. (1993). Juego compulsivo en la Comunidad Autónoma
Gallega. Santiago de Compostela: Servicio Galego de Saude. X
Varo Prieto, J.R. (1993). Juego patológico: psicopatología y clínica.
Pamplona: Centro de Salud Mental de Ermitagana. X X X
Ochoa, E.; Labrador, F.J.; Echeburúa, E.; Becoña, E., y Vallejo, M.A. (1994).
El juego patológico. Barcelona: Plaza & Janés. X X X X
Becoña Iglesias, E., y Ochoa Mangado, E. (1996). Ludopatía. Madrid: Santillana. X X
Federación Andaluza de Jugadores de Azar en Rehabilitación (1996). Estudio
sobre la prevalencia de los jugadores de azar en Andalucía. Sevilla:
Comisionado para la Droga, Consejería de Asuntos Sociales. X X
Fernández Montalvo, J., y Echeburúa, E. (1996). Manual práctico del juego
patológico. Madrid: Pirámide. X X X
Blanco Medina, D. (1998). Programa para la prevención del juego patológico.
Sevilla: Federación Andaluza de Jugadores de Azar Rehabilitados. X
Secades Villa, R., y Villa Canal, A. (1998). Juego patológico: prevención,
evaluación y tratamiento en la adolescencia. Madrid: Pirámide. X X
Fernández Montalvo, J., y Echeburúa Odriozola, E. (2000). Manual práctico
del juego patológico: ayuda para el paciente y guía para el terapeuta.
Madrid: Pirámide. X
Gándara Martín, J.J.; De la Fuertes Rocañin, J.C., y A. Álvarez Monteserin, M.T.
(2000). Juego patológico: ¿una adicción como otra cualquiera?
Madrid: Agencia Antidroga. X X
ASAJER (2001). Estudio sobre la prevalencia de la adicción al juego en Álava.
Vitoria: Diputación Foral. X
Becoña Iglesias, E.; Vázquez González, F.L., y Míguez Varela, M.C. (2001).
Juego problema en los niños de Galicia. Madrid: Sociedad Española de
Psicopatología Clínica Legal y Forense. X X
Fernández Alba Luengo, A., y Labrador Encinas, F.J. (2001). Juego patológico
en la Comunidad de Madrid. Análisis de las distorsiones cognitivas referidas
al azar y su modificación tras diferentes tipos de tratamientos psicológicos.
Propuesta de un programa de intervención. Madrid: Consejo Económico y Social. X X
Ibáñez Cuadrado, A.; y Sáiz Ruiz, J. (2001). Ludopatía: una “nueva” enfermedad.
Barcelona: Masson. X X
Asociación Alavesa de Jugadores en Rehabilitación (2002). Estudio sobre las
características de los ludópatas adscritos a programas de tratamiento en Álava. X X X
Fernández Alba Luengo, A., y Labrador Encinas, F.J. (2002). Juego patológico.
Madrid: Síntesis. X X X
Garrido, M., y Jaén, P. (2004). Ludopatía y relaciones familiares: clínica y
tratamiento. Barcelona: Paidós Ibérica. X X X
TABLA 2
Manuales sobre juego patológico
1 Principales contenidos Incluidos: EP/AS: Epidemiología, Análisis de la Situación; P/FP: Prevención, Factores Predisponentes; EV/D/IN:
Evaluación, Diagnóstico, Intervención; EC: Estudio de Casos; OA: Relación con otras Adicciones.
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 137
ACCESO A LA DOCUMENTACIÓN Y FORMACIÓN EN JUEGO PATOLÓGICO
Referencia EP/AS2 P/FP EV/D/IN EC OA
González Iglesias, J., y Díaz Navarro, C. (1990). Evaluación y tratamiento del
juego patológico. En: A. García León. (Comp.), Perspectivas actuales en
psicología clínica (pp. 58-63). Jaén: Asociación Española de Psicología
Conductual (AEPC). X
Echeburúa Odriozola, E. (1994). Evaluación y tratamiento de los trastornos
adictivos. Madrid: Fundación Universidad-Empresa. X
Echeburúa Odriozola, E., y Báez Gallo, C. (1994). Concepto y evaluación del
juego patológico. En: J.L. Graña Gómez (Ed.), Conductas adictivas: teoría,
evaluación y tratamiento (pp. 521-556). Madrid: Debate. X X
Echeburúa Odriozola, E., y Báez Gallo, C. (1994). Tratamiento psicológico
del juego patológico. En: J.L. Graña Gómez (Ed.), Conductas adictivas: teoría,
evaluación y tratamiento (pp. 557-589). Madrid: Debate. X
Labrador Encinas, F., y Javier Becoña Iglesias, E. (1994). Juego patológico:
Aspectos epidemiolobiológicos y teorías explicativas. En: J.L. Graña Gómez (Ed.),
Conductas adictivas: teoría, evaluación y tratamiento (pp. 495-520).
Madrid: Debate. X X
Politzer, R.M., y Hudak, C.J. (1994). Trastornos del juego. En: M.F. Fleming y
K.L. Barry, Guía clínica de los trastornos adictivos (pp. 435-450).
Madrid: Mosby/Doyma. X X
Echeburúa Odriozola, E., y Salaberria Irizar, K. (1995). Evaluación de las
adicciones legales: alcoholismo y juego patológico. En: A. Roa Alvaro (Ed.),
Evaluación en Psicología Clínica y de la Salud (pp. 299-343). Madrid: CEPE. X X
Marazuela Zapata, C. (1995). Pareja y juego patológico. En: J.M. Galdeano
Aramendía (Coord.), La vida de la pareja, evolución y problemática actual
(pp. 293-306). Salamanca: San Esteban. X
Becoña Iglesias, E. (1996). Tratamiento del juego patológico. En: J.M. Buceta
y A.M. Bueno (Eds.), Tratamiento psicológico de hábitos y enfermedades
(pp. 249-278). Madrid: Pirámide. X X
Galán, J.A. (1996). Juego patológico. En: C. Eseverri, J.A. Diego, A.C. Terán,
Tovar, J.A. Galán, A.I. Arredondo y C. Couceiro (eds.), Educar para la salud:
drogodependencias (pp. 145-177). Madrid: CCS. X X
Garrido Fernández, M., y Fernández-Santos Ortiz, I. (1996). Ludopatía y
colusión en la pareja. Análisis de un caso desde los modelos dinámicos
y sintéticos en psicoterapia. En: A. Espina y B. Pumar (Eds.), Terapia familiar
sistémica. Teoría, clínica e investigación (pp. 239-269). Madrid: Fundamentos. X X
González, A.; Pérez, C.; Rojas, A.J.; Padilla, J.L., y Sánchez, E. (1997). La EMJD
una nueva escala para evaluar dependencia a los juegos de azar. En: D.E. Gómez
Fernández y X.L. Saburido Novoa (Eds.), Salud y prevención, nuevas aportaciones
desde la evaluación psicológica (pp. 699-711). Santiago de Compostela:
Universidade, Servicio de Publicaciones e Intercambio Científico. X
Echeburúa Odriozola, E. (1999). Adicciones sin drogas: las nuevas adicciones.
Juego, sexo, comida, compras, trabajo e Internet. Bilbao: Desclee de Brouwer. X
Gándara Martín, J.; Sanz Granado, O., y Fuentes Rocañín, J.C. (1999).
Adicciones sin drogas: ¿hábitos o enfermedades? Madrid: Comunidad de Madrid,
Consejería de Sanidad y Servicios Sociales, Agencia Antidroga.. X X
Echeburúa Odriozola, E.; Amor Andrés, P.J., y Fernández Montalvo, J. (2000).
Las recaídas en el juego patológico: identificación y prevención. En: M. Lameiras
Fernández y J.M. Failde Garrido (Comp.), La psicología clínica y de la salud en el
siglo XXI: posibilidades y retos (pp. 135-154). Madrid: Dykinson. X X
TABLA 3
Capítulos de libro sobre juego patológico

2.4. ACTAS DE CONGRESOS - PONENCIAS
Un aspecto no considerado hasta el momento, pero que es importante
hacer alusión al mismo, ya que favorece el intercambio científico y la
especialización entre los profesionales que trabajan en este campo promoviendo
el progreso de su conocimiento, se refiere a la información que
deriva de congresos, simposiums, etc.
Al respecto encontramos dos tipos de aportaciones: las intervenciones
puntuales de los profesionales en reuniones de carácter más general y
aquellas que se enmarcan en reuniones sobre aspectos adictivos. Seguidamente
presentamos algunas de las aportaciones encontradas en la búsqueda
de material que hemos realizado.
Tal como era de esperar, la mayoría de las intervenciones se centran en
los aspectos relacionados con la evaluación y el tratamiento de la adicción.
138 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
BEATRIZ MARTÍN DEL RÍO Y MAITE CORTÉS TOMÁS
Referencia EP/AS2 P/FP EV/D/IN EC OA
Navarro, J.F., y Pedraza, C. (2000). Correlatos biológicos del juego patológico.
En: J.F. Navarro (Coord.), Bases biológicas de las psicopatologías (pp. 299-307).
Madrid: Pirámide. X X
Becoña Iglesias, E. (2001). Tratamiento psicológico de las conductas
adictivas. En: J.M. Buceta, A.M. Bueno y B. Mas (Eds.), Intervención psicológica
y salud: control del estrés y conductas de riesgo (pp. 423-462). Madrid: Dykinson. X
Bombín Mínguez, B., y Bombín Mínguez, C. (2001). Patología y clínica del juego
de azar. En: G. Cervera y F. Giner (Coords.), Trastornos adictivos.
Drogodependencias: clínica y tratamientos (pp. 597-669). Valencia: Generalitat. X
Navarro Botella, J. (2003). Jóvenes andaluces ante las drogas 2002:
prevalencia del consumo de drogas y el juego en los jóvenes andaluces
(Tomo 1). Sevilla: Consejería de Asuntos Sociales. X
2 Principales contenidos Incluidos: EP/AS: Epidemiología, Análisis de la Situación; P/FP: Prevención, Factores Predisponentes; EV/D/IN:
Evaluación, Diagnóstico, Intervención; EC: Estudio de Casos; OA: Relación con otras Adicciones.
REUNIONES DE CARÁCTER GENERAL
Soler Baena, M. (1997). Ludopatia y psicodrama. I Congreso Iberoamericano de Psicodrama.
Salamanca.
Abanses Ballestin, E. (1991). El juego patológico. Aspectos psicológicos. II Jornadas de Psicología en Navarra. Pamplona.
González Ibáñez, A. (1989). Adicción al juego. Taller 42. III Escuela de Verano de Psicología. Madrid.
Fernández de la Cruz, A., y Prieto Ursua, M. (1996). II Jornadas Orientación Familiar. MAPFRE.
La ludopatía en la familia: prevención y tratamiento. Madrid.
TABLA 4
Reuniones de carácter general y sobre drogodependencias

Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 139
ACCESO A LA DOCUMENTACIÓN Y FORMACIÓN EN JUEGO PATOLÓGICO
REUNIONES SOBRE DROGODEPENDENCIAS
González Ibáñez, A. (1997). Juego patológico. IV Encuentro Nacional sobre Drogodependencias
y su Enfoque Comunitario
Santos Díez, P.; Camacho Ferrer, I.; Llinares Pellicer, M.C., y Palau Muñoz,C. VI Encuentro Nacional sobre Drogodependencias
(1999). Tratamiento psicológico del juego patológico: revisión bibliográfica. y su Enfoque Comunitario
Becoña Iglesias, E. (1999). Evaluación y tratamiento del juego patológico.
Seguí Rahola, J.; Cascio, A.; Ferrer, C.; Llovet, J.M.; Aragón, C.; Farré, J.M.,
y Salvador, L. (1990). Alcoholismo y problemas de juego.
Bombín Mínguez, B. (1990). Juego de azar como fenómeno adictivo y su
relación con las drogodependencias.
Vizcarra, F. (1990). Importancia de la familia en la recuperación de los jugadores. XVIII Jornadas Nacionales de Socidrogalcohol
Gonzalo Ibáñez, A. (1990). Importancia del grupo en un programa multimodal
para el tratamiento del juego patológico.
González Ibáñez, A.; Partor Cordero, C., y Mercadé, P.V. (1990). Programa de
modificación y terapia de conducta para el tratamiento del juego patológico.
Rodríguez Martos, A. (1990). Alcohólico que juega y el jugador que bebe: dos
caras de una misma moneda.
Bombín Mínguez, B. (1995). Relaciones interadictivas desde la ludopatía. VII Jornadas Autonómicas de Socidrogalcohol
Bombín Mínguez, B. (1995). Aspectos epistemológicos de la ludopatía. XXII Jornadas Nacionales de Socidrogalcohol
Becoña Iglesias, E. (1995). Prevalencia del juego patológico en España.
Echeburúa Odriozola, E. (1995). Recaída en el juego patológico: variables
predictoras y estrategias de intervención.
Villa Canal, A. (1995). Estudio sobre juego patológico en estudiantes de XXIII Jornadas Nacionales de Socidrogalcohol
segundo ciclo de E.G.B. en Asturias.
Becoña Iglesias, E. (1996). Juego patológico: estudios de su prevalencia en España.
Echeburúa Odriozola, E. (1997). Prevención de recaídas en ludopatías. XXIII Jornadas Nacionales de Socidrogalcohol
Tomás Benlloch, M.C., y Ridaura Masia, M.A. (1998). Estudio sobre el perfil de XXIV Jornadas Nacionales de Socidrogalcohol
los jugadores atendidos en el I.V.A.J.P.
Cano Vega, M.; Oliveras, C.; Ruiz Andrés, T.; Soms Casals, M., y Verdaguer
Gorchs, J. (1998). Descripción de los jugadores patológicos atendidos durante XXV Jornadas Nacionales de Socidrogalcohol
el año 1997 en tres centros de atención en drogodependencias de Catalunya.
Moreno, I.; Sáiz, J., y López-Ibor, JJ. (2000). Aspectos clínicos y evolutivos de
la ludopatía.
Blanco, C.; Moreyra, P.; Sáiz, J., e Ibáñez, A. (2000). Tratamiento del juego
patológico. Eficacia e implicaciones conceptuales. 1er Congreso Virtual de Psiquiatría.
Ibáñez, A., y Sáiz, J. (2000). Neurobiología y genética molecular en el juego http://www.psiquiatria.com
patológico.
Ramos, J.A. (2000). Concordancia entre los criterios diagnósticos CIE-10 y
DSM-IV de ludopatía. Un estudio preliminar.
Ibáñez, A., y Sáiz, J. (2001). Epidemiología de la ludopatía. 2º Congreso Virtual de Psiquiatría.
Ibáñez, A., y Sáiz, J. (2001). Tratamiento de la ludopatía. http://www.psiquiatria.com
Primera reunión internacional de investigación sobre juego y otras conductas
adictivas. Barcelona, 15 y 16 de octubre de 2004.
TABLA 4
Reuniones de carácter general y sobre drogodependencias
2.5. TESIS DOCTORALES
En nuestro intento por formarnos una impresión lo más amplia posible
sobre la literatura publicada en relación con el juego patológico, hemos
accedido a la base de datos TESEO (www.teseo.com), la cual recoge las
tesis doctorales leídas en las diferentes universidades españolas. Esta
revisión nos puede orientar sobre el estado e interés que marca la
investigación en este momento.
En este caso, sirviéndonos del perfil general de búsqueda “juego”,
hemos localizado un total de diez trabajos que pasamos a detallar en la
siguiente tabla.
En líneas generales encontramos, por una parte, estudios que tratan de
profundizar en las características que definen a este tipo de población y,
por otra parte, estudios que tratan de determinar el mejor tipo de
intervención dirigida a conseguir la desvinculación con esta conducta.
Podemos afirmar que, desde la perspectiva psicológica, los estudios se
sitúan preferentemente en la fase de cambio en el proceso adictivo.
Destacar la ausencia de trabajos de fundamentación teórica, lo que,
unido a la dispersión temática, parece confirmar la idea de que nos
encontramos en un momento de inicio en la investigación rigurosa sobre
este tema. En pocos años, conforme se consolide la investigación y se
disponga de múltiples resultados experimentales, será más probable que
vayan apareciendo enfoques teóricos que traten de dar coherencia y
estabilidad a la investigación española en cualquiera de los múltiples
ámbitos de actuación –prevención, intervención, recaídas...–.
140 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
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Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 141
ACCESO A LA DOCUMENTACIÓN Y FORMACIÓN EN JUEGO PATOLÓGICO
Año Referencia y breve descripción del contenido
1990 Moreno Oliver, I. (1990). Juego patológico: estudio clínico y neuroquímico. Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá de
Henares.
Primera tesis doctoral española sobre juego patológico. Se realiza un estudio clínico (protocolo clínico, exploración
psicopatológica y estudio de personalidad, entre otras pruebas) que permite la elaboración de un perfil sociodemográfico y
un análisis de los factores predictores de un buen pronóstico y las peculiaridades en función del sexo, y un estudio
neuroquímico (test de estimulación neuroendocrina con la finalidad de evaluar la función serotoninergica) que sugiere una
hipofunción del sistema serotoninérgico (respuesta aplanada a prolactina), con 45 jugadores, diagnosticados basándose en
los criterios DSM III-R, que están recibiendo tratamiento desde hace un año en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Ramón
y Cajal. Se argumenta la no-inclusión del juego patológico dentro de los trastornos del humor y se considera este trastorno
como un modelo de dependencia no influido por otros factores (farmacotoxicidad, marginación...).
1991 Blanco Jerez, C. (1991). Juego patológico y MAO plaquetaria: un estudio psicobiológico. Facultad de Medicina. Universidad
Autónoma de Madrid.
1993 Báez Gallo, C. (1993). Efectividad diferencial de diversas modalidades terapéuticas en el tratamiento del juego patológico.
Disertación doctoral no publicada. Facultad de Psicología. Universidad del País Vasco.
Revisión teórica con especial énfasis en los tratamientos utilizados y su efectividad sobre el juego patológico y parte
experimental en la que se compara la efectividad de diversas modalidades terapéuticas (exposición gradual in vivo con
prevención de respuesta y control estimular, terapia de grupo cognitivo-conductual y una combinación de ambos
tratamientos) en el tratamiento de 64 jugadores patológicos de máquinas recreativas, según un diseño experimental
multigrupo con grupo de control de lista de espera.
1995 Bersabé Morán, Rosa M. (1995). Sesgos cognitivos en los juegos de azar: la ilusión de control. Disertación doctoral no
publicada. Dpto. Metodología de las Ciencias del Comportamiento. Universidad Complutense de Madrid.
Tras revisar los principales errores cognitivos que inciden en los juegos de azar, se analiza la ilusión de control (I.C.) que
defiende que la confianza en ganar aumenta cuando en el juego se introducen elementos donde interviene la habilidad
(elección, competición, participación activa o pasiva) (Langer, 1975). Se plantean cuatro experimentos para poner a prueba
si la I.C. se ve afectada por los costes en el juego, tal como defienden Dunn y Wilson (1990), y se muestra cómo en ninguno
de ellos se logra provocar una I.C.; por ello, se diseñan nuevos experimentos replanteando la cuestión en términos de juicios
de contingencia, recuperando la visión skinneriana (1948) sobre las supersticiones.
1996 Prieto Ursúa, M. (1996). El juego problemático: un estudio empírico de sus características y modelos explicativos. Una
propuesta de definición. Disertación doctoral no publicada. Facultad de Filosofía y Letras. Universidad de Comillas.
Tras la realización de una revisión crítica sobre el estado de la cuestión del juego problemático (definición, modelos teóricos,
evaluación, diagnóstico, tratamiento, fases, tipologías...), se recogen datos demográficos sobre jugadores españoles, se
valida el cuestionario utilizado por los jugadores anónimos, se identifica el perfil topográfico de cada uno de los tipos de
juego analizados, se propone una definición de jugador problema según el modelo gradiente y se contrastan distintas hipótesis
sobre los principales modelos teóricos propuestos hasta la fecha. Destacar la importancia de la búsqueda de dinero, de
activación fisiológica y del escape de estados de ánimo negativos, como explicativos del mantenimiento de un patrón de
juego excesivo. Asimismo, los datos sugieren que bajos niveles de reforzamiento familiar, laboral o general en la vida del
sujeto pueden actuar como predisponentes para el desarrollo del juego problemático.
1997 Fernández Montalvo, J. (1997). Prevención de recaídas en la terapia del juego patológico: eficacia diferencial de tratamientos.
Disertación doctoral no publicada. Facultad de Psicología. Universidad del País Vasco.
Se pone a prueba la efectividad de dos modalidades de intervención en prevención de recaídas de juego patológico –grupal
e individual–, comparándolas con un grupo control, en un total de 69 jugadores patológicos tratados, en una fase previa,
mediante exposición in vivo con prevención de respuesta y control de estímulos. Los resultados ponen de manifiesto la
superioridad de los dos grupos terapéuticos con relación al grupo control. Además, ambos grupos se muestran homogéneos
entre sí. También se presentan los resultados obtenidos en relación con las características de juego, psicopatológicas y de
personalidad de los jugadores de la muestra, así como las variables que son predictoras del éxito terapéutico.
1998 García Montagud, J. (1998). Adicción al juego y capacidad consensual. Disertación doctoral no publicada. Facultad de Derecho
Canónico. Universidad de Navarra.
Se valora, atendiendo principalmente al contenido del can. 1095, la capacidad para el matrimonio del sujeto adicto al juego.
Se señala que se debe actuar con cautela a la hora de calificar jurídicamente estos sujetos. En las actas debe reflejarse que
los problemas de diversa índole que origina la ludopatía en el sujeto deben encontrar su origen en el momento en el que el
sujeto emitió el consentimiento matrimonial. También el juez deberá evaluar con la ayuda del perito si en el contrayente se
daban algunos rasgos de personalidad premórbida, precisando cuáles, en qué medida se daban, de qué forma y desde
cuándo. Asimismo será conveniente que quede constancia de si existía alguna comorbilidad añadida a la ludopatía –otras
adicciones, patologías del círculo afectivo o trastornos de la personalidad–.
TABLA 5
Principal temática tratada en las diferentes tesis doctorales

142 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
BEATRIZ MARTÍN DEL RÍO Y MAITE CORTÉS TOMÁS
Año Referencia y breve descripción del contenido
1999 Fernández Alba Luengo, A. (1999). Tratamiento psicológico del juego patológico en jugadores de máquinas recreativas con
premio. Disertación doctoral no publicada. Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid.
Se investiga con 88 jugadores patológicos sobre la eficacia diferencial de varias modalidades de tratamiento (cognitivo;
cognitivo + sesiones de exposición; de exposición y de exposición + sesiones cognitivas) y de los factores que parece que
desempeñan un papel esencial en el mantenimiento de esta conducta: las distorsiones cognitivas (reestructuración cognitiva
de los sesgos y heurísticos característicos de los juegos de azar) y la activación psicofisiológica (exposición en vivo con
prevención de respuesta). Se realizan mediciones, pre y postratamiento y en el 1º, 3º, 6º, 9º y 12º meses de seguimiento. Los
resultados muestran que aunque los cuatro programas consiguen una reducción de la conducta, es el tratamiento de
exposición + sesiones cognitivas el que alcanza la mayor tasa de éxito al año de seguimiento. Se discute el papel desempeñado
por la activación psicofisiológica y las distorsiones cognitivas en el mantenimiento de la conducta de juego.
2000 Prieto López, R. (2000). Aminoácidos plasmáticos y juego patológico. Disertación doctoral no publicada. Facultad de
Medicina. Universidad de Alcalá de Henares.
Dentro de las clasificaciones internacionales, el juego patológico está considerado un trastorno del control de los impulsos
relacionado con la neurotransmisión de tipo serotoninérgico. En el presente estudio se hipotetiza y confirma la existencia de
un disbalance serotoninérgico en este tipo de pacientes. También se estudian las características de los jugadores patológicos
que acuden a la unidad de ludopatía y se confirma la existencia de niveles elevados de impulsividad, y una peor salud
autopercibida.
2001 Tejeiro Salguero, R. (2001). Los videojuegos, ¿adicción o abuso? Categorización, consideraciones metodológicas y análisis
de factores de riesgo. Disertación doctoral no publicada. Facultad de Psicología. Universidad de Málaga.
Se trata de determinar si el uso excesivo de videojuegos constituye una adición conductual semejante al juego patológico o
a la dependencia de sustancias, tal como defienden diversos autores. Tras una primera parte de revisión y análisis de la
literatura sobre los videojuegos como fenómeno social, como conducta y como adicción, en la segunda parte empírica, en
primer lugar, se identifica sobre 197 chicos y chicas de una media de edad de 14 años, a aquellos que pueden ser
considerados adictos a los videojuegos en función de un instrumento adaptado de los criterios del DSM-IV para la
dependencia de sustancias y juego patológico. En segundo lugar, se formulan 18 hipótesis a partir de la literatura sobre
adicciones, traduciéndolas en variables operativas y seleccionando o diseñando los instrumentos para su medición y
aplicándolos a dos grupos de 46 personas (jugadores problema/jugadores sociales). Se concluye que la aparente adicción
a los videojuegos puede definirse mejor como abuso. También se comentan posibles medidas preventivas.
1990 Perspectiva médica Estudio clínico y neuroquímico
1991 Estudio psicobiológico
2000 Implicación de la serotonina
1993 Perspectiva psicológica Modalidades terapéuticas
1995 Sesgos cognitivos e ilusión de control
1996 Modelos explicativos de la conducta de juego
1997 Modalidades terapéuticas (PR)
1999 Modalidades terapéuticas
2001 Expansión al caso de los videojuegos
1998 Perspectiva legal Derecho canónico
3.ACTIVIDADES DE FORMACIÓN
Una de las demandas que con más frecuencia realizan las personas en
formación es la participación activa en cursos, seminarios, congresos, etc.;
en definitiva, lo que se ha denominado formación institucional, pues corre
a cargo de cualquier organismo, bien sea público o privado.
Por este motivo dedicamos un apartado en este artículo a recopilar las
direcciones web en las que se informa sobre las diferentes actividades de
formación propuestas desde distintos organismos relacionados con las
drogodependencias. Con objeto de que la lectura y localización del
material sean lo más sencillas posible, se ha realizado una clasificación en
función del tipo de formación más o menos amplia en el área de las
adicciones.
Al consultar estos enlaces observamos cómo la tónica general es la de
incluir la formación sobre juego como un apartado más dentro de cursos
de carácter más general.
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 143
ACCESO A LA DOCUMENTACIÓN Y FORMACIÓN EN JUEGO PATOLÓGICO
PND (Plan Nacional www.mir.es/pnd Es probable que esta dirección varíe en breve, ya que el PND
sobre Drogas) en estos momentos depende del Ministerio de Sanidad y Consumo
(www.msc.es)
En la entrada Reuniones, Seminarios y Congresos,
(www.mir.es/pnd/reunion/index.htm) podemos encontrar
tanto información sobre la formación puntual como la continuada,
española y extranjera.
IEA (Instituto para Desde el apartado Agenda (los números que aparecen en otro
el Estudio de las www.ieanet.com color incluyen eventos sobre adicciones).
Adicciones) Otro acceso a cursos de formación de distinta índole –duración
corta, intermedia o larga– lo encontramos en el apartado
PROFESIONAL, dentro de la entrada “Consulta aquí ESCAPARATE
de lasdrogas.info” (www.lasdrogas.info/escaparate/)
FAD (Fundación de En el apartado Formación se diferencia entre cursos a distancia
Ayuda contra la www.fad.es y cursos presenciales. Además, en la misma página web es
Drogadicción) importante revisar el apartado de Cursos, Congresos, Ayudas
y Becas. En éste se diferencian por meses los eventos de formación
sobre adicciones.
TABLA 6
¿Dónde podemos acudir para obtener información sobre
la formación en juego patológico?
En todos los casos, la búsqueda de la formación debe realizarse de forma
manual, ya que suele mezclarse entre la información general de
drogodependencias.
A continuación incluimos una revisión de la formación sobre juego
patológico que aparece en estos recursos, limitando nuestra exposición a
la que ha tenido lugar en España a lo largo del año 2004.
144 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
BEATRIZ MARTÍN DEL RÍO Y MAITE CORTÉS TOMÁS
FEBRERO
Curso de introducción a las adicciones tóxicas y no tóxicas Organiza: PATIM
Contacto: patim@drogas.infomail.es
ABRIL
Adicciones comportamentales: juego patológico y adicción Organiza: Colegio Oficial de Psicólogos
a nuevas tecnologías de la Comunidad Valenciana.
Contacto: szoivac@sc.ehu.es
OCTUBRE
I Congreso de Guipúzcoa de Ludopatía y Nuevas Adicciones Organiza: Ekintza-Dasalud: Ayuda a
Ludópatas de Gipuzkoa.
Contacto: dasalud@euskalnet.net
XIV Curso de especialización, juego patológico y adicciones Organiza: Instituto de Investigación de
a las nuevas tecnologías Drogodependencias (INID). Universidad
Miguel Hernández
Contacto: inid@umh.es
NOVIEMBRE
V Escuela de Otoño Socidrogalcohol (Curso: “El trabajo Organiza: Socidrogalcohol (Sociedad
sistémico en la dependencia a cocaína y juego: semejanzas Científica para el Estudio del Alcohol, el
y diferencias con la dependencia a heroína”) Alcoholismo y el resto de Toxicomanías)
Contacto: www.socidrogalcohol.org
DICIEMBRE
IV Seminario sobre adicciones no tóxicas: el juego patológico Organiza: PATIM
y adicciones tecnológicas Contacto: patim@drogas.infomail.es
TABLA 7
Formación específica de carácter más o menos general sobre juego.
Al revisar los cursos de especialización –expertos y masters– con una
duración temporal más dilatada en el tiempo y con carácter continuo nos
llama la atención que la mayoría de ellos se focalizan en las adicciones a
sustancias, siendo muy escasos los que incluyen algún apartado específico
sobre juego patológico. De todos los cursos revisados, tan sólo
encontramos referencia a este campo en los siguientes:
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 145
ACCESO A LA DOCUMENTACIÓN Y FORMACIÓN EN JUEGO PATOLÓGICO
3ª edición del Master en Prevención Adquirir los conocimientos teóricos y las En el bloque denominado Área de
y Tratamiento de las Conductas habilidades prácticas en drogodependencias Intervención Sanitaria se incluye
Adictivas (a distancia). con el fin de poder actuar desde las un tema sobre ludopatía:
Universidad de Valencia distintas áreas formativas, como son: diagnóstico y tratamiento.
www.adeit.uv.es/postgrado - La prevención,
- El diagnóstico y tratamiento,
- La inserción social y
- Documentación e investigación.
3ª edición del Curso de Especialista Análisis de las drogas desde una perspectiva Aunque no aparece explícitamente
Universitario en Drogodependencias multidisciplinar, dotando a los alumnos de un módulo sobre juego patológico,
(presencial). formación especializada. sí que se trata esta temática en
INID (Instituto de Investigación de los de evaluación e intervención.
Drogodependencias). Universidad
Miguel Hernández. http://inid.umh.es
Prevención y Educación para la Salud: Entre las múltiples actividades de formación, Aparece un bloque íntegro dedicado
Adicciones (presencial). este centro se ocupa desde 1996 de los al juego patológico: introducción;
Cursos de Postgrado para Psicólogos. En este clasificación; factores sociales;
Centro de Formación curso concreto se diferencian 6 bloques: SIDA; jugador patológico; epidemiología;
ICA. Pontevedra toxicomanías; alcoholismo; juego patológico; fases; tratamiento y teorías
www.icaformacion.com tabaquismo, y propuestas en el marco de la explicativas de la adquisición, y
atención primaria de salud. mantenimiento del juego patológico.
Maestría Internacional Participan las siguientes universidades: En el módulo sobre clínica de las
on-line en Drogodependencias UNED, Universidad Miguel Hernández, adicciones se incluye el abordaje
http://www.unireddrogas,org Universidad de Deusto, UNED de Costa Rica, terapéutico del juego patológico.
Fundación Universitaria Luis Amigó (Colombia),
Universidad Nacional de Perú, Universidad
Simón Rodríguez de Venezuela.
TABLA 8
Formación especializada que incluye el tema del juego patológico (I)
Un dato que llama la atención es que esta formación suele incluirse
también en masters de carácter más amplio focalizados en el área de
intervención. Muestra de ello la encontramos en:
Podemos afirmar que la formación en esta área se centra, sobre todo, en
la asistencia a cursos puntuales y a congresos de carácter amplio.
Apesar de ello, sí que encontramos ya un eco de formación en este tema
en las universidades españolas. En algunas de ellas se imparten materias
optativas en las que se trata, junto a otras conductas adictivas, el juego
patológico. En la siguiente tabla se describe el contenido de cada una de
esas materias.
El reconocimiento universitario viene a afianzar la idea de que en breve
se supone que irá cubriéndose la demanda de una formación
especializada y más dilatada en el tiempo sobre este tema.
146 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
BEATRIZ MARTÍN DEL RÍO Y MAITE CORTÉS TOMÁS
Master Internacional en Psicología Clínica En este caso encontramos dentro del apartado de
Asociación Española de Psicología Conductual formación práctica un módulo sobre Intervención
(www.aepc.es) psicológica en juego patológico.
Master en Terapia de Conducta (14ª promoción) De los 19 temas que se incluyen en este módulo, tres se
Módulo: Evaluación y tratamiento de los trastornos dedican al juego: 13. Introducción; 14. Evaluación del juego
adictivos (en el segundo año) patológico; 15. Tratamiento del juego patológico.
TABLA 9
Formación especializada que incluye el tema del juego patológico (II)
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 147
ACCESO A LA DOCUMENTACIÓN Y FORMACIÓN EN JUEGO PATOLÓGICO
Asignatura Créd. ciclo Tipo de materia y descripción del contenido
Universidad Complutense de Madrid
PSICOPATOLOGÍA, EVALUACIÓN 4 cr. Las adicciones, tipos de adicciones. Modelos psicopatológicos
Y TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES 1T/1P para explicar las adicciones. Evaluación de las adicciones.
1 ciclo Programas de tratamiento del consumo de alcohol, consumo
opiáceos y cocaína, consumo de tabaco en exceso y otras
sustancias, adicción al juego. Programas de prevención de la
adicción. Programas de mantenimiento de la abstinencia y
prevención de recaídas.
Universidad Autónoma de Barcelona
CONDUCTES ADDICTIVES 6 cr. Conceptos de uso, abuso y dependencia. Epidemiología. Evolución.
3T/3P Factores de riesgo. Clasificaciones. Patología asociada.
2 ciclo Procedimiento de evaluación. Prevención e intervención.
Universidad de Valencia
MOTIVACIÓN Y APRENDIZAJE EN LOS 4 cr. Teorías motivacionales y modelos de aprendizaje aplicados a la
PROCESOS ADICTIVOS 2,5T/1,5P secuencia del proceso adictivo: iniciación, transición y
2 ciclo mantenimiento. Factores motivacionales y de aprendizaje
relacionados con la disposición y persistencia al cambio
(recaídas, abandonos...). Al revisar el programa de la materia
aparece un tema dedicado íntegramente al juego patológico.
Universidad Pontificia de Salamanca
ADICCIONES 4,5 cr. Evaluación e intervención en ludopatía y juego patológico, compra
2,5T/2P compulsiva, adicción al sexo, adicción al trabajo, adicción a
2 ciclo Internet, televisión.
Universidad de Estudios de Oviedo
PSICOLOGÍA DE LAS ADICCIONES 6 cr. Modelos conceptuales del comportamiento adictivo. Fases del
4T/2P proceso adictivo. Estudios genéticos y variables psicosociales en
1 y 2 ciclo el inicio de las adicciones: personalidad, efectos farmacológicos y
procesos cognitivos de orden superior. Síndromes clínicos de los
diferentes tipos de adicción. Procesos de cambio e intervención
en el abandono de las adicciones. La comprensión y prevención
de recaídas.
Universidad de Sevilla
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE 6 cr. Evaluación y tratamiento de las drogodependencias; alcoholismo;
LAS ADICCIONES 4T/2P juego patológico; síndrome del comprador compulsivo; comedor
2 ciclo compulsivo, etc.
Universidad de Baleares
INTERVENCIÓN EN CONDUCTAS 4,5 cr. El concepto de conductas adictivas. Drogodependencia y
ADICTIVAS 3T/1,5P conductas adictivas. Factores comportamentales de instauración
2 ciclo y mantenimiento de las conductas adictivas. Evaluación de las
conductas adictivas. Procedimientos de intervención para el
control de las conductas adictivas.
Universidad Miguel Hernández
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE 4,5 cr. Marco conceptual de las drogodependencias. Factores psicológicos.
LAS DROGADICCIONES 3T/1,5P Factores psicológicos de la dependencia. Programas y modelos
de intervención. Intervención psicológica en conductas adictivas.
TABLA 10
Materias optativas en las carreras universitarias en las que se aborda
el tema del juego patológico

REPERCUSIONES FAMILIARES DEL JUEGO
PATOLÓGICO:UNA REVISIÓN CRÍTICA
Javier Fernández-Montalvo y Ainhoa Castillo1
Departamento de Psicología y Pedagogía. Universidad Pública de Navarra
RESUMEN
En este trabajo se presenta un análisis de las principales repercusiones
familiares del juego patológico. Se revisan los estudios sobre las consecuencias
físicas y psicológicas observadas en la pareja –habitualmente, la
mujer– del jugador, en los hijos y, en el caso de ludópatas adolescentes,
en los padres. Los resultados de la revisión ponen de manifiesto que el
impacto del juego patológico va más allá del paciente afectado y se
observa la presencia de repercusiones concretas en los familiares cercanos.
Sin embargo, los resultados obtenidos hasta la fecha no son concluyentes.
Se carece de estudios empíricos rigurosos sobre este tema. Por
último, se comentan las implicaciones clínicas de las repercusiones familiares
para el tratamiento del juego patológico.
Palabras clave: juego patológico, familia, repercusiones psicológicas.
ABSTRACT
In this paper, the main family consequences of pathological gambling
are described. Studies about physical and psychological consequences in
gambler’s partners –primarily, females–, in children and, in the case of
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 149
1Agradecimientos: Ainhoa Castillo cuenta con una beca de investigación del Departamento de
Educación del Gobierno de Navarra.
adolescent pathological gamblers, in parents, are reviewed. Results show
that the family impact of pathological gambling is very important.
However, the results of studies are not conclusive. Finally, clinical implications
of these family consequences for pathological gambling treatment
are commented upon.
Key words: pathological gambling, family, psychological consequences.
INTRODUCCIÓN
La ludopatía forma parte de las adicciones sin drogas y se caracteriza
por la pérdida de control con respecto al juego y por el establecimiento
de una relación de dependencia. Más en concreto, el jugador patológico
presenta un fracaso crónico y progresivo en resistir los impulsos a jugar,
de los que derivan conductas de juego que interfieren negativamente en
la consecución de los objetivos personales, familiares y/o profesionales
(Echeburúa y Báez, 1994; Fernández-Alba y Labrador, 2002).
Se trata de un problema de gran relevancia social. En nuestro país, la
tasa de prevalencia de la ludopatía oscila entre el 2% y el 3% de la población
adulta (Becoña, 1993; Becoña y Fuentes, 1994; Irurita, 1996; Legarda,
Babio y Abreu, 1992). El trastorno es bastante más frecuente en hombres
que en mujeres, pero éstas son mucho más reacias a buscar ayuda terapéutica
por la censura social existente. A diferencia de otras conductas
adictivas, el juego patológico se distribuye por todas las clases sociales y
por todas las edades. No obstante, la edad de acceso al juego ha descendido
en los últimos años. De hecho, cada vez son más los adolescentes
que acuden a tratamiento por problemas de juego (Echeburúa y Fernández-
Montalvo, 2003). En estos casos, la ludopatía se ve complicada por la
aparición de problemas familiares, de un bajo rendimiento escolar, de
dificultades en la relación con los amigos, etc. (Secades y Villa, 1998).
La adicción al juego y las consecuencias que se derivan de la misma
provocan un aumento importante de la sintomatología asociada al jugador
(Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1997). Desde una perspectiva
psicopatológica destaca la presencia de trastornos del estado de ánimo
(depresión e hipomanía, fundamentalmente) (cfr. Báez, Echeburúa y Fernández-
Montalvo, 1994; McCormick, Russo, Ramírez y Taber, 1984), de
niveles elevados de ansiedad (Báez et al., 1994) y de conductas adictivas
(principalmente, abuso o dependencia alcohólica) (Lesieur, Blume y
Zoppa, 1986; Lesieur y Heineman, 1988; Ramírez, McCormick, Russo y
150 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
JAVIER FERNÁNDEZ-MONTALVO Y AINHOA CASTILLO
Taber, 1983; Rodríguez-Martos, 1987, 1989). Asimismo, en los últimos
años se ha puesto de manifiesto la presencia de trastornos de personalidad
–el trastorno antisocial y el límite son los que aparecen con más frecuencia–
asociados al juego patológico (Blaszczynski y Steel, 1998; Fernández-
Montalvo y Echeburúa, 2001, 2004).
Sin embargo, como ocurre en otras conductas adictivas, el impacto del
juego patológico va más allá del paciente afectado. En concreto, la familia,
los amigos y el ambiente laboral están profundamente alterados por
la problemática del juego del sujeto (Fernández-Montalvo, Báez y Echeburúa,
2000; McCormick y Ramírez, 1988). De hecho, el deterioro puede
extenderse en algunos casos a la pareja del jugador, en forma de aumento
de la bebida y del tabaco, de trastornos de la conducta alimentaria, de
gastos impulsivos sin control, etc. (Lorenz y Yaffee, 1988). Apesar de ello,
las repercusiones que provoca el juego en estos otros ámbitos no se han
estudiado lo suficiente hasta la fecha. Esta ausencia de estudios es, cuando
menos, sorprendente, pues entre los propios criterios diagnósticos del
juego patológico figura la presencia de alteraciones familiares, sociales y
laborales como consecuencia del trastorno (APA, 2000).
Más en concreto, por lo que se refiere a las repercusiones familiares,
son varios los autores que señalan cómo las personas allegadas al jugador
patológico llegan a una ruina no sólo económica, sino también personal
(Abbott, Cramer y Sherrets, 1995; Gaudia, 1987; Crisp, Thomas,
Jackson y Thomason, 2001). La propia experiencia clínica en el tratamiento
de la ludopatía muestra cómo, en muchas ocasiones, llega a ser
necesaria la intervención psicológica con la pareja –habitualmente la
mujer– del jugador. El descubrimiento repentino del problema, la aparición
de deudas importantes desconocidas hasta ese momento o la desesperada
situación económica a la que llega la familia son, entre otros,
aspectos que influyen en la aparición de numerosa sintomatología disfórica
en la pareja, en la incapacidad para recuperar la confianza en el jugador
o en el desarrollo de constantes sentimientos de duda que, en ocasiones,
adquieren tintes obsesivos. Todo ello repercute directamente en el
proceso de recuperación del jugador (Lorenz, 1989). Además, no se debe
olvidar, en este sentido, que el hecho de tener un jugador patológico en
la familia es una fuente importante de estrés, con las consecuencias negativas
derivadas del mismo. Un claro reflejo de este tipo de repercusiones
familiares es el deterioro frecuente de la relación de pareja (cfr. Garrido,
Jaén y Domínguez, 2002), así como la alta tasa de separaciones y divorcios
observadas entre los jugadores.
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 151
REPERCUSIONES FAMILIARES DEL JUEGO PATOLÓGICO:UNA REVISIÓN CRÍTICA
En este texto se presenta una revisión de los estudios llevados a cabo
acerca de las repercusiones que el juego provoca en la familia. Se trata,
como ya se ha señalado, de uno de los aspectos menos estudiados en el
ámbito de juego patológico. Debido a que la mayor parte de los jugadores
que acuden a consulta son hombres, los pocos datos existentes se centran
en las repercusiones del juego en la mujer del ludópata varón.
REPERCUSIONES EN LA FAMILIA DEL JUGADOR
Las repercusiones derivadas de tener un jugador en la familia varían
según el tipo de relación establecida con el mismo. En este sentido, el
mayor impacto lo sufre la familia más cercana: la pareja y los hijos del
jugador (Custer y Milt, 1985). Estas consecuencias son tan importantes
que, en algunos casos, la familia –principalmente, la pareja– puede
encontrarse incluso más afectada psicológica y físicamente que el propio
jugador (Heineman, 1994). Ello se relaciona directamente con un hecho
habitual en el ámbito clínico. Para muchos jugadores, la salida a la luz del
problema supone una sensación de cierta liberación, tras años de mentiras
constantes sobre el juego, de ocultación a la familia de las deudas y
de los distintos problemas asociados. En ese momento, la familia se
encuentra repentinamente con un problema que, en muchos casos, no
conocía o atribuía a otras causas: problemas en el trabajo, consumo de
alcohol, deudas importantes, etc. De hecho es habitual que en las primeras
consultas la familia muestre un mayor grado de preocupación y de
nerviosismo por el problema que el presentado por el propio jugador,
más preocupado, en ese momento terapéutico inicial, por relativizar o
minimizar el alcance de su adicción al juego.
En cualquier caso, las repercusiones familiares no son ajenas a las diferentes
áreas alteradas que presentan los ludópatas (Gaudía, 1987): a) económica,
con un descenso importante del poder adquisitivo y con numerosas
deudas a las que hacer frente; b) social, con frecuentes sentimientos
de vergüenza y de exclusión social por el problema de juego y por las
deudas contraídas con personas conocidas; c) médica, con una fuente de
estrés crónico que puede desencadenar distintos problemas de salud, y
d) legal, con la posibilidad de encarcelamiento por desfalcos o robos, así
como la existencia de juicios pendientes. Todas estas áreas, que habitualmente
forman parte de la evaluación clínica del jugador, deben hacerse
extensivas a la familia del mismo, con el objetivo de obtener una visión
152 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
JAVIER FERNÁNDEZ-MONTALVO Y AINHOA CASTILLO
más pormenorizada del alcance familiar del juego. De esta forma se
podrá comprender mejor las numerosas consecuencias observadas en la
familia y que ya han sido descritas por distintos autores (Abbott et al.,
1995; Gaudia, 1987; Crisp et al., 2001; Heineman 1989; Korn y Shaffer
1999; Lesieur y Rothchild, 1989; Lorenz y Yaffee, 1986; 1988).
REPERCUSIONES EN LA PAREJA
Como ya se ha señalado, la práctica totalidad de los estudios desarrollados
con la pareja del jugador se han llevado a cabo con mujeres. Ello
se debe a la mayor frecuencia con que acuden a consulta los jugadores
varones. Desde esta perspectiva, uno de los primeros autores que hace
referencia a las posibles consecuencias del juego en la mujer es Wexler
(1981). Este autor describe tres etapas por las que pasa la mujer del jugador:
negación, estrés y agotamiento.
En la primera etapa, fase de negación, la mujer se niega a reconocer el
problema, creyendo que no hay ningún peligro y que es la continuación
de lo que ha sido siempre. La ignorancia del problema puede mantenerse
durante años siempre que éste tenga escasos niveles de interferencia.
En una etapa posterior, fase de estrés, acaba por darse cuenta de la gravedad
del problema; pero sigue aceptando las justificaciones del jugador,
sintiéndose incluso culpable por los actos efectuados por su esposo.
Generalmente se intenta ayudar al jugador facilitándole recursos económicos
o medios para resolver sus problemas financieros, bajo la promesa
del marido de abandonarlo inmediatamente. Este esfuerzo por ayudar al
marido suele ser baldío, lo que agrava notablemente la situación de la
esposa, que se siente frustrada, aumentando el rechazo hacia su marido
y las continuas disputas con él. Así, por ejemplo, Lorenz y Shuttlesworth
(1983) encontraron que el 65% de las esposas de jugadores patológicos
entregan sus ahorros personales al marido y el 46% les entregan las
ganancias de su trabajo, en ambos casos con la intención de que el marido
pueda pagar sus deudas, facilitando de esta manera el mantenimiento
de la conducta de juego.
Por último, en la tercera fase, fase de agotamiento, la pareja se vuelve
exasperada, sufre de insomnio, pérdida de apetito y consumo excesivo
de medicamentos. En este momento empieza a tener miedo de su cónyuge
y de lo que pueda ocurrir. Esta situación puede llevar a la mujer a
refugiarse en un consumo excesivo de tabaco y/o alcohol.
Estas tres fases constituyen una descripción clásica de la evolución que
presenta la mujer del jugador y han sido asumidas por distintos autores
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 153
REPERCUSIONES FAMILIARES DEL JUEGO PATOLÓGICO:UNA REVISIÓN CRÍTICA
(cfr. Custer y Milt, 1985; Franklin y Thoms, 1989; Ladouceur, 1993). Sin
embargo, se trata de descripciones clínicas que, hoy por hoy, no están
avaladas por estudios científicos.
Desde una perspectiva más empírica, en la tabla 1 se presenta un resumen
de los estudios disponibles en la actualidad sobre este tema. Lorenz
y Shuttlesworth (1983) llevaron a cabo la primera investigación dirigida
a valorar el impacto del juego patológico en la esposa del ludópata. Se
utilizó para ello una muestra de 250 mujeres, de las que 144 respondieron
a un cuestionario creado específicamente para la investigación. Se
trataba de un listado de síntomas, con respuestas de tipo Likert, y de una
serie de preguntas abiertas que evaluaban diferentes áreas relacionadas
con la salud y enfermedad. Los resultados mostraron que el 84% de las
mujeres de la muestra manifestaban haberse sentido emocionalmente
enfermas como resultado del juego de su pareja, el 78% padecía un claro
problema de insomnio y el 50% recurría a pautas de conducta disfuncionales
(bebida excesiva, trastornos alimentarios, compras compulsivas,
etc.) como una estrategia inadecuada de afrontamiento del problema.
Además, entre los resultados obtenidos destacaba el hecho de que el 43%
de la muestra se había sentido en algún momento maltratada por su
pareja –bien maltrato físico bien psicológico– como consecuencia de las
discusiones habituales por el juego y un 12% había intentado incluso suicidarse.
154 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
JAVIER FERNÁNDEZ-MONTALVO Y AINHOA CASTILLO
AUTORES N SEXO ALTERACIONES ALTERACIONES
ESTUDIADO FÍSICAS PSICOLÓGICAS
Lorenz y Shuttlesworth (1983) 144 Mujer + +
Lorenz y Yaffee (1988) 214 Mujer + +
Lorenz y Yaffee (1989) 151 Mujer + +
Crisp et al. (2001) 440 Mujer y varón + +
Savron et al. (2003) 28 Mujer + ¿
+ Presencia de la alteración en la muestra estudiada
¿ Ausencia de datos en el estudio
TABLA 1
Estudios sobre la pareja del jugador
Sin embargo, este estudio presenta algunas limitaciones importantes.
En primer lugar, no se utiliza un grupo de control con el que comparar los
datos obtenidos, por lo que no se sabe en qué medida los resultados
encontrados obedecen estrictamente al problema de juego. Por otra parte,
los criterios de selección de la muestra no son suficientemente rigurosos,
lo que se traduce en la presencia de variables importantes que no están
controladas y que, sin embargo, pueden interferir en los resultados
encontrados: los antecedentes psiquiátricos o la antigüedad de la
dependencia del juego, por ejemplo. No obstante, este estudio constituye
un valioso primer intento de poner de manifiesto las repercusiones tan
importantes que el juego ocasiona en la pareja. De hecho, los resultados
del mismo se utilizan en las descripciones actuales del juego patológico.
El segundo estudio existente sobre las repercusiones del juego en la
pareja del jugador es el llevado a cabo por Lorenz y Yaffee, (1988). Para
ello elaboraron un nuevo cuestionario de 135 ítems, de características
muy similares al anterior. Los resultados, con una muestra de 214 mujeres
de ludópatas que estaban en tratamiento en Jugadores Anónimos,
pusieron también de manifiesto la existencia de un gran número de problemas
físicos y psicológicos derivados del problema de juego de su
marido. Se trataba, en su mayor parte, de numerosa sintomatología disfórica
–ira y resentimiento (74%), depresión (47%), soledad (44%), culpabilidad
por el problema (30%), confusión (27%), intentos de suicidio
(14%), sentimiento de inefectividad como madre (13%) y sentimientos de
desvalimiento, desesperanza y ruina (5%)–, así como de problemas físicos
relacionados con vivir en una situación de estrés crónico: dolores de
cabeza (41%), problemas intestinales y diarreas (37%), desfallecimiento,
con vértigos, frío, manos sudorosas (37%), hipertensión y problemas respiratorios
(23%). Además, el 58% de estas mujeres afirmaba que sus relaciones
sexuales eran muy insatisfactorias debido al problema de juego de
su marido. Por otra parte, como consecuencia de la situación familiar, el
86% de estas mujeres se había planteado dejar al marido y el 29% se separaron
efectivamente de él.
En un estudio posterior de los mismos autores (Lorenz y Yaffee, 1989),
en el que se utilizaba el mismo instrumento de evaluación, se llevó a cabo
una comparación entre los síntomas experimentados por 151 mujeres de
ludópatas con los sufridos por los propios jugadores. Por lo que se refiere
a las parejas, los resultados encontrados coincidían en gran medida
con los del estudio anterior y revelaban también la presencia de un
amplio número de síntomas físicos y psicológicos. En concreto, el 70%
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 155
REPERCUSIONES FAMILIARES DEL JUEGO PATOLÓGICO:UNA REVISIÓN CRÍTICA
tenía fuertes sentimientos de ira, el 42% sufría una depresión, el 38% se
sentía aislada, el 26% se culpabilizaba por el problema de juego del marido,
el 23% estaba muy confusa por la situación y el 14% presentaba ideación
suicida. Desde una perspectiva física eran frecuentes los dolores de
cabeza (en el 40% de la muestra), los problemas estomacales (31% de
casos), la hipertensión (20%), los dolores de espalda (17%) y las alergias
(13%). Asimismo, al igual que ocurría en el estudio anterior, el 72% señalaba
que las relaciones sexuales eran insatisfactorias.
Más recientemente, Crisp et al. (2001) llevan a cabo un estudio en Australia
con 440 parejas de jugadores patológicos. Se trataba de valorar la
existencia de alteraciones en nueve áreas concretas: situación económica,
empleo, actividades de ocio, problemas interpersonales, problemas intrapersonales
(ansiedad, depresión, etc.), familia, problemas legales, síntomas
físicos e implicación en el juego por parte de la pareja. Los resultados
pusieron de manifiesto nuevamente la presencia de alteraciones en
todas las áreas estudiadas, entre las que destacaban, por su frecuencia,
los problemas interpersonales, intrapersonales, familiares y económicos.
Asimismo, curiosamente el 17% de las parejas estaba también implicada
en un problema de juego patológico.
No obstante, este estudio también presenta varias limitaciones. En primer
lugar, las categorías utilizadas para los posibles problemas son excesivamente
amplias y no se recogen los problemas concretos que forman
parte de cada una de ellas. Por otra parte, las entrevistas fueron llevadas
a cabo por diferentes evaluadores, lo que comporta la existencia de un
criterio diferencial para incluir o no a cada persona en una determinada
categoría. Por último, sólo se contrastaron con la población general las
variables sociodemográficas, por lo que no se sabe a ciencia cierta si las
repercusiones observadas se deben específicamente al problema de juego
de su pareja.
Sin embargo, esta investigación aporta un dato de gran interés. Se trata
del único estudio que cuenta con una muestra significativa de parejas de
jugadores de ambos sexos (309 mujeres y 131 varones), sin que
prácticamente existan diferencias entre ambos grupos en las repercusiones
negativas encontradas, con la excepción de los problemas económicos
(tabla 2). Estos resultados contradicen la impresión generalizada de que el
juego repercute en menor medida en las parejas varones que en las
mujeres. No obstante, se trata de resultados provisionales, que necesitan
una mayor comprobación empírica.
156 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
JAVIER FERNÁNDEZ-MONTALVO Y AINHOA CASTILLO
Tradicionalmente se ha pensado que el juego patológico afecta de
forma diferente cuando se trata de maridos de mujeres ludópatas. Estas
diferencias se podrían deber tanto a los distintos roles como a la progresión
diferencial del problema en la mujer (Becoña, 1997). El juego en la
mujer se presenta más tarde que en el hombre, aunque su agravamiento
se produce también más rápidamente. La familia no está preparada para
los cambios que se producen en el comportamiento de la mujer jugadora:
gasta dinero excesivamente, está fuera por la noche, miente a cada
oportunidad y discute la mayor parte del tiempo (Lorenz, 1987). La
impresión clínica señala que, en general, el hombre se ve menos afectado
personalmente que la mujer, salvo en las cuestiones económicas. Además,
el apoyo y comprensión que puede necesitar la jugadora no suele
encontrarlos en su pareja y es habitual que sea un familiar o un hijo
mayor quien se los proporciona. En cualquier caso, no se debe olvidar
que hay un sesgo claro en las muestras utilizadas, ya que la mayor parte
de los ludópatas que acuden a tratamiento son hombres.
Una de las últimas investigaciones sobre este tema se ha llevado a cabo
en Italia (Savron, Pitti y De Luca, 2003). Se trata del único estudio existente
en el que se cuenta con un grupo de control. La muestra estaba
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 157
REPERCUSIONES FAMILIARES DEL JUEGO PATOLÓGICO:UNA REVISIÓN CRÍTICA
VARIABLES ESTUDIADAS PAREJA PAREJA
MASCULINA FEMENINA 2
Problemas económicos 30,2% 42% 5,3*
Problemas laborales 7% 5,5% n.s.
Problemas en el tiempo libre 3,9% 5,9% n.s.
Alteración en las relaciones interpersonales 71,3% 75,9% n.s.
Problemas intrapersonales 45,7% 50,8% n.s.
Alteraciones familiares 38% 38,8% n.s.
Problemas legales 2,3% 5,5% n.s.
Síntomas físicos 3,9% 5,5% n.s.
Problemas de juego 16,3% 17,9% n.s.
* p<0,05
TABLA 2
Consecuencias en la pareja en función del sexo
(Crisp. et al., 2001)
compuesta por 56 mujeres divididas en dos grupos: uno de 28 mujeres de
jugadores y otro de control de 28 mujeres de la población normal. Los
resultados pusieron también de manifiesto la existencia de diferencias
estadísticamente significativas entre ambos grupos. En concreto, las
mujeres de los jugadores presentaban un mayor nivel de estrés y de
ansiedad, así como mayores grados de inhibición verbal y de timidez, en
comparación con las mujeres de la población normal.
En síntesis, los estudios llevados a cabo hasta la fecha, aunque escasos,
muestran que las repercusiones de la ludopatía van más allá del paciente
afectado. Las parejas de los jugadores muestran un amplio cortejo de
síntomas psicopatológicos y físicos, que, aparentemente, se derivan del
problema de juego del otro miembro de la relación. Sin embargo, los
datos existentes hasta la fecha son escasos y, por tanto, resulta aventurado
sacar conclusiones concretas. Además, la ausencia de grupos de control
en la práctica totalidad de las investigaciones realizadas –el estudio
de Savron et al. (2003) es la única excepción– impide conocer si la sintomatología
conocida difiere significativamente de la observada en la
población general.
REPERCUSIONES EN LOS HIJOS
Las repercusiones de la ludopatía en los hijos de los jugadores han recibido
aún menos atención por parte de la comunidad científica que la descrita
en el apartado anterior sobre la pareja. Además, los escasos datos
existentes se centran, fundamentalmente, en los hijos de padres jugadores,
sin que se conozca qué ocurre cuando es la madre la que está implicada
en un problema de juego. Un resumen de los principales aspectos
estudiados en este tipo de sujetos figura en la tabla 3.
Parece evidente que los hijos de los jugadores se ven afectados
directamente por el problema de sus padres. Cuando se comparan los
hijos de los ludópatas con hijos de no jugadores, similares en edad, sexo
y lugar de residencia, los primeros tienen un mayor riesgo de tener un
hogar roto, de mostrar una alta incidencia en psicopatología infantil y de
presentar una mayor implicación en conductas perjudiciales para la
salud, tales como mayores niveles de consumo de alcohol, tabaco y
drogas (Jacobs, Marston, Singer, Widaman, Little y Veizade, 1989). Aestos
aspectos se les pueden añadir las dificultades económicas, el constituir
habitualmente el blanco de las frustraciones de los padres y, en algunos
casos, el abuso psicológico y físico (Lesieur y Rothschild, 1989). Muchos
de estos niños desarrollan trastornos psicosomáticos tales como alergias,
158 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
JAVIER FERNÁNDEZ-MONTALVO Y AINHOA CASTILLO
asma, problemas digestivos crónicos o dolores de cabeza (Lorenz y
Yaffee, 1986).
Además, no se debe olvidar que, generalmente, y debido a que el juego
no sólo consume dinero, sino también tiempo, son escasos los momentos
que el jugador dedica a sus hijos. En este sentido, no resulta extraño que
éstos se sientan abandonados. Así, por ejemplo, en un estudio cualitativo
llevado a cabo en Australia (Darbyshire, Oster y Carrig, 2001), con una
muestra de 15 hijos de jugadores de entre 7 y 18 años, se pone de manifiesto
la existencia de una sensación de pérdida en diversos ámbitos:
sufrir la separación o divorcio de los padres, recibir menor atención por
parte de los mismos y, especialmente, del padre jugador, sentirse abandonados
o con falta de cariño, tener dificultades para cubrir necesidades
básicas, etc. Además, los hijos de jugadores patológicos, que crecen en
una atmósfera de carencia emocional, aislamiento, abuso paterno, rechazo,
pobres modelos de rol y énfasis en el dinero, es probable que tengan
igualmente vidas con problemas.
En este sentido, un dato que comienza a repetirse en la bibliografía
existente es la presencia, entre los jugadores, de antecedentes familiares
directos de problemas de juego y/o de alcoholismo. Custer y Milt (1985),
en un análisis de los miembros de Jugadores Anónimos, señalaban que
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 159
REPERCUSIONES FAMILIARES DEL JUEGO PATOLÓGICO:UNA REVISIÓN CRÍTICA
VARIABLES ESTUDIADAS ESTUDIOS
Relación paterno-filial alterada Franklin y Thoms (1989)
Gaudia (1987)
Desarrollo psicológico y emocional afectado Lorenz (1987)
Lorenz y Yaffe, (1988)
Modelo de rol empobrecido
Falta de cariño y abandono Darbyshire, Oster y Carrig (2001)
Penurias económicas Gaudia (1987)
Desarrollo de conductas problemáticas Franklin y Thoms (1989)
Jacobs, Marston, Singer, Widaman, Little
y Veizade (1989)
Custer (1985)
Abuso psicológico y/o físico Lesieur y Rothschild (1989)
Alteraciones físicas Lorenz y Yaffee (1986)
TABLA 3
Repercusiones en los hijos de jugadores patológicos
existían historias de juego de hasta tres generaciones. Los estudios más
actuales llevados a cabo en nuestro país coinciden en señalar la elevada
frecuencia de antecedentes familiares de otras adicciones –ludopatía y
alcoholismo, principalmente– entre los jugadores, con porcentajes que
oscilan entre el 11% y el 40% (Becoña y Gestal, 1996; Bombín, 1992; Fernández-
Montalvo, Báez y Echeburúa, 1996; Sáiz, Moreno y López-Ibor,
1992). Sin embargo, estos datos deben interpretarse con cautela, ya que
se han llevado a cabo de forma transversal con muestras de jugadores
patológicos. Hasta la fecha, no existe ningún estudio longitudinal con
hijos de ludópatas que muestre el porcentaje de los mismos que termina
desarrollando un problema de juego o de cualquier otro tipo.
En suma, los hijos de los jugadores patológicos sufren en gran medida
la problemática ligada al juego de sus padres. Sin embargo, con la excepción
del estudio de Darbyshire et al. (2001) –único llevado a cabo específicamente
con hijos de jugadores–, la mayor parte de los datos existentes
proceden del testimonio de la pareja del jugador –habitualmente, la
madre– y, en menor medida, de la observación clínica. Por ello es difícil
extraer conclusiones concretas y definitivas sobre el alcance de las repercusiones
del juego en los hijos.
REPERCUSIONES EN LOS PADRES
Las consecuencias del juego patológico sobre las personas de su entorno
afectan principalmente al cónyuge y a los hijos. Sin embargo, en los
últimos años se ha producido un descenso en la edad de acceso al juego
y cada vez son más frecuentes los casos de adolescentes que acuden a
consulta por un problema de ludopatía. Se trata de jóvenes menores de
25 años, que no están casados y no tienen hijos. En estos casos son los
padres y hermanos las principales personas que sufren los efectos del
juego (Becoña, 1993; Heineman, 1989; Moody, 1989).
Los únicos datos existentes al respecto son, por una parte, las observaciones
clínicas descritas por Lorenz (1987), quien, a partir de una
muestra de 20 grupos de padres, señala la presencia de frecuentes
disputas y de una relación de pareja deteriorada, como consecuencia de
la adicción al juego de su hijo, y, por otra, el estudio, algo más completo,
de Heineman (1989).
Más en concreto, Heineman (1989) observó el comportamiento de 126
padres durante las sesiones de tratamiento de sus hijos ludópatas. Los
resultados de sus observaciones clínicas pusieron de manifiesto que el
padre del jugador patológico era el primero en dar la espalda al hijo y a
160 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
JAVIER FERNÁNDEZ-MONTALVO Y AINHOA CASTILLO
su problema. La madre, en cambio, reaccionaba ante la posición del
padre y apoyaba de forma más cercana al hijo jugador. Esta posición
bipolar de los padres tenía como consecuencia que cada miembro de la
pareja culpase al otro de la continuación del juego de su hijo.
Estos datos, carentes, por otra parte, de rigurosidad empírica, coinciden
con la percepción clínica de los autores de este texto en el tratamiento del
juego patológico. Cuando acude a consulta un adolescente con problemas
de juego, los padres expresan una gran cantidad de cólera y de enojo ante
la problemática existente en su hogar. Sin embargo, la principal emoción
expresada por los padres es la culpabilidad. Ello permite la manipulación
de la situación por parte del jugador adolescente para continuar jugando.
Qué duda cabe que se trata de meras impresiones clínicas que deben
contrastarse con investigaciones específicas sobre este tema.
CONCLUSIONES
En este texto se ha presentado una revisión de los estudios llevados a
cabo con el objetivo de valorar las repercusiones psicológicas que el
juego patológico provoca en la familia del jugador. El resultado de esta
revisión es desalentador: no existen investigaciones rigurosas sobre esta
problemática. La propia definición del juego patológico contempla la
existencia de alteraciones familiares como consecuencia de la adicción al
juego. Es curioso, cuando menos, que no exista ningún estudio serio
sobre este aspecto.
Por otra parte es bien conocido por los psicólogos clínicos que trabajan
con ludópatas el papel terapéutico tan importante que juega la familia en
el proceso de recuperación. Este hecho ha comenzado incluso a ser objeto
de análisis (cfr. Federman, Drebig y Krebs, 2000; Garrido, Jaén y
Domínguez, 2004). Sin embargo, en muchas ocasiones las repercusiones
psicológicas que se observan en la familia impiden una colaboración adecuada
en el tratamiento clínico del problema. De ahí la importancia añadida
de conocer minuciosamente la situación familiar y, especialmente,
de la pareja del jugador.
En cualquier caso, por lo que se refiere a la pareja afectiva del ludópata,
los resultados de los escasos estudios llevados a cabo hasta la fecha
muestran la existencia de repercusiones psicológicas y físicas importantes,
muchas de ellas derivadas de la situación de estrés crónico que supone
vivir con un jugador patológico. Sin embargo, excepto en el estudio de
Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004 161
REPERCUSIONES FAMILIARES DEL JUEGO PATOLÓGICO:UNA REVISIÓN CRÍTICA
Savron et al. (2003), no es posible señalar si estas alteraciones son o no
mayores que las observadas en la población general, puesto que no se
han utilizado grupos de control. Además se trata, en general, de trabajos
un tanto imprecisos en cuanto al tipo de variables estudiadas y en cuanto
a la sistematización de los datos recogidos. En muchas ocasiones son
meras observaciones clínicas que, aunque importantes en el estado actual
de la investigación sobre este tema, resultan claramente insuficientes
para obtener conclusiones definitivas. Tampoco se debe olvidar que existe
un sesgo claro en el tipo de muestras utilizadas: la mayoría de los estudios
se han llevado a cabo con mujeres de jugadores varones. Ello impide
conocer el alcance diferencial de las repercusiones en la pareja en
función del sexo.
Por lo que se refiere a los hijos de los jugadores patológicos, la situación
es, si cabe, más pobre. La revisión llevada a cabo muestra que los hijos no
sólo sufren en gran medida la problemática ligada al juego de sus padres,
sino que pueden desarrollar otro tipo de problemas de índole personal o,
incluso, ver aumentado el riesgo de desarrollar una conducta adictiva
igual o similar a la de los padres. Sin embargo, tampoco resulta posible
extraer conclusiones claras sobre ello debido a la ausencia de estudios
específicos. Además, al igual que ocurre con la pareja, los escasos datos
existentes corresponden a hijos de ludópatas varones, por lo que se desconoce
qué ocurre con los hijos de madres jugadoras.
Por último, la espectacular presencia de jugadores adolescentes en el
ámbito clínico, aquejados de verdaderos problemas de juego, ha puesto
de relieve la importancia de analizar la situación psicológica que se genera
en la familia, tanto en los padres como en los hermanos del jugador.
En síntesis, el estudio de las repercusiones familiares constituye una
parcela del juego patológico muy poco estudiada hasta la fecha. Sin
embargo, resulta claramente necesario su estudio, ya que presenta repercusiones
clínicas importantes para poder ofrecer un tratamiento integral
de la ludopatía. Además, no se debe olvidar que en muchos de los tratamientos
existentes hoy en día para el juego patológico se cuenta con la
participación de la familia que, a modo de coterapeutas, colaboran en la
intervención clínica (en el control del dinero, por ejemplo). Ello implica
la necesidad de valorar en qué medida la familia está psicológicamente
preparada para esta tarea.
162 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
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Correspondencia
Javier Fernández-Montalvo
Departamento de Psicología y Pedagogía
Universidad Pública de Navarra
Campus de Arrosadía
31006 Pamplona
Correo-e: fernandez.montalvo@unavarra.es
166 Salud y drogas • Vol. 4 • Nº 2 • 2004
JAVIER FERNÁNDEZ-MONTALVO Y AINHOA CASTILLO
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TRABAJOS
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1. La revista "Salud y Drogas" aceptará trabajos de carácter empírico
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revisión, que estén relacionados con los objetivos generales de la
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2. Sólo se publicarán artículos inéditos, no admitiéndose aquellos que
hayan sido publicados total o parcialmente ni los que estén en
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francés.
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5. Los trabajos tendrán una extensión máxima de 25 folios incluidas
figuras, tablas e ilustraciones, a doble espacio, por una sola cara, con
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una hoja se incluirá un resumen (en español e inglés) no superior a
150 palabras. Las figuras y tablas (una en cada hoja) deberán ser
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6. Los artículos constarán de los epígrafes característicos de la
investigación científica a) Título, autores e institución a la que
pertenecen, con la dirección del primer autor; b) Resúmenes en
castellano e inglés; c) Texto organizado en 1) Introducción, 2)
Método, 3) Resultados, 4) Discusión, 5) Referencias bibliográficas.
Se utilizarán un máximo de siete palabras clave.
7. La preparación de los manuscritos ha de atenerse a las normas de
publicación de la APA (Publication Manual of the American
Psychological Association, 2001, 5ª edición).
8. Los artículos se remitirán a la redacción de la revista;
"Salud y Drogas"
Instituto de Investigación en Drogodependencias
Universidad Miguel Hernández
Campus Universitario de San Joan d’Alacant
Ctra. n-332 s/n. San Joan d’Alacant
03550- Alicante- España
Se enviarán tres copias escritas y disco (Microsoft Word para
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siendo devueltos en un plazo aproximadamente de tres meses
aquellos no aceptados. Eventualmente, la aceptación definitiva
podría depender de mejoras o modificaciones del trabajo que los
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a la deontología profesional.
REVISTA “SALUD Y DROGAS”
Edita: Instituto de Investigación de Drogodependencias
Depósito legal: MU-1.305-2001
ISSN: 1578-5319
Foto de portada por cortesía de la Dra. C. de Felipe (Instituto de Neurociencias, UMH)
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