lunes, 23 de noviembre de 2009

Ludopatías

Este texto puede utilizarse y divulgarse libremente, siempre que se cite su fuente:
Chóliz, M. (2006). Adicción al juego de azar
http://www.uv.es/choliz
ADICCIÓN AL
JUEGO DE AZAR
Mariano Chóliz Montañés
Universidad de Valencia
http://www.uv.es/choliz
Adicción al juego de azar
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I
JUEGO DE AZAR Y CONDUCTAS ADICTIVAS
I.1.- ADICCIONES NO TÓXICAS
El término “adicción” según la ley romana significa la sumisión, o
capitulación a un dueño, o amo. De hecho se apelaba a la misma como
justificación de la esclavitud. Quizá sea ésta una de las acepciones que, por poco
conocida, no deja de ser relevante, ya que incide en uno de los aspectos
principales de los procesos adictivos, que es la dependencia de un “amo”. El
amo puede ser el alcohol, los opiáceos, o el juego y se precisa de él para
conseguir un estado de bienestar (físico o mental) que lo normal y adaptativo
sería poder alcanzarlo sin necesidad de tan oneroso señor. La dependencia se
completa cuando el objetivo no es tanto conseguir placer, como superar el
malestar que se produce por la privación. En definitiva, y éste es un aspecto
singular que nos gustaría resaltar en primer lugar, las adicciones representan una
de las formas más absurdas de atentado contra la libertad personal. Con
independencia de las posibles causas que originan o facilitan la adicción,
finalmente uno es dependiente de sus propias acciones.
En principio, cualquier tipo de dependencia es indeseable, insana y de
cualquier forma disfuncional y hasta desajustada. No es adaptativo depender
del tabaco para concentrarnos en una tarea, como tampoco es sano depender
del alcohol para divertirse, consumir éxtasis para sentirse feliz, o depender de la
cocaína para rendir eficazmente en el trabajo, o en el sexo. Pero tampoco lo es
depender del juego de azar para recuperar pérdidas económicas sufridas por el
propio juego, del trabajo para mantener autoestima, del cónyuge para tomar
decisiones, o de la religión para pensar. En todos estos casos, la persona debería
ser capaz de resolver los problemas que se le presentan sin depender para ello
de agentes externos como los que hemos mencionado. No quiero decir con esto
que nunca haya que beber alcohol, jugar o casarse. El problema es cuando no
podemos solucionar los problemas sin acudir a ellos. El círculo se cierra
definitivamente cuando los problemas son inducidos precisamente por la
propia adicción.
Las adicciones a sustancias tóxicas tienen un inconveniente añadido, que es
el de que perjudican seriamente la salud (como se dice en las cajetillas de
tabaco), por lo que los problemas que provoca la dependencia (ya de por sí
importantes) se agravan por el daño que puede llegar a producir en el
organismo el abuso del consumo. Pero en muchos casos, antes de que se
produzca el cáncer de pulmón, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida o la
cirrosis hepática, la adicción ya ha provocado una serie de daños que afectan a
la calidad de vida y al ajuste psicológico personal, ha limitado (y empeorado)
nuestras relaciones sociales y familiares, minado nuestra autoestima,
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desorientado los principales mecanismos cognoscitivos implicados en la toma
de decisiones y, principalmente, alterado nuestra vida afectiva hasta el punto de
convertir la situación en insoportable.
1. Semejanzas entre adicciones no tóxicas y drogodependencias
Hay una serie de características que comparten tanto las adicciones a
sustancias tóxicas (las denominadas drogodependencias), como las adicciones
no tóxicas (también llamadas adicciones psicológicas o comportamentales),
hasta el punto de que podemos considerar que se trata de un problema similar,
en lo que a los procesos psicológicos implicados se refiere. Así, tanto unas como
otras se caracterizan por lo siguiente:
a. Secuencia similar. Tanto las adicciones a sustancias, como las
comportamentales, manifiestan un patrón parecido caracterizado por lo
siguiente:
Impulso a repetir una conducta desadaptativa, o perniciosa.
Inicialmente la conducta en sí misma puede que no sea propiamente
nociva; en ocasiones incluso puede llegar a ser útil, como el juego o el
consumo de determinadas sustancias beneficiosas para el organismo,
caso de los ansiolíticos. El problema surge cuando la repetición
excesivamente frecuente tiene como consecuencia intoxicaciones, o
efectos acumulativos perjudiciales. En todos los casos, la repetición
excesiva de la conducta (lo que en drogodependencias se denomina
abuso) suele tener consecuencias indeseables, antes incluso de que pueda
hablarse de adicción.
Acumulación de tensión hasta que se completa la conducta. El impulso
se incrementa en relación al tiempo de privación. En cuanto aparece el
estado de necesidad, cuanto más tiempo pasa, mayor es el impulso. Pero
esto ocurre hasta un cierto momento, pasado el cual el impulso se reduce
hasta el punto que se puede decir que, en condiciones normales, la
necesidad se reduce conforme pasa el tiempo. Otra cosa es que sea más o
menos fácil de soportar, o que existan diferencias en este aspecto en
función de las características de la sustancia, o de la propia conducta
adictiva.
Alivio rápido, pero temporal, de la tensión. Una vez ejecutada la
conducta o consumida la sustancia, la tensión se reduce hasta el punto de
que este estado placentero, o de reducción del malestar se convierte en
un potente reforzador del consumo.
Retorno gradual al impulso. No obstante, el alivio es temporal y
además cuanto mayor es la adicción, menor es dicho intervalo. Al poco
tiempo vuelve a producirse un incremento de tensión, que genera
malestar y que se suele resolver volviendo a consumir, cerrándose el
círculo vicioso de la conducta adictiva.
b. Proceso de consolidación. Como muchas otras conductas (nos
atreveríamos a decir que más que cualquier otra conducta), las
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adicciones consisten en patrones comportamentales firmemente
consolidados, estereotipados y resistentes al cambio o a la extinción. Es
por ello que, para entender objetivamente este fenómeno, debamos
atender muy especialmente a los procesos de aprendizaje y
condicionamiento que están a la base de cualquier conducta y que son
los responsables a la hora de mantener el hábito de una manera
consistente y estable.
Efectos iniciales. En un primer momento la conducta se ejecuta para
conseguir un objetivo que se anhela. Nótese que no indicamos que se
trate de algo intrínsecamente agradable, puesto que en algunos casos,
especialmente cuando se trata de sustancias tóxicas, las primeras
experiencias suelen ser más bien aversivas (intoxicaciones de tabaco y
alcohol principalmente). No suele ser el caso de las adicciones no tóxicas,
puesto que como su propia definición indica, este tipo de conductas en
principio no tienen efectos fisiológicos desagradables. Pero nos sirve esta
precisión para indicar que los objetivos que se pretenden con las
conductas adictivas pueden ser muy variados. En algunos casos, como
en el tabaco o el alcohol, las pretensiones iniciales pasan por alcanzar
estatus, fomentar relaciones sociales, etcétera y ello es suficiente para
obviar los perjuicios de una eventual intoxicación.
Los primeros procesos de aprendizaje implicados son habituación y
reforzamiento. Mediante la habituación el organismo deja de reaccionar de
manera intensa ante los estímulos incondicionados, es decir, la sustancia
o los efectos de la propia conducta. Como hemos señalado, los efectos
iniciales de algunas drogas pueden ser desagradables. Los procesos de
habituación favorecen que desaparezca, o que se mitigue dicho efecto
aversivo y se consoliden los apetitivos, todo lo cual facilita el ulterior
consumo. Las diferencias individuales en la habituación a estos efectos nocivos
son uno de los elementos más relevantes en la vulnerabilidad a la dependencia.
Por otra parte, el consumo de la droga, o la ejecución repetida de
la conducta suele tener como consecuencia la obtención de los efectos
deseables (sensaciones agradables, mitigación de displacer, ganancia de
dinero con el juego…). Se trata de un reforzador positivo que aumentará
la probabilidad de que en situaciones similares se vuelva a repetir la
conducta. Comoquiera que los efectos del consumo pueden variar en
cada ocasión (no siempre se gana cuando se juega, el alcohol no favorece
siempre la sociabilidad, etcétera), la conducta se mantendrá de manera
más consistente, como es característico de los programas de reforzamiento
parcial.
Control mediante claves externas e internas. Una vez que la conducta
se repite en circunstancias que pueden llegar a ser parecidas, los
estímulos asociados a la misma se convierten en estímulos condicionados y
discriminativos. Hay que precisar que dichos estímulos no se limitan a los
eventos físicos que pueden aparecer en el contexto (que por supuesto
tienen relevancia), sino que estímulos personales (y de alguna manera
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internos) también juegan un papel fundamental. Se trata de cogniciones,
sensaciones interoceptivas, reacciones emocionales, estado afectivo y un
largo etcétera de procesos psicológicos que se asocian a la conducta adictiva
en cualquiera de las etapas de la misma y que llegan a ejercer un severo control
sobre la misma.
El hecho de que la conducta adictiva esté controlada por estímulos
(sean éstos externos o internos) será fundamental a la hora de establecer
los apropiados programas de intervención, tanto para evitar que
aparezca la conducta durante las fases iniciales del tratamiento, como
para descondicionar posteriormente todos los elementos que se han
asociado a la adicción y que la están manteniendo. Asimismo, es
fundamental atenderlos para saber cuáles serán las condiciones que
pueden facilitar una recaída posteriormente y así dotar de recursos
psicológicos para prevenirlas.
Desarrollo de tolerancia. Tolerancia y abstinencia son dos de los
elementos principales de la adicción y quizá los que la singularizan
respecto a otras formas de conducta. Respecto a la tolerancia, es
característico que la repetición de la conducta adictiva tenga como
consecuencia que la calidad o intensidad del refuerzo sea cada vez
menor, o lo que es lo mismo, que haya que ejecutar la conducta con
mayor frecuencia o intensidad para obtener los resultados iniciales. Es
muy importante indicar que los procesos de tolerancia no son
exclusivamente químicos o fisiológicos, a pesar de ser un concepto
importado desde la farmacología, sino que en muchos casos la tolerancia
más importante es la provocada por estímulos condicionados, es decir,
tolerancia conductual o condicionada, incluso en el caso de las
drogodependencias.
Aparición de síntomas de abstinencia. La abstinencia hace referencia al
hecho de que la privación de la ejecución de la conducta adictiva provoca
una reacción fisiológica y psicológica contraria a los efectos
característicos de la sustancia, que de cualquier forma, se trata de una
experiencia emocionalmente desagradable, cuya intensidad se va
incrementando conforme aumenta el periodo de privación (hasta un
punto máximo a partir del cual decrece) y que se suele resolver
volviendo a ejecutar la conducta. Se trata de un proceso especialmente
crítico porque volver a consumir para reducir el malestar que provoca la
privación supone cerrar el círculo adictivo. La reducción del malestar
refuerza negativamente la conducta adictiva y ésta se consolida. Y ya se sabe
que las conductas mantenidas bajo programas de reforzamiento negativo
son extraordinariamente resistentes a la extinción. Como hemos
comentado, los efectos biológicos de la abstinencia son contrarios a los
que provoca la droga (tensión en el caso de las sustancias tranquilizantes,
aletargamiento en el de las excitantes), pero en cualquier caso se trata de
una situación emocionalmente displacentera. El adicto aprende a reducir
este malestar volviendo a consumir, a pesar de que efectivamente existen
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otras muchas alternativas para resolverlo. Este fenómeno hace que el
consumo (o el retorno a la conducta adictiva) se haga más probable cuando
posteriormente vuelva a padecer unos síntomas similares, aunque las causas
sean muy diferentes a las de la privación del consumo. De nuevo hay que
tenerlo en cuenta, puesto que las situaciones que provocan malestar
emocional (que pueden ser muchas otras además de la privación de la
conducta adictiva) son momentos especialmente críticos para favorecer
las recaídas.
Reducción de otras conductas adaptativas. La adicción supone un
ingente gasto tanto de recursos psicológicos, como de tiempo (búsqueda
de droga o de situaciones de juego, conductas ritualizadas, obsesión por
conseguir los objetivos pretendidos, etcétera). La fascinación inicial se
convierte en obsesión por llevar a cabo unas conductas para conseguir
unas metas que podrían alcanzarse más fácilmente con otras conductas
alternativas que, además, reportarían menos perjuicios. Por una mera
cuestión de probabilidad, cuando una conducta se repite con mucha
frecuencia y llega a comprometer totalmente la actividad cotidiana (tal y
como lo hacen las adicciones), la consecuencia más inmediata es la
reducción o desaparición de conductas potencialmente beneficiosas para
la persona, simplemente porque se dejan de llevar a cabo. Cuando un
adolescente pasa demasiado tiempo jugando con la videoconsola reduce
el tiempo que dedica a realizar otro tipo de actividades (deportivas, de
ocio o relaciones sociales). Al cabo del tiempo, esas actividades dejan de
formar parte del repertorio de conductas del individuo y éste se
encuentra sin habilidades sociales o recursos personales, lo cual hace que
cada vez les dedique menos tiempo (e incluso los evite) y se dedique
todavía más a la conducta adictiva, cerrándose de nuevo un círculo
vicioso tan desadaptativo como vacuo.
Deterioro en las relaciones sociales, familiares o laborales. La reducción
de conductas alternativas apropiadas no tiene como única consecuencia
la limitación del repertorio conductual individual, sino que además el
abuso de la conducta adictiva suele tener graves repercusiones no sólo
para la salud o el ajuste personal, sino también para el bienestar de
quienes le rodean. Accesos de ira, excesiva activación, o cambios bruscos
de humor; ruina económica, desestructuración familiar y un largo
etcétera son algunas de las graves consecuencias que tienen las
adicciones sobre quienes están a su alrededor. La convivencia se hace
más difícil, máxime cuando aparecen conductas antisociales como
consecuencia de la perturbación que produce la dependencia, o como
medio de conseguir realizar de nuevo la conducta adictiva.
2. Diferencias entre adicciones no tóxicas y drogodependencias
Así pues, tanto las adicciones no tóxicas, como las drogodependencias,
comparten las características esenciales de lo que podemos denominar
dependencia. Y pese a que no se distinguen en este aspecto de lo sustancial, sí
que es cierto que entre ambos tipos de adicciones existen diferencias notables,
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que las singularizan. Las adicciones no tóxicas se distinguen de las
drogodependencias en algunos aspectos significativos, tales como los
siguientes.
a. No existe una sustancia química responsable de la adicción. Las
adicciones no tóxicas se definen específicamente por el hecho de que no
existe dependencia a ninguna sustancia que tenga efectos perjudiciales
en el organismo. Ciertamente que las drogodependencias (anteriormente
denominadas toxicomanías) son ejemplos preclaros y característicos de
las adicciones y así se han tenido en cuenta en los diferentes niveles
educativos, clínicos, psicopatológicos, sociales y aun políticos. Incluso
todavía hoy en las clasificaciones utilizadas en psicología y psiquiatría
(tal como en el DSM-IV-TR, por ejemplo) el concepto de dependencia
viene asociado exclusivamente a los trastornos que puede acarrear el
abuso de sustancias. Así, la adicción al juego, por ejemplo, se define
como “juego patológico” y se clasifica dentro del apartado de “otros
trastornos del control de los impulsos”, apartado que incluyen
alteraciones como la tricotilomanía, o la piromanía. Aunque es evidente
que uno de los elementos especialmente relevantes de la adicción al
juego es una patente incapacidad para controlar el impulso a jugar,
cualquier otra drogodependencia también se caracteriza por no poder
dejar de consumir, ya que la dificultad en controlar los impulsos es una
de las características de la conducta adictiva. No obstante, existen otras
variables relevantes, tales como tolerancia, abstinencia, reducción de
otras actividades, etcétera que también son características de la
dependencia y que aparecen claramente en las adicciones no tóxicas.
Cabe destacar en este apartado que los fenómenos de tolerancia y
abstinencia no sólo se producen ante sustancias, ni la acción de las
mismas es exclusivamente farmacológica o bioquímica. Como hemos
indicado, tanto la tolerancia, como la abstinencia condicionada están
provocadas no por la propia sustancia en sí, sino por los estímulos (externos e
internos) asociados al EI, que en muchos casos llegan a tener no sólo una
influencia mayor que los procesos químicos, sino que perduran durante
mucho más tiempo. Los estímulos condicionados asociados a la adicción
siguen provocando respuestas condicionadas de tolerancia o abstinencia mucho
tiempo después de que el organismo esté desintoxicado y libre de los procesos
de tolerancia farmacodinámica y farmacocinética.
b. Menor frecuencia de politoxicomanía. A pesar de que el juego de azar
(especialmente las máquinas tragaperras) está relacionado con el tabaco
y consumo de alcohol, no suele ser tan común la presencia de
policonsumo, como sí que ocurre en drogodependencias. Uno de los
principios del condicionamiento es que no todos los estímulos tienen la
misma capacidad de asociación, sino que existen propiedades
estimulares, en este caso la de pertinencia, que favorecen el
condicionamiento entre determinado tipo de estímulos preferentemente.
Este principio está a la base de la preferencia de estímulos en procesos
como el condicionamiento aversivo al sabor y, evidentemente, también
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en drogodependencias. Así, es mucho más probable la asociación entre
drogas, por sus efectos interoceptivos, que pueden potenciar los efectos
deseados, o contrarrestar los aversivos. Incluso existen modelos teóricos
que describen el desarrollo de la drogodependencias por diferentes fases,
iniciándose con alcohol y tabaco hasta llegar a opiáceos o psicofármacos.
En cualquier caso, el consumo de las sustancias se mantiene aunque se
vayan añadiendo otras. El caso del consumo de sustancias en el juego de
máquinas de premio se explica principalmente porque éstas suelen estar
ubicadas en bares y salones donde se permite fumar y se venden bebidas
alcohólicas y el juego se asocia a su consumo.
Para resumir, podemos indicar que existen una serie de características
definitorias de la adicción que comparten tanto las drogodependencias, como
las adicciones no tóxicas que las singularizan y algunas de ellas las distinguen
de cualquier otro problema psicológico o psicopatológico. Éstas son: 1) tolerancia,
2) abstinencia, 3) pérdida de control de impulsos, 4) control de la conducta mediante
claves externas e internas, 5) pérdida de interés por otras actividades gratificantes y 6)
interferencias con otras actividades cotidianas.
La adicción presenta una secuencia evolutiva característica. Es un proceso
que se va consolidando. Por lo general se inicia con una conducta inicialmente
deseable, que no tiene por qué ser intrínsecamente perniciosa, pero que se va
convirtiendo en demasiado frecuente. A medio plazo comienzan a aparecer
consecuencias indeseables (toxicidad, deterioro físico, mental, o social), pero el
individuo es incapaz de abandonarla. Finalmente la adicción se retroalimenta a
sí misma y se consolida.
I.2.- FUNCIONES PSICOLÓGICAS DEL JUEGO
El juego es una de las actividades más relevantes en el desarrollo de los
procesos psicológicos. Es necesario para la adquisición de habilidades
cognitivas, así como para el entrenamiento en el control emocional y el
establecimiento de pautas apropiadas de interacción social. En muchos casos es
placentero en sí mismo y es por ello que se ejecuta, no tanto para conseguir
objetivos externos, sino simplemente por el interés que suscita, o el placer que
conlleva. El juego es característico y necesario durante la infancia, pero en
realidad se trata de una actividad que suele llevarse a cabo en mayor o menor
medida durante todo el ciclo vital. En general tiene una serie de funciones
psicológicas ciertamente relevantes, tales como las siguientes:
a. Facilita la integración de las experiencias. El juego representa en muchos
casos una simulación de la realidad y permite ejecutar acciones que fuera
de la propia actividad de juego pudieran ser incluso peligrosas. Durante
la infancia, además, el juego permite acercarse a la realidad y descubrir
las leyes físicas o sociales que la gobiernan.
b. Desarrollo de habilidades sociales. En muchos casos el juego es una
actividad social, una representación de la interacción con otras personas.
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Como cualquier otra habilidad, las relaciones sociales requieren
entrenamiento y el juego suele ser una forma extraordinaria de entender
fórmulas sociales como la jerarquía, relaciones igualitarias, etc.
c. Entrenamiento en resistencia a frustración. En muchos casos uno de los
objetivos del juego es conseguir vencer a un contrario, adquirir cierta
habilidad, lograr un elevado rendimiento, o alcanzar determinadas
metas u objetivos. Es decir, conseguir un grado de ejecución que no
siempre se puede alcanzar. En los casos de juegos de competición puede
que sólo haya un ganador de manera que, siempre que no se magnifique
la importancia de la victoria o la derrota, es decir, si conseguir la victoria
no es el único objetivo, ni siquiera el más relevante, el juego facilita el
entrenamiento en superar la frustración de no ver conseguidos sus
objetivos, pese a lo cual, debe seguir intentándolo. El entrenamiento en
soportar la frustración es especialmente apropiado, porque ésta ocurrirá
en diferentes ámbitos (sociales, laborales) y es preciso resolverlo de la
forma conductualmente más apropiada y emocionalmente menos
perturbadora.
d. Incrementa la motivación intrínseca. En muchas ocasiones el juego no
tiene como finalidad ganar o perder, sino simplemente divertirse
ejecutando una acción placentera o entretenida. En este caso, la principal
misión del juego es, simplemente, jugar. Las actividades que favorecen
reto personal, que suministran feedback de la actuación y cuya acción es
absorbente pueden llegar a provocar lo que se denomina “flujo”, una
experiencia con un componente motivacional muy poderoso, que
mantiene e incita a la acción, pero también cargada de un tono hedónico
placentero, que provee de sensaciones agradables mientras se lleva a
cabo (Csikszentmihalyi y Csikszentmihalyi, 1998).
Por último, aunque no se trata propiamente de una de las funciones que
deba tener el juego, en ocasiones permite la realización de acciones que están
vetadas socialmente, especialmente aquéllas que tienen componentes agresivos.
Ésta es una de las cuestiones sobre las que es preciso prestar más atención,
puesto que en ocasiones los juegos de contenido violento pueden ser
instrumentos de modelado y de moldeamiento de la agresividad, o cuando
menos de permisividad y aceptación de la violencia. La literatura científica hace
tiempo que descartó, por equivocada, la catarsis de la violencia (Berkowitz,,
1996).
Pese a la indudable importancia del juego para el desarrollo personal, el
aprendizaje, o como una actividad con un destacado papel motivacional, el
abuso del mismo también puede acarrear problemas. En algunos casos la
implicación excesiva conduce a abuso, o incluso dependencia. De hecho hay
una serie de juegos que, por sus características especiales, facilitan (incluso
inducen) el que se dedique demasiado tiempo o recursos a los mismos. Los más
característicos son la adicción al juego de azar y la dependencia a los
videojuegos, como una de las manifestaciones más características de las
actualmente denominadas “adicciones tecnológicas”.
Adicción al juego de azar
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II
CARACTERÍSTICAS DEL JUEGO DE AZAR
La adicción al juego de azar, comúnmente denominada como “juego
patológico” es la más característica de las adicciones no tóxicas y, sin duda
ninguna, la que tiene las consecuencias más graves. En los casos más severos el
jugador pierde cantidades importantes de dinero, llegando a arruinarse
económicamente tanto él como su familia. Toda su vida gira en torno al juego
en una espiral trágica de la que encuentra muy difícil salir.
El juego de azar tiene una serie de características que lo distinguen de otros
tipo de actividades lúdicas y que en cierta medida explican los problemas que
pueden llegar a acarrear.
a. Son azarosos. Su resultado no depende de estrategias, ni habilidad del
jugador. Es decir, no es controlable. En eso se distingue de la mayoría de
juegos en los que la práctica, la habilidad personal, o el desarrollo de
técnicas favorecen la consecución de buenos resultados.
b. Se basa en las leyes de la probabilidad. No sólo se trata de hechos
incontrolables, sino que además, suelen ser impredecibles, ya que en
muchos casos los eventos aparecen siguiendo leyes de probabilidad que
se cumplen según la ley de los grandes números. Caso de que aparezcan
siguiendo una serie, como en el caso de las máquinas tragaperras, ésta
suele consistir en decenas de miles de eventos, con lo cual el jugador es
absolutamente incapaz de analizarla totalmente incluso en varias
sesiones.
c. Suele apostarse dinero, o bienes valiosos. El éxito o fracaso conlleva la
ganancia o pérdida de dinero, que es uno de los reforzadores más
valiosos, de manera que se trata de actividades con un potente valor
motivacional por la posibilidad que tienen de ganar, pero también cuyos
fracasos conducen a desajustes psicológicos y sociales más severos.
d. Por último, los juegos de azar a los que nos vamos a referir en este
apartado y que son los que pueden provocar los principales problemas
de adicción, están desarrollados y diseñados con una finalidad
exclusivamente recaudatoria, a pesar de que las estrategias publicitarias
y de marketing oculten dicha finalidad y se muestren de una manera
amable con los potenciales jugadores. Es por ello que cuanto más se
juegue, más probabilidad se tiene de perder, que es algo que los
jugadores suelen obviar, o incluso negar, como mecanismo justificador
de su problemática.
Vamos a centrarnos exclusivamente en los juegos en los que la única
variable responsable de la aparición de los eventos es el azar y en el que la
experiencia o habilidad del jugador no reporta ventajas a la hora de obtener los
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beneficios que se pretenden. Comentamos esto porque se da el caso de que
existen juegos (los de naipes son los más característicos) en los que pese a que el
azar es ciertamente relevante (el que dispongamos de unas cartas u otras en la
partida), la suerte tiene una importancia muy relativa, ya que los jugadores
poseen recursos que sirven para compensar con una buena jugada el escaso
valor que puedan tener determinadas cartas. Este fenómeno en absoluto
aparece en los juegos de azar, como loterías, bingo, máquinas de premio,
etcétera, en los que nada se puede hacer para modificar la aparición de un
evento, pese a que en algunos casos se piense lo contrario, generalmente como
una forma de justificación de las pérdidas.
II.1.- HISTORIA DEL JUEGO Y SITUACIÓN ACTUAL EN ESPAÑA
Azar es una palabra árabe (“al-azar”) que significa “dado”, lo cual da cuenta
de la relación entre el concepto de probabilidad y la actividad del juego de
apuestas. El juego de azar es una de las actividades lúdicas características del
ser humano y, al igual que se da en el caso del consumo de drogas, su historia
se remonta a las civilizaciones antiguas. Se tiene constancia fehaciente de que
había juegos de azar socialmente muy extendidos en civilizaciones milenarias,
tales como Babilonia, Egipto (3.000 a. E.C.), China (2.300 a. E.C.), o la India
(1.500 a. E.C.). Los sumerios extraían el hueso astrágalo de algunos rumiantes y
lo pulían para que pudiera caer en cuatro posiciones diferentes, lo que es el
precursor directo de los dados (en mi pueblo utilizamos ese mismo hueso de
cordero en el juego de la “taba”, pero no pienso hacer comentario antropológico
alguno de la relación entre aragoneses y sumerios). El juego alcanza cotas más
que significativas en la época y civilización romana, momento en el cual
proliferaron muy diversos tipos de juego, especial (y precisamente) de dados.
Pese a que el juego ha sido una actividad muy presente en la vida cotidiana,
e incluso protagonista de algunos hechos históricos, como el reparto de la
túnica de Jesucristo, o de territorios entre monarcas medievales, sólo muy
recientemente (ya en la era moderna) es cuando los estados y los poderes
fácticos ejercen un verdadero control sobre el juego de los ciudadanos. Hasta
ese momento se trataba de una actividad en gran medida privada y los
gobernantes sólo pretendían regular su uso, como se refleja en las partidas de
Alfonso X el Sabio, o en las restricciones que imponían los monarcas o el clero a
súbditos y feligreses respectivamente, más con objetivos de orden social, que
con afán recaudatorio.
La aparición de las loterías, organizadas por instituciones como la Corona, o
la Iglesia supone un punto de inflexión, porque a partir de este momento el
Poder (con mayúsculas) interviene en una actividad en principio lúdica, para
obtener para sí beneficios económicos. Pese a que las primeras loterías fueron
benéficas y se organizaron con la finalidad de recoger dinero para repartirlo
entre personas necesitadas, pronto se descubrió que ésta era una forma
extraordinaria de recaudar sin padecer el desprecio que siempre han tenido los
impuestos sobre quien los sufre. Con loterías se sufragaron guerras y se
Adicción al juego de azar
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construyeron catedrales, se sanearon gobiernos y se lucraron espabilados. Hasta
la fecha.
Jugadores ilustres ha habido en la historia. Quizá el más emblemático haya
sido Fedor Dostoyevski, el genial escritor realista ruso, que plasmó en la novela
“El jugador” dos de las principales adicciones no tóxicas, el juego de azar y la
pasión amorosa, exponiendo magníficamente la tensión psicológica del jugador
de casino en una novela que se le atribuye con insinuaciones autobiográficas
(Dostoyevski, 1866-1980). También jugadores lo fueron emperadores romanos
como Claudio y Nerón, reyes como Enrique VIII y Luis XIV e ilustres como
René Descartes, o Giacomo Casanova, de quien se dice que ganaba en el lecho
lo que perdía en la ruleta.
La Lotería Nacional española es una de las más antiguas del mundo. Fue
creada en 1763 por el marqués de Esquilache, ministro de Hacienda de Carlos
III con una finalidad claramente recaudatoria. Cada jugador elegía una serie de
números, que se premiaban en función de la coincidencia con los del sorteo. En
efecto: se trata de la actual Lotería Primitiva. Y en 1812, en plena guerra de la
Independencia, aparece la lotería nacional tal y como la conocemos
actualmente, a la que se le denominó en su día “Lotería Moderna”, precisamente
para distinguirla de la primitiva. Desde su primera aparición entonces no han
dejado de llevarse a cabo los sorteos pertinentes hasta el día de hoy, lo que la
convierte en la lotería más antigua del mundo. Ni siquiera durante la Guerra
Civil, provocada por el golpe de estado de Franco, se suspendió el sorteo.
Durante la larga y penosa dictadura los únicos juegos de azar permitidos
fueron la Lotería Nacional, las apuestas hípicas, el cupón de la ONCE y, por
supuesto, las quinielas de fútbol. Los demás juegos estaban prohibidos, porque
en la moral nacionalcatolicista el juego (como tantas otras cuestiones) se
consideraba un vicio. La gente tenía que irse a Francia a ver a Marlon Brando y
Maria Schneider en “El último tango en París” y jugarse el dinero en las salas de
juego del país vecino. Montecarlo era la meca europea del juego y uno de los
destinos apetecibles, tanto por el glamour de algunos de sus residentes como,
evidentemente, por su casino. Finalmente en 1977 se legalizaron los casinos y
salas de bingo en España, precisamente como una manera de competir con
otros países que tenían permitido el juego y para favorecer el turismo (también
apareció el “destape” en el cine). Casi sin solución de continuidad han ido
apareciendo y legalizándose otros juegos de azar, tanto privados, como
públicos de ámbito autonómico y europeo. El último con carácter nacional es
una lotería presorteada, conocida popularmente como “rasca”, cuya gestión la
lleva a cabo la ONCE y que consiste en un juego de azar de apuesta baja (0,50
euros por papeleta) y recompensa inmediata (para los premios bajos). El interés
económico de estos juegos queda patente por la severa controversia que tuvo
este juego antes de implantarse. Dos Reales Decretos de dos gobiernos
sucesivos de diferente color político atribuyendo diferente tipo de gestión dan
cuenta de lo que señalamos. Remito al avezado lector a las hemerotecas.
En España la legalización de los principales juegos se lleva a cabo en los
siguientes momentos históricos: Lotería Nacional (1812), carreras de galgos
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(1935), cupón de la ONCE (1939), quinielas futbolísticas (1946), apuestas hípicas
(1957), casinos y bingos (1977), máquinas recreativas y de azar (1981), Lotería
Primitiva (1986), Bonoloto (1988), Lotería Presorteada (2006).
En la actualidad, el Estado regula y recauda dinero por los juegos de gestión
privada (loterías de la ONCE, máquinas “tipo B”, casinos y bingos) y organiza a
su vez de forma completa otros juegos (Lotería Nacional, Lotería Primitiva,
quinielas, apuestas hípicas, etcétera). La cantidad de dinero que gastan los
ciudadanos en el juego es de una magnitud impresionante, que superaría el
presupuesto de la mayoría de los ministerios, y eso que no se conoce lo que la
gente se gasta en juegos ilegales o no regulados por los gobiernos. En ese caso
las cifras podrían ser de una magnitud casi inmoral.
Las gráficas siguientes reflejan algunos de los datos más significativos.
Figura 1. Gasto del juego de azar en España (periodo 1980-2005)
Fuente: Comisión Nacional del Juego. Ministerio del Interior
Como puede observarse en la Figura 1, la tendencia ha sido creciente
durante los últimos años, excepción hecha a mitad de la década de los ochenta.
En ese momento se cerraron muchas salas de bingo, quizá porque después de
su legalización se abrieron más de las que podían llegar a prosperar (y
desaparecieron otras tantas salas de cine, dicho sea de paso). A partir de
entonces, el incremento en el gasto ha sido sostenido y elevado, hasta llegar a
los ¡28.335 millones de euros! del año 2005.
Conforme se han ido legalizando los juegos, se ha ido incrementando
también el gasto. La evidencia más espectacular fue la legalización en 1981 de
las máquinas tragaperras. Se pasó de no jugar a este tipo de máquinas, a
gastarse más de seis mil millones de euros (más de un billón de pesetas se
contabilizaron entonces) en las mismas, sólo en el primer año. Mientras, el resto
de juegos mantuvo su tendencia normal, lo que quiere decir que no hubo un
Adicción al juego de azar
14
traslado de jugadores de un tipo de juegos a otro, sino que aparecieron
jugadores nuevos, así como un incremento en el gasto.
No queremos pasar por alto una cuestión que consideramos muy
significativa, tanto de la concepción que se tiene del juego a nivel político, como
del interés económico que suscita. Anualmente, la Comisión Nacional del
Juego, organismo dependiente del Ministerio del Interior, publica la Encuesta
Anual del Juego en España. En ella se reflejan el gasto por tipos de juego,
Comunidades Autónomas, evolución respecto al año anterior, etcétera. La
metodología es puramente descriptiva, indicándose los gastos anuales y las
variaciones respecto al año anterior. En todas las memorias se dedican varios
párrafos a justificar la cantidad de dinero que se gastan los españoles,
diferenciando explícitamente entre los conceptos de “juego” y “gasto”. Se
argumenta que los 28.335 millones de euros es lo que la gente “juega”, mientras
que “gasto” hace referencia a lo que los jugadores no recuperan, cifra que en
año 2005 ascendió a 9.017 millones de euros. Uno puede entender que haya
personas (probablemente técnicos) a los que se les remueva algo en la
conciencia por las cantidades ingentes que desembolsan los ciudadanos, que a
algunas personas les cuesta la ruina económica, pero es preciso hablar en
términos claros. Lo que la gente “gasta” es lo que la gente “juega”. Otra cosa es
que recupere más dinero del invertido, y entonces hablamos de “ganancias”, o
que, por el contrario, no lo recupere, en cuyo caso es preciso denominarlo como
“pérdidas”. Pura contabilidad mercantil, que es lo que supone el juego de azar.
Así pues, los españoles “gastan” (juegan invierten, o como lo quiera usted
decir) 28.335 millones de euros en juegos de azar y pierden 9.017 millones de
euros. Al pan, pan...
II.2.- VARIABLES PSICOLÓGICAS IMPLICADAS EN EL JUEGO DE
AZAR
Como hemos señalado anteriormente, el juego es una actividad lúdica,
generalmente hedónicamente placentera, que cumple una serie de funciones
fundamentales para el aprendizaje, el desarrollo psicológico, la adaptación
social, estabilidad afectiva, etcétera. En muchos casos se trata de actividades
motivadas intrínsecamente, en las que el principal refuerzo positivo es la propia
ejecución de la tarea, es decir: jugar (ya se sabe que las actividades pueden
llegar a ser poderosos refuerzos, como puso de manifiesto David Premack hace
ya varias décadas). En lo que respecta a los juegos de azar, la cuestión cambia
sustancialmente, en la medida en que la motivación principal no es intrínseca
(refuerzo de actividad), sino extrínseca (refuerzo material), con independencia
de que en muchos casos la propia tarea pueda tener un componente social muy
relevante (jugar con amistades o familiares, pasar el tiempo echando unos
cartones o tirando monedas a una máquina, finalizar en un casino diversas
celebraciones, organizar peñas quinielísticas o de apuestas deportivas, etcétera).
No obstante, la magnitud del juego, lo que la gente llega a gastar en juego de
azar, se explica principalmente por el reforzamiento externo que se obtiene. Las
Mariano Chóliz Montañés
15
máquinas recreativas (también denominadas “tipo A”) son las que ofrecen un
tiempo de juego a cambio de un precio por partida, sin que otorguen premio en
metálico. La recaudación de éstas suele ser 10 veces inferior que las de las
tragaperras.
Figura 2. Gasto del juego de azar en España (2005) según el tipo de juego
Fuente: Comisión Nacional del Juego. Ministerio del Interior
Como puede apreciarse en la Figura 2 y en los datos expuestos sobre el
dinero gastado en juego en España, las máquinas “tipo B” (“tragaperras” suelen
suponer casi un 40% de la cantidad de dinero que se juega en todos los juegos
legales de azar. Y eso que no se contabiliza en este tipo de estadísticas lo
gastado en las máquinas “tipo C”, que son tragaperras instaladas en los casinos,
en los que las apuestas son incluso mayores.
Las razones que explican el porqué estas máquinas suponen tanto gasto por
parte de los jugadores son estricta y exclusivamente psicológicas y bien
conocidas desde la psicología de la motivación y del aprendizaje. Podemos
señalar sin lugar a dudas que se trata de la máquina adictiva por excelencia. Las
principales características son las siguientes:
a. Accesibilidad. Podemos encontrar máquinas tragaperras en todos los
bares y restaurantes de España (en la mayoría de los locales, a pares).
Además, han proliferado los locales de juego, en los que se acumulan
máquinas, muchas de ellas conectadas entre sí, suministrando premios
más cuantiosos. La accesibilidad es una de las principales variables que
favorecen el inicio en el consumo en cualquier drogodependencia y, por
supuesto, también en la adicción al juego. En este sentido, hay que
denunciar que España tiene una de las legislaciones más laxas y
permisivas del mundo respecto a la accesibilidad de máquinas de
premio. Pasamos, casi sin solución de continuidad, de prohibirlas por
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
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8000
9000
10000
11000
Casinos Bingo Lotería Nacional Loterïa Primitiva Bono Loto Quiniela ONCE Máquinas tipo B
Adicción al juego de azar
16
cuestiones morales, a convertirse en un “derecho” fundamental (nótese
el entrecomillado).
b. Apuestas de coste bajo. Para jugar en un casino no solamente es
necesario desplazarse a uno de los 39 locales que hay en España, que en
ocasiones se encuentran fuera de la propia ciudad, identificarse en la
entrada del mismo e incluso vestir con una indumentaria formal, sino
que es preciso llevar la cartera cargada para ir perdiendo por los
diferentes juegos que nos ofrece la empresa. En las máquinas tragaperras
podemos jugar sólo con 20 céntimos de euro en cualquiera de las
máquinas que están a nuestra disposición en todos los bares,
restaurantes y salones de juego. Es característico que el proceso adictivo
comience por jugarse en las máquinas “tirando” (nunca mejor dicho) los
cambios en moneda fraccionaria de una consumición del bar, para
finalizar pidiendo una bebida (y tener problemas de alcoholismo
posteriormente) mientras uno se juega el sueldo, o su hacienda.
c. Inmediatez de la recompensa. Quizá sea ésta la variable responsable
más significativa y la que, muy probablemente explique la mayor parte
de la varianza en la adicción que provoca este tipo de juego. El jugador
no sólo encuentra fácilmente las máquinas por numerosos
establecimientos y puede jugar con cualquier cantidad de dinero, sino
que recibe el premio inmediatamente. Desde que Fred (para los amigos)
Skinner estableciera hace varias décadas las leyes del reforzamiento, se
sabe que la inmediatez del refuerzo es una variable fundamental para
mantener la conducta de forma consistente. Ningún otro juego de azar
maneja de una manera tan eficiente este parámetro como las máquinas
de premio.
d. Programa de reforzamiento parcial, de razón variable. Otra de las leyes
del aprendizaje es que, una vez que la conducta está consolidada, la
obtención de la recompensa bajo un programa de reforzamiento parcial
es mucho más eficaz para mantener la conducta que los programas
continuos. Dentro de los programas parciales, los de razón variable son
los que mantienen una tasa conductual más elevada. El jugador no sabe
cuánto dinero tiene que tirar para obtener el premio, pero lo que tiene
claro es que cuanto más dinero eche, mayor probabilidad de obtenerlo.
Después de jugar y perder, la probabilidad de ganar es mayor que la que
se tenía antes. Se da la circunstancia que cuanto más se pierde, más
aumenta la probabilidad de que en la siguiente jugada se obtenga el
premio, de manera que las pérdidas favorecen el seguir jugando, porque
“ya toca”.
e. Inducción de “ilusión de control” y otros sesgos cognitivos. Las
máquinas de premio se parecen a las máquinas recreativas, en las cuales
lo que prima es la habilidad o la destreza. Las máquinas “tipo B”
requieren más actividad que cualquier otro juego de azar, en los que
generalmente lo único que hay que hacer es esperar el resultado del
sorteo, o la aparición de una bola con números. En las máquinas, el
Mariano Chóliz Montañés
17
jugador tiene un papel activo, aunque lo único que hace es apretar una
serie de dispositivos, botones o palancas antes de que aparezca una
combinación sobre la que, en realidad, él no tiene ningún control. Pero
precisamente esta actividad favorece el sesgo de ilusión de control.
Además, al igual que en otros juegos de casino, como la ruleta, blakjack,
etcétera se establecen predicciones acerca de la probabilidad de la
aparición del evento en función de los resultados anteriores. Teniendo en
cuenta que se trata de series de decenas de miles de números, tal y como
aparece en los reglamentos de juego, es absolutamente imposible saber
con exactitud la aparición de los premios, aunque se crea que la máquina
“está caliente”.
f. Inducción de activación psicofisiológica. La actividad que se requiere en
las máquinas tragaperras no sólo favorece la ilusión de control, sino que
induce un incremento en la activación psicofisiológica. Dicho arousal se
provoca y se mantiene posteriormente por una elevada estimulación
audiovisual (luces, sonidos, movimiento de elementos, etcétera) que se
provoca craving, deseo de jugar, que se reduce jugando a la máquina. El
juego se convierte en un potente reforzador negativo, que mantiene la
conducta de forma estable y resistente a la extinción. Además, cuando
uno está jugando a la máquina, la atención se reduce exclusivamente a
esta actividad, que adquiere todos los componentes de las acciones que
generan flujo, concentración en la tarea, reducción de cualquier otra
actividad y absorción del entorno. Si además se tiene la mala suerte de
ganar de vez en cuando (a veces mucho dinero), la probabilidad de que
se repita la conducta se incrementa, a causa del reforzamiento positivo
que hemos comentado anteriormente.
II.3.- EPIDEMIOLOGÍA DEL JUEGO PATOLÓGICO
En la actualidad todavía no tenemos datos fiables sobre la prevalencia de la
adicción al juego, ya que los resultados de los diferentes estudios realizados en
la última década son ciertamente dispares. La proporción de jugadores
patológicos sobre la población general oscila entre 0,1 y 1,5%, mientras que
suele considerarse que existen entre 1,6 y 2,5% de jugadores problema. De entre
los sujetos analizados, el 40% de los jugadores tendría una edad comprendida
entre 18 y 30 años, mientras que no parece que haya diferencias en variables
psicológicas, ni en inteligencia.
Dos cuestiones merecen nuestra atención de los resultados epidemiológicos
obtenidos. En primer lugar, que no existen diferencias en función de los
ingresos económicos, ni de la ocupación laboral. Evidentemente, que las
repercusiones negativas aparecerán antes en las personas con ingresos bajos,
puesto que disponen de menos recursos materiales y los problemas
psicológicos, sociales y familiares de las deudas se agravarán pronto. Pero la
adicción al juego no distingue de rentas, ya que cada uno puede llegar a
gastarse lo que tiene. Y a tenor de los datos que hemos señalado, perder 9.017
Adicción al juego de azar
18
millones de euros en España indica que pueden, como de hecho ocurre,
arruinarse verdaderas fortunas y patrimonios.
En segundo lugar, en lo que hace referencia a la prevalencia por sexo, parece
que el problema de la adicción al juego es mayor entre varones (2/3) que entre
mujeres (1/3). Pero el dato realmente significativo es que, pese a que el 33% de
los adictos al juego son mujeres, sólo representan el 10% de quienes solicitan
ayuda terapéutica. Además, pese a que no hay datos estadísticos, sino
simplemente intuición basada en la experiencia que, éste quien suscribe estas
líneas, tiene sobre intervención en adicción al juego, mientras que los varones
acuden a tratamiento acompañados (y animados) por sus esposas o
compañeras, las mujeres acuden solas o en compañía de su madre, o alguna
hermana o amiga. La percepción social es que el hombre se juega su dinero
(tengo derecho, ¿no?), mientras que la mujer se juega el dinero de su familia. El
estigma social de la jugadora sólo indica que todavía nos falta al menos un siglo
en nuestra sociedad (no digamos en otras culturas o religiones) para que se
desvanezcan las diferencias machistas entre hombres y mujeres (aquí un
emotivo homenaje al lado femenino que todos como seres humanos tenemos).
II.4.- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Como hemos señalado, la adicción al juego todavía no está contemplada
como tal en el DSM-IV-TR, ni en el ICD-10. En lugar de adicción al juego se
tipifica como “juego patológico” y está clasificado en el Eje I del DSM-IV-TR en
el apartado de “Otros trastornos del control de los impulsos”, al igual que
piromanía o tricotilomanía. Los criterios diagnósticos para juego patológico son
los siguientes:
A. Comportamiento de juego persistente y desadaptativo, tal y como indican al
menos cinco de los siguientes ítems:
1. Preocupación por el juego
2. Necesidad de jugar cantidades crecientes de dinero para conseguir el
placer deseado
3. Fracaso en los intentos por dejar de jugar
4. Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir el juego
5. Juego como estrategia para reducir disforia
6. Juego como estrategia de compensar las pérdidas del propio juego
(“caza”)
7. Se engaña a familiares y terapeuta sobre el grado de implicación en el
juego.
8. Se cometen actos ilegales para financiar el juego.
9. Se arriesgan y pierden relaciones personales, oportunidades
profesionales y educativas a causa del juego.
Mariano Chóliz Montañés
19
10. Se confía en que los demás alivien la situación económica causada por las
pérdidas.
B. El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un episodio
maníaco.
Si atendemos a las características que hemos indicado anteriormente,
entendemos que la adicción al juego no sólo es un problema en el control de los
impulsos. De hecho éste un síntoma característico de cualquier adicción a
sustancias (drogodependencias), a las cuales no se les clasifica simplemente
como trastornos en el control de los impulsos. En este sentido, es preciso
destacar que también las adicciones no tóxicas en general, y la adicción al juego
en particular, son síndromes de una entidad de mayor envergadura, en el que
aparecen además del propio trastorno en el control de impulsos, otros síntomas
muy característicos de las conductas adictivas. De hecho, los ítems 2 y 4 del
DSM-IV-TR no son otra cosa que tolerancia y abstinencia, respectivamente, que
son las características sustantivas de la dependencia.
Los principales criterios de las conductas adictivas, que hemos señalado
anteriormente son los siguientes: a) tolerancia, b) abstinencia, c) pérdida de
control, d) interferencia con actividades cotidianas y e) pérdida de interés por
actividades placenteras. Todos ellos están presentes en el denominado “juego
patológico”, además de otros más específicos como la “caza”, engaño para
conseguir dinero, o comisión de actos ilegales. Además, el proceso de aparición
y consolidación de la adicción al juego se explica por los mismos parámetros
que los que viene indicando la OMS para las drogodependencias. Por último, el
tratamiento más eficaz y característico en la adicción al juego se basa en las
mismas técnicas que los del resto de drogodependencias (control de estímulo,
exposición, entrenamiento en conductas alternativas, prevención de recaídas,
etcétera).
Adicción al juego de azar
20
III
MODELO TEÓRICO-CONCEPTUAL DE LA ADICCIÓN AL
JUEGO
Para explicar el desarrollo y consolidación de la adicción al juego, nos
basaremos en el modelo de la OMS respecto a la dependencia, pero lo
adaptaremos a las particularidades de este tipo de adicción. Se trata de un
modelo que atiende a los antecedentes distantes del juego, los inmediatos, así
como a los factores que ayudan a consolidar y mantener la adicción. La
representación esquemática sería la siguiente:
Modelo explicativo del
juego patológico
FACTORES
PREDISPONENTES
ESTÍMULOS
DISCRIMINATIVOS
INTERNOS
JUEGO
Respuestas motoras,
cognitivas y
fisiológicas
GANANCIA
PÉRDIDA
Problemas personales,
familiares, sociales y
laborales
Falta de habilidades
Déficit solución problemas
Evasión problemas
Alivio tensión
ESTÍMULOS
DISCRIMINATIVOS
EXTERNOS
RF+
RFSesgos
cognitivos
Mariano Chóliz Montañés
21
III.1.-FACTORES ANTECEDENTES
1. Factores predisponentes.
Son los aspectos culturales, sociales, familiares o personales, que se
encuentran presentes bastante tiempo antes de que se produzca no solo la
adicción, sino incluso el primer contacto con el juego, pero que abonan el
terreno para que éste se inicie una vez que las circunstancias ambientales o
personales lo hagan oportuno. Algunos de los más significativos son los
siguientes:
a. Cultura de juego. Como hemos comentado anteriormente, la historia del
juego en España puede describirse atendiendo a aspectos sociológicos,
ideológicos o políticos. Pasamos de ser un país, durante la dictadura
franquista, en donde la mayor parte de los juegos de azar estaban
prohibidos, a tener en la actualidad una de las legislaciones más
permisivas del mundo en esta materia. El jugar no sólo está permitido,
sino que se favorece socialmente, llegando en algunos casos a ser una
forma de relación interpersonal, tanto en el ámbito familiar, como
laboral. Se organizan grupos de amigos o compañeros de trabajo para
jugar a la lotería primitiva y, por supuesto, a los sorteos especiales de la
Lotería Nacional. Todos los días aparecen “los números de la suerte”
(¡qué ironía para la mayoría, que casi siempre pierden!) en los
informativos o en la prensa. Las campañas de los sorteos especiales de
Navidad y Reyes de la Lotería Nacional suelen ser tan llamativas como
espectaculares (aunque este año 2006 ya no aparecerá el “calvo de
Navidad”) y el 22 de diciembre no hay otra noticia desde las 9 de la
mañana, que el sorteo. Los periodistas están dispuestos a desplazarse al
rincón más recóndito del país donde han aparecido los afortunados a los
que les ha tocado el gordo y nos llenan la cabeza de la felicidad que
embarga a todo el mundo. A los que les ha tocado, porque pagarán la
hipoteca, se regalarán lo que siempre habían deseado y aún repartirán
dinero a sus seres queridos. El vecino (a quien no le ha tocado mi un
duro) “también está contento” (dice), “porque el premio se ha repartido
entre la gente” y mantiene la esperanza de que otra vez será.
b. Valores materialistas. El materialismo, representado por el dinero y los
bienes materiales que pueden comprarse con él, ocupa una posición
jerárquicamente muy relevante en la escala de valores de nuestra
globalizada sociedad. Con el juego se puede ganar mucho más dinero del
que podemos conseguir con el diario trabajo y, desde luego, con mucho
menos esfuerzo. Con el juego se puede obtener dinero y, según dice la
publicidad, la felicidad. No obstante, según los resultados de numerosos
estudios científicos se sabe que una vez superado a un nivel mínimo de
ingresos económicos, con el que se asegure vivir con dignidad, no existe
Adicción al juego de azar
22
relación entre dinero y felicidad. Incluso existen variables asociadas al
materialismo que hacen que la relación pueda llegar a ser incluso
negativa. Parece que el dinero sólo hace felices a los pobres (Chóliz,
2006a).
c. Aprendizaje vicario. La publicidad se encarga de repetirnos con
machacona insistencia los beneficios que tiene el juego. Al repetirlo tan
frecuentemente se incrementa la percepción de probabilidad de obtener
la recompensa. Es prácticamente imposible que a usted, ni a mí, nos
toque jamás la lotería primitiva, pero sin embargo todos los días aparece
el sorteo en numerosos medios de comunicación, indicando el número
de boletos premiados. Los poseedores del número agraciado con el
gordo de Navidad son entrevistados y hasta nos cuentan la biografía de
su satisfecho propietario. Pero no se comenta la cantidad de boletos no
premiados, o de todos los jugadores que no han recibido ninguna
recompensa. Los modelos que se presentan son los beneficiados que,
aunque muchísimo más escasos, son los únicos visibles.
d. Actitudes positivas hacia el juego. Los factores anteriores favorecen la
aparición de un sentimiento favorable por el juego, haciendo que
socialmente haya una actitud positiva y complaciente hacia este
fenómeno. De hecho, los programas de prevención del juego son muy
escasos y los que existen puede decirse que todavía se encuentran en una
fase experimental (Ladouceur, Ferland, Roy, Pelletier, Bussieres y
Auclair, 2004). Este fenómeno en nada es comparable con los numerosos
programas preventivos que existen en todos los países para cualquier
drogodependencia, incluso ante aquéllas cuya comercialización es legal.
Ni siquiera existen campañas de sensibilización sobre los riesgos del
juego, o la probabilidad de obtener premios, aunque fueran charlas
simplemente informativas.
2. Antecedentes inmediatos.
Los factores que acabamos de señalar favorecen el que exista un caldo de
cultivo socialmente proclive para el juego, que inhibe cualquier acción
preventiva (que como acabamos de comentar, no existe como tal a nivel
institucional). Así, una vez que aparezcan las condiciones ambientales
apropiadas, se inicia el juego sin saber qué es lo que ocurrirá en el futuro.
Algunos de los factores inmediatos más característicos son los siguientes:
a. Oportunidad de jugar. Hemos comentado que la legislación española
sobre el juego es una de las más permisivas, especialmente sobre
máquinas tragaperras, que son precisamente las más adictivas. Esto hace
que la oportunidad de jugar se dé en cualquier momento. Disponer de
dinero, encontrarse en un ambiente favorable, etcétera favorecen que la
conducta se inicie sin dificultad.
b. Presión social. En muchos casos el juego se inicia merced a la presión
social que ejercen amigos, o compañeros. Un grupo de personas que se
organiza para jugar a un determinado número de la lotería primitiva, el
Mariano Chóliz Montañés
23
ofrecimiento de boletos de un sorteo cuya compra es difícil eludir, salida
al bingo después de una cena, o al casino por una celebración… Lo
paradójico es que, como en la mayoría de adicciones, se comienza
jugando como una oportunidad para relacionarse socialmente y se
finaliza jugando en soledad.
c. Búsqueda de nuevas sensaciones. Los juegos de azar son actividades
lúdicas, en muchos casos estéticamente singulares y organizadas en una
parafernalia que para algunos puede resultar atractiva. También hay
personas a las que les resulta excitante la posibilidad de ganar mucho
dinero asumiendo riesgos. En el caso de salones de juego, bingo, o
casinos, el ambiente está diseñado para favorecer el gasto. Las
tentaciones de los premios acumulados genera una tensión emocional
que induce al gasto.
d. Reducción del malestar emocional. Aunque es uno de los principales
factores en el mantenimiento de la conducta adictiva, también puede ser
una de las causas relevantes del comienzo del juego, ya que favorece la
distracción en momentos en los que acucian problemas de diversa
índole. La tensión que provoca, o incluso la ilusión de obtener un premio
puede ayudar a escapar de otros problemas presentes.
III.2.- FACTORES QUE CONSOLIDAN LA ADICCIÓN
Los factores que acabamos de señalar favorecen el que en un momento
determinado se inicie el juego. En realidad, la mayoría de las personas han
jugado alguna vez a juegos de azar en los que la apuesta y el premio consisten
en dinero. No obstante, pocas personas (afortunadamente) llegan a desarrollar
una adicción al mismo, si bien la conducta excesiva, o abusiva puede ser muy
importante socialmente, como hemos visto en los datos sobre el juego. Así pues,
una vez que el juego se inicia, existen una serie de factores que favorecen el que
se mantenga o que su tasa se incremente.
1. Condicionamiento
a. Reforzamiento positivo. Las primeras pérdidas puede que no sean muy
relevantes para reducir la conducta, si la presión ejercida por los
antecedentes es importante. Pero, obviamente, para consolidar la
conducta es preciso obtener recompensas de vez en cuando. Y los juegos
de azar proveen de reforzamiento positivo ocasionalmente que es la
mejor manera de mantener tasas estables y elevadas de conducta (Ferster
y Skinner, 1957). Así, las loterías tienen diversos tipos de premio, de
distinta cantidad, como forma de asegurarse de que hay gente que
obtiene recompensa (alguna recompensa). Las máquinas tragaperras dan
entre un 70 y 75% de los beneficios, dependiendo del reglamento, que es
competencia de las comunidades autónomas. Eso quiere decir que
alguna vez toca. Incluso hay veces que el jugador tiene la mala suerte de
conseguir bastante dinero. En ese caso la conducta de jugar se refuerza
Adicción al juego de azar
24
positivamente y es muy probable que en circunstancias parecidas vuelva
a repetirse y repetirse, hasta la ruina económica.
Los programas de reforzamiento más característicos respecto al refuerzo
positivo son de razón e intervalo variable, dependiendo del juego. Así,
en máquinas tragaperras uno sabe que tiene más probabilidad de
obtener el premio cuanto más dinero eche a la máquina; los boletos
combinados tienen más probabilidad de ser premiados que los simples
(también cuestan más dinero) y cuantos más números tengamos de
lotería, mayor probabilidad de que alguno resulte premiado. Se trata en
todos casos de programas de reforzamiento de razón variable. Algunos
juegos de casino, como la ruleta, dados, etcétera pueden considerarse
como de intervalo variable, porque la tarea consiste en predecir la
aparición de un evento que no se sabe cuándo va a ocurrir, pero que lo
hará en algún momento y los jugadores intentan adivinarlo
generalmente en función de los eventos anteriores. No obstante, puesto
que se trata de azar, la probabilidad es la misma en cada tirada. En
realidad no existe una serie (como sí que lo hay en las máquinas
tragaperras, aunque de decenas de miles de eventos), por lo que no tiene
sentido intentar predecir la aparición de un evento en base a los previos.
En todos los casos, la conducta se mantiene bajo un programa operante
de reforzamiento.
b. Estímulos condicionados y discriminativos. El juego de azar, como
cualquier conducta adictiva, se lleva a cabo de forma estereotipada y en
unas condiciones ambientales y personales muy concretas, aunque
puede llegarse a generalizarse notablemente. Estímulos como la
presencia de una máquina, las voces del croupier “fait le jeux”, el sonido
de la ruleta, las sensaciones del alcohol, etcétera se condicionan con la
aparición de la recompensa, siempre que se juegue (a nadie le ha tocado
la lotería si no tiene boletos). Los estímulos condicionados pueden
provocar la aparición de respuestas condicionadas que favorecen el
juego, mientras que los estímulos discriminativos indican la probable
presencia del refuerzo y, por lo tanto, inducen a jugar. Así pues, se trata
de conductas controladas por los estímulos, que pueden ser claramente
externos, como los que aparecen en presencia del juego, o propiamente
internos, como la activación que provocan las maquinas tragaperras o la
angustia por las deudas contraídas. El hecho de que el juego esté
inducido por diferentes eventos (externos e internos, como decimos)
permite que apliquemos técnicas de control de estímulo durante las
primeras fases del tratamiento, con el objeto de prevenir la aparición de
la conducta adictiva, entretanto se adquieren recursos para superar la
abstinencia y potenciar otro tipo de conductas.
Al mismo tiempo, el juego suele tratarse de una conducta estereotipada,
claramente adquirida mediante encadenamiento. Los estímulos
antecedentes inducen la aparición de respuestas, que al mismo tiempo se
convierten en estímulos discriminativos, que a su vez favorecen otras
Mariano Chóliz Montañés
25
conductas, hasta la consecución del refuerzo (de forma parcial). Se trata
de algo parecido a los procesos de búsqueda y administración de drogas,
que son comportamientos altamente ritualizados. El hecho de que se
trate de una conducta estereotipada permite aplicar convenientemente
los principios del aprendizaje y el condicionamiento. Cuanto antes
intervengamos en la cadena de respuestas, más eficaz serán las
contingencias aplicadas, ya que las primeras se encuentran
condicionadas con menor fuerza que las últimas de la secuencia, más
cercanas a la consecución del refuerzo. Cualquier intervención es
deseable que se lleve a cabo en los primeros momentos, para evitar la
secuencia de conductas y, finalmente, el gasto.
c. Reforzamiento negativo. La privación de la conducta adictiva tiene como
consecuencia la aparición de un estado de ánimo aversivo, que
típicamente es contrario al producido por ella, que es una de las
características esenciales del síndrome de abstinencia. En el caso del
juego, éste se manifiesta por un deseo irresistible por jugar, ansiedad,
frustración si se le impide o dificulta, pensamientos recurrentes y
obsesivos sobre el juego o por las estrategias que podría utilizar para
ganar dinero jugando, etcétera. Dicho estado se resuelve, al menos
temporalmente, volviendo a jugar. Caso de que se juegue más de lo que
se pensaba, o que se pierda dinero, suele aparecer desazón, contrariedad,
incluso culpabilidad. Dicho malestar emocional se soluciona
temporalmente jugando. De nuevo.
Mientras que el reforzamiento positivo tiene un papel más que relevante
al principio de la adicción y es el responsable de los efectos deseables
que se pretenden con el juego, el reforzamiento negativo sirve para
mantener la conducta, toda vez que el juego hace eliminar (muy
brevemente, eso sí) el malestar que provocan las propias pérdidas.
Comoquiera que dicho malestar puede aparecer como consecuencia del
juego, pero es virtualmente similar al producido por otro tipo de
eventualidades (crisis afectivas, problemas laborales, angustia
existencial, etcétera.) el adicto ha aprendido a resolverlo de una forma
esencialmente simple: jugando. El juego se convierte, entonces, en una
estrategia de afrontamiento del malestar emocional que se generaliza y
finalmente se lleva a cabo cuando aparece dicha experiencia
desagradable, con independencia de cuál hubiera sido la causa. Este
proceso de reforzamiento negativo adquiere especial relevancia incluso
una vez que el jugador ha conseguido abandonar el juego. Y es que el
malestar emocional puede provocarse no sólo por la privación del juego
(que ya ha superado) sino también por eventualidades, en algunos casos
incluso vitales, que le van a ocurrir en el futuro (problemas familiares,
conyugales, financieros, pérdidas, situaciones de estrés, etcétera). Si no se
ha entrenado suficientemente estrategias para enfrentarse a dichas
situaciones, lo más probable es que utilice los recursos que conoce (jugar)
para superarlas. Ése es uno de los factores principales que explican las
recaídas y sobre los que volveremos posteriormente.
Adicción al juego de azar
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2. Sesgos cognitivos
Las personas tendemos a interpretar la realidad, como una forma de
entender tanto las circunstancias que nos rodean, como el comportamiento
propio (Weiner, 1986). Buscamos atribuir las causas de nuestra conducta,
especialmente cuando ésta ha tenido consecuencias relevantes. Y pocas cosas
son más significativas en nuestra sociedad que las ganancias o pérdidas de
dinero. Pretendemos saber por qué no nos ha tocado esta vez (tampoco ésta) y
cuáles fueron las circunstancias que favorecieron en aquella ocasión en la que
ganamos tanto. Pero no sólo por una mera cuestión de entender lo que nos
pasa, sino especialmente para guiar nuestra conducta en el futuro. En la nueva
jugada. Atribuciones y expectativas justifican la conducta de juego, la orientan y
generalmente favorecen el que se mantenga. Lo que ocurre es que, tal y como
hemos comentado en otras ocasiones respecto a otras cuestiones (Chóliz, 2006a)
el ser humano no se comporta de forma estrictamente racional (Tverski y
Kahneman, 1981). Incluso en los procesos de razonamiento no se aplica la lógica
que guía el funcionamiento de los ordenadores, sino que nos manejamos con
heurísticos cognoscitivos, atajos que sirven para adaptarnos a un entorno con
una información difusa e inmensa, pero que en ocasiones pueden “jugarnos”
malas pasadas.
Las personas no solemos entender bien conceptos de probabilidad. Además
solemos tomar decisiones sin atender a las mismas. Pero, además, los juegos
favorecen el que se cometan errores muy significativos en la estimación de
probabilidad (Chóliz, 2006b) que tienen como consecuencia el favorecer seguir
jugando, a pesar de que lo más sensato sería dejarlo. Dichos sesgos cognitivos
favorecen el juego y sirven como autojustificación del jugador y son materia de
intervención en los tratamientos cognitivo-conductuales de la adicción al juego
(Ladouceur, Sylvain, Boutin y Doucet, 2002; Fernández-Alba, 2004).
Algunos de los sesgos o errores cognitivos más característicos de la adicción
al juego son los siguientes (Fernández-Alba y Labrador, 2002):
a. Ilusión de control. Hemos comentado este sesgo al hablar de las
máquinas tragaperras, puesto que es muy característico de las mismas. El
hecho es que hay juegos o circunstancias que favorecen el que se tenga
una idea (equivocada) de que se dispone de una estrategia útil para
conseguir ganar en los juegos de azar. Se trata de ilusiones que pueden
reforzarse, porque en ocasiones se gana dinero, pero que son
absolutamente ingenuas. El que uno tenga el convencimiento de que lo
que piensa es cierto, en absoluto dota de realidad a su creencia.
b. Insensibilidad al tamaño muestral. En este sesgo se basa la eficacia de
muchos de los juegos de azar. La aparición de los eventos tiene una
determinada probabilidad, pero dicha probabilidad se cumple según la
ley de los grandes números, es decir, teniendo en cuenta muchísimas
jugadas. El jugador, no obstante, pretende predecir la aparición de un
evento conociendo solamente unos pocos. Es lo que se conoce como
“falacia tipo II”. Relacionado con este sesgo, se tiene la creencia de que la
probabilidad de que aparezca un determinado evento se incrementa si
Mariano Chóliz Montañés
27
hace mucho tiempo que no lo ha hecho, es decir, que cuanto más tiempo
pase sin aparecer un estímulo, mayor será la probabilidad de que
aparezca en la siguiente jugada. De nuevo se trata de un error
(denominado “falacia tipo I”) porque los eventos son independientes. La
probabilidad siempre será la misma en cualquier jugada. Y podemos
arruinarnos esperando que aparezca en la siguiente.
c. Disponibilidad. El azar no distingue entre los diferentes eventos. Todos
tienen la misma probabilidad de ocurrencia, con independencia de sus
características propias (se trate de un número “bonito”) o de su historial
(ha salido varias veces seguidas). No obstante, hay ciertas características
propias de los eventos que inducen a error. Y aquéllos que son típicos,
que tienen un significado relevante, o incluso que sean fáciles de
recordar distorsionan la percepción de la probabilidad de ocurrencia.
Así, si a la hora de comprar un boleto de lotería podemos elegir entre el
47.523 y el 00004, es más probable que compremos el primero, a pesar de
que ambos tienen exactamente la misma probabilidad de salir premiados
(a decir verdad, muy poca). Por otro lado, el hecho de que diariamente
aparezcan por diversos medios de comunicación los resultados en el
sorteo de la primitiva induce a incrementar la probabilidad percibida de
que nos toque, cuando en realidad la probabilidad es de 1 entre 14
millones, aproximadamente. Vamos, que es mejor que no juegue.
d. Correlación ilusoria. También denominado “pensamiento mágico”, es
uno de los factores más relevantes en la conducta y pensamiento
supersticioso. Utilizar el “lapicero de la suerte” para marcar los números
del bingo, porque en una ocasión cantamos línea marcando con él;
comprar en una determinada administración de lotería; hacer caso a
algún adivino de medio pelo; realizar las más increíbles compulsiones
antes de jugar y un largo etcétera, todas estas arbitrariedades no son sino
conductas supersticiosas, que en alguna ocasión se relacionaron con la
obtención de un premio y por lo tanto resulta difícil de erradicar, además
que favorecen la repetición de la conducta. Seguimos girando en torno a
nosotros antes de picotear un disco.
e. Ratificación del sesgo. Aunque pueda parecer increíble, los sesgos
cognitivos son difíciles de cambiar, a pesar de que la evidencia suele ser
contraria a las creencias. Algunas veces se acierta y con ello se
mantienen, pero cuando no se cumplen las predicciones, se buscan
razones que los justifiquen. Se recuerdan muy bien las ocasiones en las
que se ha ganado, pero se olvidan fácilmente las que produjeron
pérdidas, lo que se conoce como “fijación en las frecuencias absolutas”.
Se trata de un sesgo que suele ser habitual en el pensamiento, pero muy
especialmente en el optimismo. Cuando la pérdida es evidente se buscan
razones que la expliquen y que se arguyen que no volverán a ocurrir
(“no llevaba mi lapicero de la suerte”, “el que tenía a mi lado era gafe”,
“no pasé el número por la chepa de un jorobado”, etcétera). Se trata de
“explicaciones post-hoc” que “explican” el porqué no se obtuvo el premio.
Adicción al juego de azar
28
En otros casos, la pérdida se minimiza porque el evento que tenemos, o
sobre el que hemos apostado tiene ciertas coincidencias con el que salió.
Yo tenía el número 47.515, pero salió el 47.514, de manera que “casi gano”.
Pues da igual que hubieras tenido el 03.722: perdiste igualmente. Pero el
adicto al juego nunca pierde: “casi gana”.
El último de los sesgos característicos de la ratificación del sesgo se
conoce como “confusión entre azar y suerte”. En el juego no existe la
suerte: sólo existe el azar. No hay ninguna variable personal que
modifique la aparición de los eventos. No obstante, se da la paradoja de
que cuando se ganan varias veces seguidas, el jugador se cree en racha y
sigue jugando (no espere usted ver a ningún jugador que deja la partida
y se retira después de ganar sucesivamente). Pero cuando la racha es de
pérdidas, el jugador espera que “le cambie la suerte” y también sigue
jugando. Conclusión: siempre se juega.
Mariano Chóliz Montañés
29
IV
TRATAMIENTO DE LA ADICCIÓN AL JUEGO
A pesar de la gravedad y extensión del problema, no existen programas
preventivos a nivel social o comunitario y el tratamiento más común durante
mucho tiempo ha sido el que suministran asociaciones de ex-jugadores. Los
datos revelan que la mayor parte de quienes superan el problema del juego lo
hacen de forma natural, sin intervención terapéutica (Carballo, Secades,
Fernández, García y Sobell, 2004). Pese a ello, el pequeño porcentaje de
personas que acuden a tratamiento son los que presentan una patología más
severa, probablemente no han podido superar la adicción por sí mismos y
llevan con el problema de juego varios años. Recientemente se están
incorporando a la red asistencial (principalmente en centros de día)
tratamientos especializados para adicción al juego. A pesar de que los
programas de intervención que se han desarrollado son recientes, tienen una
considerable eficacia terapéutica. Ello quizá sea debido, entre otras razones, a
que las adicciones no tóxicas se distinguen de las drogodependencias en que las
patologías médicas asociadas son de menor gravedad y presentan un menor
número de conductas antisociales. Otra de las variables que explica la eficacia
de los tratamientos, se debe al hecho de que en este caso la investigación
científica ha ido por delante de la demanda asistencial, con lo cual se ha
dispuesto de procedimientos eficaces ya demostrados experimentalmente, una
vez que se ha creado el servicio especializado.
Generalmente, la adicción al juego concurre con problemas de otro tipo,
tales como consumo excesivo de alcohol o tabaco, especialmente en el caso de
máquinas tragaperras. Pero también suele aparecer comorbilidad con otros
problemas psicopatológicos, generalmente trastornos en el estado de ánimo. A
la hora de intervenir, hemos de aclarar previamente si dichos problemas son
consecuencia del juego, están asociados al mismo (como es el caso del consumo
de alcohol en las máquinas de premio), o bien el juego se buscaba inicialmente
como una estrategia de superar patologías del estado de ánimo anteriores. En
cualquier caso, una vez que se produce la adicción al juego, ésta se mantiene
con independencia de la causa primera por la que se inició. Se trata entonces de
decidir si hay que tratar al mismo tiempo el problema psicopatológico, o
comenzar con el tratamiento de adicción al juego y ver cómo evolucionan los
demás problemas.
Finalmente, la adicción al juego tiene como consecuencia la perturbación de
relaciones sociales y familiares. Se convierten en deudores de sus amigos y
suponen una grave alteración en las economías familiares, ya que gastan
incluso el dinero que es necesario para el funcionamiento de las economías
domésticas, con independencia de los recursos que se dispusieran inicialmente.
De hecho suele ser corriente que después de una enorme ganancia en el juego,
Adicción al juego de azar
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ésta se pierda y se continúe jugando hasta literalmente “arruinar a la familia”.
En estos casos la convivencia familiar resulta insoportable y se producen
rupturas con mucha frecuencia.
Como en cualquier otra adicción, el tratamiento debe cumplir una serie de
objetivos fundamentales, que se organizan a lo largo de las cuatro etapas del
tratamiento y para cumplirlos procederemos a utilizar diferentes técnicas.
El esquema básico de tratamiento es el siguiente:
1. Etapa motivacional
a. Objetivos: Admitir que se tiene un problema con el juego, decisión
de abandonarlo y compromiso terapéutico
b. Técnicas: Entrevista motivacional, contrato conductual
2. Desintoxicación
a. Objetivos: Abstinencia de juego. Superación del deseo de jugar
b. Técnicas: Control de estímulo. Entrenamiento en conductas
incompatibles y alternativas
3. Cambios conductuales
a. Objetivos: Modificación de estilo de vida. Adquisición de
habilidades sociales y de relación interpersonal
b. Técnicas: Exposición gradual con prevención de respuesta.
Intervención en distorsiones cognitivas.
4. Consolidación
a. Objetivos: Resolución de problemas relacionados con el juego.
Mejora en relaciones sociales y familiares. Prevención de recaídas.
b. Técnicas: Entrenamiento en resolución de problemas.
Entrenamiento (escenificación, role-playing) de situaciones críticas
de recaídas.
c.
IV.1.- FASE 1. ETAPA MOTIVACIONAL
Como hemos comentado al explicar el modelo teórico del desarrollo de la
adicción al juego, el contexto sociocultural favorece el abuso en el juego de azar,
no existen programas preventivos y la percepción de riesgo es muy baja.
Además, es una de las conductas adictivas que tiene una consideración social y
moral menos peyorativa. En los casos más graves puede inducir sentimientos
de lástima en los demás, pero al jugador se le valora moralmente de una forma
menos grave que al drogodependiente. Ello facilita el que el acceso al juego y la
conducta de abuso posterior carezcan de las limitaciones sociales que aparecen
incluso en las drogas legales.
Mariano Chóliz Montañés
31
No obstante, comoquiera que en la adicción al juego no existe una
dependencia química, el jugador piensa que la solución a su problema sólo es
responsabilidad suya y de su fuerza de voluntad. Ello dificulta el que se acuda
en un primer momento a tratamiento profesional, cuya eficacia sería mayor si se
interviniera de forma temprana (“juego porque me gusta y lo puedo dejar
cuando quiera” dicen).
En esta primera fase se pretenden básicamente tres objetivos:
a. Admitir que se tiene un problema. La adicción al juego de azar es un
problema que en algunos casos es de extrema gravedad, desajusta
emocional, conductual y cognitivamente a quien lo padece, desestructura
las relaciones sociales y familiares más básicas y puede acarrear graves
problemas legales, puesto que los jugadores acuden a todo tipo de
estratagemas, incluso estafas, para conseguir dinero con el que jugar.
Cuando la estafa o el desfalco lo hacen con empresas o entidades
financieras pueden acabar en prisión. Finalmente, es uno de los
trastornos que pueden conducir al suicidio en la fase de desesperanza.
b. Necesidad de ayuda. La fuerza de voluntad no sirve cuando se ha
llegado a un extremo en el que las condiciones ambientales y personales
impelen a jugar y convierten esta actividad en una necesidad imperiosa.
El juego ha provocado una serie de problemas psicológicos y sociales que
sólo pueden resolverse con una intervención especializada.
c. Compromiso para el cambio. Cualquier tratamiento psicológico supone
esfuerzo. Con mayor motivo el tratamiento de las adicciones, que no sólo
consisten en hábitos conductuales firmemente consolidados, sino
también en los que existe una severa dependencia. Al esfuerzo en llevar
a cabo las tareas que se indican, se suma el malestar que provoca la
privación (no jugar) que se sufre con síntomas de abstinencia. Este
malestar dificulta todavía más el cambio y hace necesario un
compromiso explícito por solucionar el problema.
En esta primera fase suelen utilizarse principalmente dos procedimientos:
entrevista motivacional y contrato conductual.
1. Entrevista motivacional
La motivación es un proceso. Es lo que mueve la conducta en una
determinada dirección, la dirige hacia metas concretas y la mantiene con
intensidad y duración suficiente para conseguir los objetivos pretendidos
(Chóliz, 2003). Es dinámica, en el sentido de que se incrementa o decrece en
función de numerosos factores, tanto personales, como ambientales. La tarea en
la intervención terapéutica consiste, precisamente, en provocar y mantener una
elevada motivación para el cambio (Miller y Rollnick, 1999). En muchos casos
no es algo que venga dado por el sujeto, sino que forma parte incluso de la
actividad terapéutica y en gran medida también es responsabilidad del
terapeuta favorecer la motivación. Para ello debe crearse un clima terapéutico
apropiado, establecer unos objetivos creíbles y viables, indicar pautas de acción
Adicción al juego de azar
32
concretas que debe llevar a cabo, indicar cómo deben realizarse las tareas y
proveer de apoyo social y afectivo, puesto que se trata de situaciones que
desbordan a quienes lo padecen. Las acciones concretas pueden resumirse en
los siguientes puntos:
a. Aceptación y empatía. La empatía probablemente sea la emoción más
relacionada con la conducta de ayuda, que es lo que procura el
profesional a quien tiene problemas con la adicción. Pero no se trata
simplemente de entender y aceptar. Requiere de un compromiso activo
que se basa en las siguientes acciones:
Plantear preguntas de forma abierta
Escuchar de forma reflexiva
Exponer afirmaciones
Hacer resúmenes breves a lo largo de la sesión
Plantear cuestiones que favorezcan la motivación (reconocimiento del
problema, decisión de cambiar, optimismo...)
Evitar confrontaciones
b. Ofrecer consejo y ayuda. Una de las diferencias entre los tratamientos
conductuales y los de orientaciones terapéuticas no científicas consisten
en que se brinda consejo y asesoramiento explícito. No sólo es necesario
escuchar y favorecer que uno acepte la realidad, sino que se deben dar
pautas concretas de intervención (qué hacer, cuándo y cómo).
c. Favorecer el cambio. Es preciso allanar el camino de las dificultades
existentes e incluso anticiparse a las que pueden llegar. Deben
identificarse las dificultades, proponer alternativas y consensuar las
acciones, para favorecer el compromiso personal. Si se carecen de
recursos personales, el propio terapeuta debe tomar la iniciativa (llamar
a asociaciones de ex-jugadores, darle formularios de autodenuncia a la
Policía con la finalidad de que se le impida el acceso a casinos y salas de
bingo, etcétera)
d. Disminuir el craving. Los primeros momentos de abstinencia son
críticos, por el malestar que se padece. Es preciso proveer de estrategias
y recursos para superar esos momentos (actividades distractoras,
procedimientos para reducir la activación y tensión...) y así evitar una
temprana recaída.
e. Fomentar la autoeficacia. Es difícil mantener de forma perdurable una
actividad cuya recompensa se obtiene a largo plazo. Para ello se debe
tener confianza en que se hace lo que es necesario y que se tienen las
capacidades y recursos para llevarlos a cabo. Es lo que se denomina
como autoeficacia (Bandura, 1982). Pero la autoeficacia también se
alimenta con acciones concretas: establecimiento de metas a corto plazo
(moldeamiento), suministrar feedback de ejecución, adquisición de
Mariano Chóliz Montañés
33
recompensas intermedias y favorecer motivación intrínseca mediante
tareas desafiantes y sensación de autodeterminación.
2. Contrato conductual
Con el contrato conductual se explicitan las condiciones en las que va a
consistir la intervención, las tareas que va a realizar cada uno (adicto, terapeuta
y coterapeuta), así como la previsión de las fases en las que va a discurrir el
proceso terapéutico. Es un documento fundamental tanto para mantener la
motivación para el cambio, como para evaluar convenientemente el mismo,
evitar ambigüedades y dar seguridad psicológica. No debe ser largo, ni
farragoso, ya que no es un documento legal, sino técnico. El incumplimiento de
las cláusulas sirve únicamente para evidenciar dónde ha podido recaer la causa
de un eventual fracaso terapéutico, sin otra trascendencia que los aspectos
puramente profesionales.
En general, las funciones del contrato conductual son las siguientes:
a. Favorecer el compromiso. La aceptación voluntaria y formal de las
cláusulas del contrato favorece la adhesión al tratamiento y la
implicación activa en el mismo, tanto por parte del adicto, como de los
coterapeutas. Deben establecerse una serie de criterios externos para
evaluar las acciones (dinero en la cuentas bancarias, lugares donde ha
estado, etcétera). Debe revisarse semanalmente y la duración no debe ser
inferior a 9 meses.
b. Proveer metas y objetivos. En el contrato deben señalarse los objetivos
que se pretenden a lo largo del tratamiento. No solamente el objetivo
final de dejar de jugar, sino las metas a corto plazo que es preciso
alcanzar durante el proceso. Conseguir dichas metas informa de que se
funciona correctamente.
c. Dotar de seguridad y autoeficacia. Antes de comenzar el tratamiento las
personas se encuentran confundidas, sin saber qué les ocurre, ni qué
pueden hacer para solucionar su problema. Piensan incluso que son
enfermos incurables. El cumplimiento del contrato pone de manifiesto el
avance registrado, de manera que no sólo entienden lo que les ocurre,
sino que se incrementa el sentimiento de autoeficacia, que es una de las
variables principales responsable de la mejoría terapéutica.
En el contrato conductual deben reflejarse el procedimiento que se llevará a
cabo y las técnicas que se aplicarán.
IV.2.- FASE 2. DESINTOXICACIÓN
El término “desintoxicación” hace referencia a la eliminación del organismo
de sustancias nocivas (toxinas) que son la propia droga, o sus metabolitos. El
organismo debe deshacerse de todos los restos del producto que le provoca
tanto la toxicidad como la dependencia. Durante este proceso se manifiesta de
Adicción al juego de azar
34
forma singular una sintomatología aversiva, que es el síndrome de abstinencia.
Obviamente en las adicciones no tóxicas esta fase tiene características diferentes
de las drogodependencias, habida cuenta de que en este caso la adicción se
caracteriza, por definición, en que la dependencia no es a sustancias tóxicas. No
obstante, mantenemos el término por dos motivos. Por un lado, para hacer
constar que la lógica del tratamiento es muy parecida a la de las
drogodependencias y por otro, por el hecho de que también en las adicciones
no tóxicas se trata de una fase en la que predomina un intenso malestar
psicológico y psicofisiológico de abstinencia que se ha aprendido a resolver
repitiendo la conducta adictiva. Así, y aunque no se trate de una
desintoxicación estricto sensu, durante los primeros momentos de privación del
juego, el adicto siente una severa reacción aversiva, manifestada con una
sintomatología psicológica y psicofisiológica característica de los síndromes de
abstinencia.
Los principales objetivos serán: a) eliminar dicho malestar, dotando a la
persona de los recursos psicológicos pertinentes y b) protegerla de las
condiciones que favorecen la conducta adictiva en esta primera fase, en la que
todavía no se tienen consolidadas las estrategias apropiadas para enfrentarse, ni
los hábitos que impiden la reaparición de la conducta adictiva. Para cada uno
de los objetivos pueden utilizarse diversas técnicas. Mostraremos las que
consideramos más significativas, sabiendo que el terapeuta puede añadir otras,
o modificar las que se exponen en función tanto de la gravedad de los síntomas,
como de los recursos que se dispongan.
1. Reducción del malestar.
El malestar provocado por la privación del juego consiste en un claro
síndrome de ansiedad, en muchos casos intensificado con un elevado arousal.
Aparecen pensamientos recurrentes acerca de la necesidad de jugar para
recuperar lo perdido, obnubilación, dificultad en concentración sobre tareas que
requieren atención sostenida, etcétera. Para la reducción del malestar se utilizan
principalmente los siguientes procedimientos:
a. Técnicas de distracción.
b. Técnicas de relajación (larga en casa; breve/disimulada en contextos
sociales).
c. Entrenamiento en conductas alternativas o incompatibles con el juego
(excursiones, paseos por donde no haya posibilidad de jugar, reuniones
sociales, actividades físicas o deportivas, etcétera).
2. Protección de situaciones que induzcan al juego.
El juego, como cualquier adicción, se produce en unas circunstancias
concretas, no obstante lo cual, pueden ser extraordinariamente diversas y
generalizadas. Existen estímulos característicos relacionados con el juego, así
como antecedentes que preceden a esta conducta. Dichos eventos (externos e
internos) asociados con la actividad de juego se convierten en estímulos
condicionados y estímulos discriminativos que inducen a jugar. La presencia de
Mariano Chóliz Montañés
35
máquinas tragaperras en los bares y ver cómo otras personas están jugando es
un poderoso estímulo que incita a echar monedas a la máquina. Pasar por
delante de la puerta del bingo, o del bar donde juega habitualmente a las cartas,
incluso tomarse un carajillo asociado con las partidas de naipes, provoca un
deseo irresistible de jugar.
Es por ello que durante las primeras semanas, y en tanto se entrena en las
técnicas de reducción del malestar que provoca la privación, hay que evitar las
situaciones que favorecen el juego. Las técnicas de control de estímulo se basan,
precisamente, en evitar las situaciones en las que estén presentes los estímulos
condicionados y discriminativos. Se trata de una situación temporal, puesto que
lo que se pretende finalmente es que las personas puedan llevar una vida
normal, que por cierto está llena eventos que incitan al juego (máquinas en los
bares, establecimientos de lotería, vendedores ambulantes de la ONCE,
publicidad agobiante, sorteos diarios...). Inicialmente el control de estímulo
debe ser muy restrictivo. Conforme avanza el proceso terapéutico se van
disminuyendo dichas condiciones estrictas, hasta que desaparece totalmente
durante las fases intermedias del tratamiento.
Una secuencia estándar puede ser la siguiente:
a. Control de estímulo absoluto:
Impedir acudir a los lugares donde juega: bares, restaurantes, locales
de bingo...
Buscar rutas alternativas, de manera que no se pase al lado de los
locales donde se juega.
Autodenunciarse a la Policía con la finalidad de que no se le permita
entrar en salas de bingo, ni casinos en todo el territorio nacional.
Eliminar tarjetas de crédito, titularidad de las cuentas bancarias y
cualquier elemento que le permita obtener dinero en metálico
fácilmente.
No llevar dinero, excepto el de bolsillo requerido para utilizar
transporte público y gastos mínimos imprescindibles.
Ayuda de coterapeutas (familiares, personas allegadas...) que estén
con él en las situaciones de riesgo, para impedir que juegue.
b. Reducción gradual del control de estímulo. Conforme avanza el
tratamiento, la intensidad de la abstinencia va siendo menor y se
dispone de más recursos para enfrentarse a la situación, se rebaja
paulatinamente el control de estímulo. Los coterapeutas pueden dejar
de acompañarle progresivamente, puede pasar por calles donde haya
salas de juego, etcétera. Este proceso de reducción del control de
estímulo debe ser gradual, similar a un procedimiento de
moldeamiento, y cada paso debe darse después de que haya habido un
tiempo razonable de ausencia de juego. Se pretende en todo momento
evitar la recaída.
Adicción al juego de azar
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IV.3.- FASE 3. DESCONDICIONAMIENTO
La desintoxicación no supone la finalización del tratamiento. Sólo es un
primer paso en la superación del problema, aunque puede que sea la etapa más
dura, ya que el síndrome de abstinencia suele ser especialmente intenso en los
primeros momentos. Pero las conductas adictivas consisten en un complejo
repertorio de estímulos condicionados y antecedentes, consecuencias,
cogniciones, reacciones afectivas y fisiológicas que en absoluto desaparecen
después de las tres primeras semanas de abstinencia, en las que suelen
eliminarse cualquiera de las toxinas, o el deseo primario en las adicciones no
tóxicas. A partir de este momento debe comenzar lo que se denomina
“deshabituación”, aunque el término correcto sería “descondicionamiento”
(Domjam y Burkhard, 1990). Se trata de modificar la conducta adictiva, que no
consiste sino en patrones conductuales firmemente establecidos y sustituirla
por otra forma de comportarse más adaptativa y saludable. Pero también
consiste en extinguir las respuestas condicionadas que provocan abstinencia y
eliminar la asociación entre estímulos condicionados, discriminativos y las
conductas adictivas.
Los principales objetivos de esta fase son: a) procurar un estilo de vida
saludable diferente (a ser posible incompatible) con la conducta adictiva y b)
descondicionar los estímulos asociados a la adicción, que son los principales
responsables de las posteriores recaídas.
Las estrategias apropiadas serán las siguientes:
1. Entrenamiento en conductas alternativas.
Se pretende establecer un estilo de vida alternativo. La adicción supone la
repetición de una conducta que, no sólo tiene unas consecuencias perniciosas,
sino que reduce la probabilidad de llevar a cabo otras que sí que son útiles o
adaptativas. En muchos casos porque son incompatibles, pero en otros
simplemente porque no pueden llevarse a cabo al mismo tiempo, con lo que
dejan de formar parte del repertorio conductual, incluso debido al desuso. El
tratamiento debe favorecer la adquisición, o recuperación, de conductas
funcionales, que son las que ocuparán el tiempo en el momento en el que ya no
se juegue, o que ayudarán a resolver los problemas que ha provocado el juego.
Las principales habilidades son las siguientes:
a. Entrenamiento en habilidades sociales. Se suele comenzar a jugar como
una forma de entablar y mantener relaciones sociales (ir al bingo con las
amistades después de cenar, jugar en grupo a la lotería primitiva,
comprar décimos de lotería con otras personas, etcétera) para finalizar
jugando solo (incluso en soledad). Los jugadores pierden la capacidad
para relacionarse con otras personas, a las que ven como potenciales
competidores. El juego se convierte en la principal obsesión y obstaculiza
el establecimiento y mantenimiento de las relaciones sociales.
Mariano Chóliz Montañés
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b. Entrenamiento en resolución de problemas. Como hemos comentado al
principio, los juegos de azar están diseñados con un objetivo
recaudatorio, de manera que el abuso del juego conduce casi
indefectiblemente a pérdidas económicas. El círculo adictivo se cierra
cuando se juega para recuperar las pérdidas (lo que se conoce como
“caza”). Los jugadores pierden dinero y deben recurrir a préstamos de
los familiares, amigos, prestamistas o entidades financieras. Las deudas
convierten la situación en insostenible y el jugador tiene como único
recurso el volver a jugar, lo que todavía agrava más el problema. Es
preciso entrenar en resolver los problemas que genera el juego (y
también otros personalmente importantes) sin que tenga la “necesidad”
de acudir a las máquinas tragaperras, o al casino.
c. Promover conductas placenteras y adaptativas. El juego de azar
pretende la obtención de un refuerzo positivo generalizado tan relevante
como es el dinero, pero además, en algunos casos también está asociado
a actividades lúdicas, como pasar el tiempo con las amistades,
organización de grupos y peñas de juego, disfrutar de momentos de
asueto, etcétera. Con el juego también se pretende divertirse, aunque esto
sólo ocurre en las fases iniciales de la adicción. Algunas de las
alternativas al juego también deben cumplir la función lúdica que tiene
el juego, tal y como hemos puesto de manifiesto al principio del texto,
máxime cuando estas actividades resulten incompatibles con las de
apuesta. Se pretende, entonces, promover conductas con una finalidad
lúdica hedónicamente placenteras, tales como aficiones o hobbies.
2. Descondicionamiento.
Las conductas adictivas suelen ser estereotipadas. Una secuencia
característica puede ser la siguiente: 1) aparece fugazmente una idea relacionada con
deudas, pérdidas de dinero en el juego, o simplemente el pensamiento de jugar a la
máquina; 2) se marcha de casa y se acude al bar, “sólo a echar unas monedas” (“si no
gano en cuatro tiradas la dejo y me voy”); 3) comienza echando unas cuantas y finaliza
perdiendo mucho más dinero del que se había propuesto... Pensamientos, estados de
ánimo, sonidos y luces de la máquina, alcohol, dinero en el bolsillo, otros
jugadores, etcétera son estímulos que se asocian entre sí y con el juego. Es lo
que se conoce como encadenamiento. El jugador, como el heroinómano, se
comporta de forma estereotipada. Y es que hay pocas actividades que se llevan
a cabo de forma tan ritualizada como las conductas adictivas. Los estímulos (ya
sean físicos, cognitivos, fisiológicos, o afectivos) se asocian con reacciones
conductuales de una forma tan consistente que, una vez que se encuentran
presentes, la conducta se convierte en ineludible.
Uno puede superar los síntomas iniciales de la abstinencia, al igual que
desaparecen los de cualquier droga después de la desintoxicación. Pero los
estímulos asociados a la conducta adictiva permanecen durante mucho más
tiempo, especialmente si no se llevan a cabo los procedimientos específicos para
descondicionarlos. Si queremos eliminar comportamientos adquiridos por
Adicción al juego de azar
38
aprendizaje (y las conductas adictivas son conductas aprendidas) debemos
proceder a técnicas concretas para desaprender.
La fórmula más simple de eliminar la RC es mediante extinción, es decir,
dejar de asociar EC con EI. La RC desaparece lenta, pero eficazmente. Otras
fórmulas consisten en contracondicionar el EC con otros estímulos que
provoquen una respuesta contraria tan intensa (o más) que la abstinencia
condicionada. A continuación describimos la fórmula más utilizada en la
adicción al juego, que suele basarse en la extinción de la RC.
a. Exposición gradual con prevención de respuesta (Echeburúa y Báez,
1994). Mantenemos esta definición, porque se ha convertido en una
técnica conocida en el tratamiento del juego patológico, si bien
podríamos designarla en términos técnicos de condicionamiento como
extinción de la RC mediante moldeamiento. El objetivo principal es
eliminar la RC de abstinencia que provocan los EC asociados al juego
mediante extinción. Como en cualquier extinción, el procedimiento
consiste en presentar el EC (presencia de máquinas con todos los
elementos y situaciones características) en ausencia del EI (jugar a la
máquina). El principio que subyace es que para descondicionar no basta
con desintoxicar, o pasar el síndrome de abstinencia, sino que es preciso
exponer a la situación que provoca dicha abstinencia, pero asegurarse de
que no se consume la sustancia, o se ejecuta la conducta adictiva
(exposición y prevención de respuesta). Para asegurar la eficacia, lo más
apropiado es comenzar el proceso de extinción con EC’s que provoquen
una pequeña RC (en el caso de adicción a sustancias), o asegurarse de
que no se ejecutará la conducta adictiva (que suele ser lo común en el
juego). Así pues, el procedimiento puede definirse como exposición
gradual (moldeamiento) con prevención de respuesta (extinción).
Un ejemplo característico podría ser el siguiente:
Acudir al bar acompañado de un coterapeuta que le impide jugar.
Estar en el establecimiento al menos durante media hora, incluso
consumiendo, pero sin jugar. Esperar a que se reduzca la ansiedad, o
el deseo y marcharse.
Después de repetir el paso anterior durante varios días, acudir a un
establecimiento acompañado de un coterapeuta, que se quedará fuera
del bar, o alejado. Esperar a que desaparezca la ansiedad o el deseo
para salir.
Acudir solo a un bar, pero con la posibilidad de llamar al coterapeuta.
Es útil haber comunicado al dueño del establecimiento el hecho de
que se está dejando de jugar, como medida de control externo.
Acudir solo y sin ayuda de nadie. Estar durante un tiempo delante de
la máquina sin jugar. Cuando se encuentre tranquilo, marcharse.
Mariano Chóliz Montañés
39
Puede ser conveniente durante el proceso no llevar dinero, nada más que
para una consumición, que se gastará en cuanto se acceda al bar, de manera
que se dificulte el juego.
No se trata tan sólo de la extinción de una RC, sino que el síndrome de
abstinencia se evita o se alivia volviendo a jugar, lo cual significa que la
reducción del mismo refuerza negativamente la conducta del juego. Así
pues, el impedir jugar también es un procedimiento de extinción operante,
al impedir la relación de contingencia entre reforzador negativo y la
conducta de juego.
b. Contracondicionamiento. Otro de los procedimientos que puede resultar
útil para reducir la RC es presentar un EC (o un EI) intenso que
provoque una respuesta contraria a la RC de abstinencia que inducen los
EC asociados al juego (McConaghy, Blaszcynsky y Frankova, 1991). Con
ello se pretende también eliminar o hacer desaparecer la abstinencia
condicionada. El procedimiento más común ha sido desensibilización
sistemática, en la que la jerarquía de situaciones ansiógenas son las
propias de juego. Como en cualquier procedimiento de este estilo,
conviene establecer una jerarquía de al menos 20 situaciones diferentes
de juego, cada una de ellas valorada con el grado de deseo, o síntomas de
abstinencia que le provoca (de 0 a 100), con una distancia entre cada una
de ellas similar (de cinco puntos, por ejemplo), si bien las primeras de la
escala (las que provocan menores síntomas de abstinencia) pueden
distanciarse más, ya que son más fáciles de superar que las últimas de la
jerarquía (las de valores superiores a 70).
La jerarquía debe realizarse conjuntamente por el jugador y el terapeuta,
comenzando por la situación que más ansiedad le provoca, por ejemplo
“estar cerca de una máquina con dinero en el bolsillo y tener la certeza de que la
máquina está a punto de sacar el premio principal, mientras otra persona está
echando, pero se encuentra a punto de dejarlo”. A esta situación, que todavía
podemos acentuar más la tensión indicando que ha bebido algo de
alcohol, que se mete las manos en los bolsillos y nota las monedas,
etcétera, se le da una puntuación de 100. A la situación que menos deseo
le provoca, por ejemplo hablar del hecho de que las máquinas
tragaperras se encuentran en todos los bares, la valoramos con 0. A partir
de ahí se indican una serie de situaciones, lo más extensa y variada
posible, añadiendo elementos que hagan progresivamente más
ansiógena la situación, hasta llegar a la situación final. Parte de esta tarea
la puede realizar el jugador en casa y finalmente se define junto con el
terapeuta en la siguiente sesión.
El contracondicionamiento consiste en utilizar un procedimiento que
provoque reducción de la ansiedad (relajación principalmente) a ir
presentando las situaciones que conforman la jerarquía en orden
creciente. Al principio se realiza de forma de forma imaginada, pero
posteriormente pueden presentarse estímulos audiovisuales y finalmente
exposición real con un coterapeuta.
Adicción al juego de azar
40
Hay que tener en cuenta que la desensibilización sistemática se utiliza
para reducir uno de los síntomas principales de la abstinencia al juego,
como es el grado de tensión que provoca la privación del mismo,
especialmente si uno espera conseguir el premio apostando. No obstante,
la adicción al juego no es simplemente un problema de ansiedad,
principalmente porque no se evita la situación ansiógena, como ocurre
sistemáticamente en dichos trastornos (agorafobia, fobia social, fobia
simple, o incluso crisis de angustia). Lo que suele ocurrir, especialmente
en el juego de máquinas “tipo B” es que la situación provoca un grado de
activación muy elevado que se resuelve precisamente jugando (no evita
la situación). Finalmente, como hemos señalado anteriormente, el juego
se mantendría por reforzamiento negativo, al reducirse
momentáneamente la tensión.
3. Modificación de las distorsiones cognitivas
Tal y como hemos puesto de manifiesto, el pensamiento humano y la toma
de decisiones no son procesos estrictamente racionales (Tverski y Kahneman,
1981). No utilizamos toda la información disponible (que es inmensa), ni la
tratamos de una forma exclusivamente lógica (la información adquiere
connotaciones afectivas, valoramos y ponderamos la relevancia de los distintos
estímulos, etcétera). Solemos utilizar atajos y heurísticos que nos ahorran
tiempo y recursos.
Este procesamiento característicamente humano suele ser útil y adaptativo
para interactuar en las situaciones cotidianas. Es más, en la mayoría de las
ocasiones es la única forma posible de reaccionar apropiadamente en un
entorno tan complejo, como es el humano.
Pero a veces se producen distorsiones que pueden llegar a causarnos
problemas. Los juegos de azar, basados en las leyes de la probabilidad, suelen
tener características estructurales que facilitan la comisión de errores en la
percepción de la aparición de los eventos, lo cual facilita el mantener una
conducta (la de la apuesta) que a la larga sólo conduce a pérdidas. Una de las
características de la adicción al juego, precisamente, es el que las distorsiones
cognitivas se acentúan, manteniendo de forma consistente la conducta,
favoreciéndola en otras circunstancias, e incluso justificando el abuso de un
comportamiento incomprensible a los ojos de los demás, especialmente de las
personas allegadas a las que se está arruinando.
Hemos destacado algunas de las distorsiones cognitivas más características
que aparecen en la adicción al juego (heurísticos de representatividad,
familiaridad o disponibilidad, ratificación del sesgo, pensamiento mágico,
etcétera). La modificación de estos sesgos requiere en muchos casos de
entrenamiento cognitivo que hay que adecuar a las capacidades cognoscitivas,
intereses, e incluso fases del tratamiento, ya que es más sencillo convencer y
demostrarlos cuando se tienen recursos conductuales alternativos al juego, que
en los primeros momentos, en los que la única salida que ve posible el jugador
es la de seguir apostando (Ladouceur, Sylvain, Boutin y Doucet, 2002).
Mariano Chóliz Montañés
41
Algunas de las cuestiones con las que hay que trabajar en la terapia
cognitiva son las siguientes:
a. Información sobre cómo está organizado el juego en España. El juego es
una actividad extraordinariamente lucrativa para quienes lo gestionan
(Estado, Comunidades Autónomas, empresas del sector). Los españoles
pierden en los juegos legales de azar 9.017 millones de euros anuales.
Enfatizo la palabra pierden, porque es la cantidad que no recuperan
después de haber jugado y que se reparten las diferentes instituciones,
administraciones, empresas y personas que viven del juego. Conviene
informar incluso de cuestiones históricas para hacer ver que la
organización de los juegos de azar está diseñada y pensada
explícitamente para recaudar, por lo que es ingenuo pretender
enriquecerse jugando, o incluso recuperar mediante el juego las pérdidas
que se han producido por el mismo.
b. Información de características que favorecen el juego. Los juegos están
diseñados para favorecer el abuso. En realidad reparten muchos
premios, aunque siempre menos de lo recaudado. Las máquinas
devuelven el 75% del dinero que se integra; los juegos de casino mucho
más. Y es que, si no se obtuvieran ganancias, nadie jugaría. Precisamente
el mayor problema que puede tener alguien que juega por primera vez es
conseguir un gran premio. La lotería reparte muchísimos premios poco
importantes, como los reintegros, que normalmente vuelven a
“reintegrarse”, en un nuevo boleto de lotería. Y esta vez ya no suele
retornar.
c. Información de las estrategias publicitarias del juego. Diariamente
conocemos en los informativos “los números de la suerte”, nos venden
las bondades y beneficios de loterías y demás sorteos. Si ya somos poco
precisos en el cálculo de probabilidades, sólo nos falta que se favorezca
la aparición de sesgos mediante estrategias de publicidad… La
publicidad falsea la probabilidad percibida de ganar y magnifica la
relevancia del premio. Además, cuanto mayor es el premio, la gente está
dispuesta a llevar a cabo conductas con menor probabilidad de éxito, o a
gastar más dinero. Con ello lo que se consigue es recaudar más. En otros
casos, cuanto mayor es el premio, más personas están dispuestas a jugar,
por lo que se reduce la probabilidad de que toque.
d. Conocimientos de probabilidad. Bien saben los políticos que en los
referendos, según como se plantee la pregunta, se condiciona la
respuesta. De igual manera, las características físicas del juego pueden
modificar la probabilidad percibida de aparición del evento. Conviene
informar acerca de la probabilidad real de acertar en la apuesta (1 entre
15 millones en el caso del “cuponazo” de la ONCE, por ejemplo) e incluso
traducir las cifras a situaciones que sea más fácil entender. Así, en este
ejemplo concreto, si dieran un papel a todos los españoles, sólo les
tocaría a tres. Puede ser útil incluso realizar un montaje visual en el que
aparecieran 44 millones de personas: una imagen de una multitud
Adicción al juego de azar
42
enorme e ir desplazándola como si se filmara con una cámara hasta que
hayan abarcado a todos. Se reparten entre todos tres boletos. “¿De verdad
piensas que te va a tocar a ti?”.
e. Valores materialistas. Nuestra globalizada sociedad se mueve en torno
al dinero, que adquiere un valor extraordinariamente importante. Pero
no es que sólo se magnifique el valor del dinero (que como hemos visto,
no nos da la felicidad a quienes tenemos cubiertas dignamente nuestras
necesidades básicas), sino que se admira la obtención del dinero fácil
(“pelotazos”, bolsa, actividades financieras o inmobiliarias especulativas,
etcétera). El dinero es importante, pero la rentabilidad (sacar mucho con
poco esfuerzo) es superior. En esta tesitura, el juego se percibe como una
manera de ganar dinero fácil. Pero en realidad es la forma más sencilla (y
estúpida) de perderlo.
IV.4.- FASE IV. CONSOLIDACIÓN
Una vez reducida la conducta adictiva, superado el síndrome de abstinencia,
descondicionados los estímulos y situaciones que provocaban abstinencia,
convencido de la estupidez de pretender hacerse rico jugando, entrenado
formas alternativas de conducta (adaptativas, lúdicas e incluso divertidas),
practicado técnicas para enfrentarse a problemas que nos provoca el juego, es
preciso mantener dicho patrón consistentemente en el tiempo y entre las
diferentes situaciones.
En drogodependencias se considera que se ha superado la adicción cuando: a)
se tiene el convencimiento de que ya no se va a volver a consumir y b) ni
siquiera existe deseo de hacerlo. Se requiere, además, al menos dos años de
abstinencia. Con todo, siempre es posible (a veces hasta probable) volver a
consumir. En nuestro caso, volver a jugar.
1. Prevención de las recaídas
Las recaídas forman parte del proceso de cambio en las adicciones.
Tradicionalmente se las ha considerado como muestra del fracaso terapéutico,
pero en la actualidad se entiende que, aunque no es en absoluto deseable, es un
fenómeno estadísticamente frecuente. Es preciso prevenirlas para evitar que
aparezcan, pero en el caso de que esto ocurra no significa que el tratamiento no
haya sido en cierto modo eficaz. De cualquier manera, cuando aparece una
recaída hay que volver a poner en marcha, con más interés si cabe, todas las
estrategias y recursos que facilitaron la abstinencia hasta que se produjo el
desliz.
Es por ello que es tan relevante la prevención de recaídas (Marlatt y Gordon,
1989). A pesar de que algunos autores sustituyen el término recaída por el de
“incumplimiento de propósitos”, nosotros mantenemos el término recaída no
sólo porque su uso está muy generalizado tanto en el ámbito científico, como en
el profesional, además que se sabe a qué se hace referencia con él (es menos
ambiguo y más preciso en sus implicaciones), sino también porque volver a
Mariano Chóliz Montañés
43
llevar a cabo la conducta adictiva es algo más que incumplimiento de
propósitos. Son reacciones afectivas, procesos de deshabituación (en el término
preciso de condicionamiento, es decir, recuperación de RC), recuperación de
hábitos, aparición de distorsiones cognitivas, etcétera.
Algunas de las características más significativas de las recaídas son las
siguientes:
a. Afecta a cualquier dimensión de la conducta adictiva. Hemos señalado
que el juego consiste en una conducta estereotipada que se puede
adquirir (y modificar) mediante encadenamiento. La recaída puede
ocurrir en cualquier eslabón de la cadena, facilitando la continuación de
la misma.
b. Las recaídas son posibles (incluso probables). Son características del
proceso adictivo. En la actualidad se entiende que la recaída puede
formar parte hasta del propio proceso de cambio. Es decir, una recaída
no significa que ya no haya nada que hacer, ni supone una demostración
de que el adicto sea un enfermo y lo siga siendo para siempre. Si el
tratamiento ha sido apropiado, se habrán entrenado una serie de
conductas que el jugador sabe que debe llevar a cabo en estos momentos.
Muy probablemente también se le haya informado de la existencia de
situaciones y momentos de riesgo como el que le ha favorecido la
recaída. Es preciso poner en marcha de nuevo, con mayor insistencia si
cabe, los recursos adquiridos que ya mostraron su eficacia anteriormente,
puesto que una recaída, por definición, significa que se vuelve a jugar
después de un periodo de abstinencia. Es decir, el jugador ha sido capaz
de estar sin jugar durante un tiempo. ¿Dónde estaba la enfermedad
entonces?
c. Pueden ocurrir después de un tiempo de abstinencia variable. Si bien el
periodo crítico son los tres primeros meses, las recaídas pueden aparecer
más tarde. Es preciso estar pendiente durante los dos primeros años,
puesto que la adicción produjo hábitos conductuales fuertemente
consolidados, además de que en nuestra sociedad existe presión social y
cultural para el juego que no va a desaparecer.
d. Pueden aparecer por causas diferentes a la privación del juego. Como
hemos comentado, el síndrome de abstinencia se produce no sólo por la
privación del juego, sino como efecto de estímulos condicionados y
discriminativos asociados que puede que no se hayan descondicionado
totalmente. No obstante, aunque el tratamiento haya sido eficaz y se
haya producido la desaparición de dichos EC’s, hay que tener en cuenta
que los síntomas de la abstinencia (abatimiento, culpabilidad, ansiedad,
etcétera) pueden producirse también por otras causas que nada tienen
que ver con el juego, pero que se aprendió a resolverlas jugando. Son
momentos especialmente críticos.
Adicción al juego de azar
44
2. Efecto de violación de la abstinencia
Una recaída puede suponer un retroceso importante en el proceso adictivo,
llegando a situarse de nuevo en fases previas como contemplación, preparación,
o incluso precontemplación (Prochaska y DiClemente, 1984). Lo habitual es que
la recuperación de las conductas anteriores concurra con reacciones cognitivas y
afectivas que induzcan de nuevo a jugar. Es lo que se conoce como “Efecto de
Violación de la Abstinencia” (ver Figura 3), que consiste en las reacciones afectivas
desagradables y cognitivas desadaptativas que disminuyen la motivación para
mantenerse abstinente, o que empujan de nuevo al juego.
Figura 3. Efecto de Violación de la Abstinencia (EVA)
Las reacciones afectivas más comunes después de una caída o desliz son
culpa y vergüenza, al tiempo que un deterioro en autoestima y abatimiento.
Tales emociones se intensifican por determinadas cogniciones desadaptativas,
que a su vez son las responsables principales de provocar estados afectivos
desagradables, cerrando un círculo que provoca la reaparición de la adicción.
Los procesos cognoscitivos más característicos se basan en la incongruencia que
provoca el hecho de considerarse recuperado, pero sin embargo haber vuelto a
jugar. La explicación que encuentra el jugador a esta incoherencia es la asunción
de que está enfermo y lo estará siempre. La recaída se convierte en una profecía
autocumplida.
Conducta inapropiada
(“desliz”)
Obtención de placer
Reducción del malestar
Refuerzo de la adicción
Expectativas
de fracaso
Malestar
emocional
Disonancia
cognitiva
Culpabilidad
SITUACIÓN
DE RIESGO
Ausencia de estrategias
de afrontamiento apropiadas
Mariano Chóliz Montañés
45
Es conveniente detenerse un momento en este aspecto, uno de los que
mayor discrepancia produce entre el conocimiento científico y el que se asume
por parte de algunas asociaciones de autoayuda que, sin duda ninguna, suelen
ejercer un papel de extraordinaria relevancia en el tratamiento de las adicciones,
en la reinserción social de los adictos y el establecimiento de una red de apoyo
social y afectivo para ellos. El rol de enfermo (“soy un adicto y lo seré siempre”)
procede principalmente de Alcohólicos Anónimos, asociación que apareció en
Ohio en 1935, fundada por un corredor de bolsa y un médico. Tal concepción se
deduce del hecho de que algunas personas que han dejado de consumir recaen
de nuevo después de un trago, aunque haya pasado mucho tiempo. Este
fenómeno puede explicarse, como hemos comentado anteriormente, por el
hecho de que en realidad no hubiera habido un proceso de recuperación
completo, en el sentido de que no se haya producido un descondicionamiento
(extinción y eliminación de las RC de abstinencia), o no se hubiera entrenado en
conductas alternativas, sino simplemente un proceso de desintoxicación. Pero
también puede explicarse por el conocimiento de un hecho singular del
alcoholismo, que lo diferencia de otras adicciones, incluso de otras
drogodependencias. El alcohol es una sustancia tóxica extraordinariamente
liposoluble e hidrosoluble, por lo que atraviesa fácilmente las membranas
celulares y se difunde por el organismo. El hígado debe metabolizarlo, pero la
adicción al alcohol provoca un deterioro hepático que en fases avanzadas del
alcoholismo lo destruyen total e irremediablemente. Así pues, una vez que la
adicción al alcohol ha provocado la destrucción del hígado, cualquier dosis de
alcohol, por pequeña que ésta sea, provoca una intoxicación. Llegado el caso,
efectivamente es imperativo no volver a consumir alcohol. Pero esto en absoluto
es extrapolable a las adicciones no tóxicas, en las que no existe un daño
irreversible del que uno no pueda llegar a recuperarse y disfrutar de cualquiera
de las actividades normales y cotidianas.
No obstante, la concepción de enfermo, aunque errónea científicamente,
podría tener una ventaja. Y es la de que uno no se permite a sí mismo ni un solo
desliz y se encuentra en un permanente control para evitar jugar. Hay que
insistir, sin embargo, en que la recuperación pasa por el hecho de que el juego
es algo socialmente muy extendido y es preciso saber convivir con él. Incluso
jugar alguna vez, si se desea, siempre que no se trate de una conducta abusiva.
Pese a todo, nos queda la opción legítima de quien decide no jugar porque, ni
pretende más dinero del que consigue con el honrado trabajo, ni le apetece que
las pérdidas en el juego sean los beneficios de unos cuantos espabilados.
3. Principios de condicionamiento responsables de la recaída
La recaída supone el retorno a ejecutar una conducta previamente
eliminada, o reducida. Existen una serie de principios básicos de
condicionamiento que explican este fenómeno y que nos ayudan a comprender
no solamente por qué ocurre, sino predecir cuáles serán las condiciones de
mayor riesgo de provocarla (Pierce y Epling, 1995). Al mismo tiempo, permiten
comprender que se trata de un fenómeno comprensible por los principios del
aprendizaje, sin necesidad de buscar explicaciones acerca de procesos
Adicción al juego de azar
46
patológicos que, aunque pueden llegar a darse, son mucho menos frecuentes de
lo que en ocasiones se indican.
a. Recuperación espontánea. Consiste en la reaparición de la conducta
extinguida, simplemente como consecuencia del paso del tiempo. Como
hemos descrito anteriormente, uno de los elementos esenciales del
tratamiento consiste en la exposición a situaciones de juego, con el
objetivo de que se reduzca la respuesta condicionada de abstinencia que
provoca (estar en el bar sin jugar viendo cómo juegan otras personas).
Esta respuesta puede recuperarse por el paso del tiempo, aunque no se
haya vuelto a jugar, ni haya ocurrido nada que haga que explique que la
conducta reaparezca. Hay que saber que dicha recuperación es temporal,
la reacción es menos intensa que la que aparecía inicialmente, y cada vez
serán más espaciadas en el tiempo y de una magnitud menor. Es
conveniente que el jugador conozca este fenómeno para que no
malinterprete el hecho de que un buen día, sin ninguna razón aparente,
vuelva a tener deseos de jugar. Bien es cierto que hay que indicarle que
no tiene por qué ocurrirle indefectiblemente, sino que es una cuestión de
probabilidad. Lo que tiene que hacer en ese momento, es abandonar la
escena (salir del bar, no comprar el boleto, etcétera) y muy
probablemente tardará a volverle a ocurrir, si es que le acontece de
nuevo.
b. Deshabituación. En otras ocasiones la RC puede reaparecer no por el
paso del tiempo, sino por la presentación de un estímulo intenso
repentino que en la mayor parte de las ocasiones tampoco tiene que ver
con el juego. La deshabituación fue descrita por Pavlov y sus
colaboradores en los experimentos sobre neurosis experimentales. La
presentación de un estímulo intenso provocó que reaparecieran RRCC
previamente extinguidas, además de alteraciones importantes, según la
magnitud del estímulo (recuérdese las inundaciones de las perreras en
San Petesburgo). Estímulos intensos afectivamente provocan una
reacción emocional de gran envergadura y la recuperación de respuestas
condicionadas previamente extinguidas. Cuando en lugar de extinción la
respuesta ha sido eliminada por condicionamiento inhibitorio se habla
de desinhibición.
Es preciso hacer constar que los términos deshabituación y desinhibición
se utilizan coloquialmente (y muy especialmente en el ámbito de las
conductas adictivas) de forma diferente a su significado original y real en
términos de condicionamiento. Así cuando se habla de “deshabituación”
se refieren a “descondicionamiento”, mientras que el término
“desinhibición” se utiliza para señalar problemas en el control de los
impulsos. Pero, no por un afán de ser puristas, sino porque la precisión
terminológica es la premisa inicial del rigor metodológico, deberemos
utilizar los conceptos de una forma técnica y precisa.
c. Refuerzo negativo. Como hemos indicado anteriormente, el juego se ha
utilizado como estrategia para reducir el malestar que provoca la
Mariano Chóliz Montañés
47
abstinencia. Pero dicho malestar es similar al que provocan otras
situaciones que nada tienen que ver con la privación y que pueden
ocurrir posteriormente. Es posible que reaparezca el juego para resolver
esas situaciones. Así es fácil volver a jugar después de una separación
conyugal, tras pérdidas económicas, problemas laborales, o cualquier
evento vital estresante. Tales situaciones, que no están relacionadas con
la abstinencia del juego, provocan un malestar similar al que se padecía
en los momentos más duros de la adicción. Puesto que la “solución” a
dicho malestar se encontraba en el juego, situaciones afectivamente
parecidas se resolverán, de nuevo, jugando.
4. Entrenamiento en prevención de recaídas
Como hemos indicado al tratar el Efecto de Violación de la Abstinencia, las
recaídas aparecen cuando en las situaciones de riesgo no se dispone de recursos
apropiados para enfrentarse a dichas crisis. Dichos recursos consisten en
estrategias de afrontamiento que han debido ser entrenadas previamente para
que se ejecuten eficaz y automáticamente cuando se precise. El entrenamiento
en prevención de recaídas debe consistir básicamente en los siguientes aspectos:
a. Identificación de las situaciones de riesgo. Existen unas situaciones
críticas ante las que el jugador debe disponer de recursos para no volver
a jugar. Sin ánimo de ser exhaustivos, éstas son las siguientes: a)
disponibilidad de dinero; b) presencia de estados de ánimo
desagradables, emociones intensas negativas provocadas por diversas
circunstancias; c) presión social para jugar y d) presencia de estímulos
condicionados asociados al juego (por ejemplo, alcohol). Debe
establecerse una jerarquía de situaciones de riesgo en las que el jugador
tiene un papel activo para identificar y singularizar los momentos de
crisis.
b. Entrenamiento de las estrategias necesarias para enfrentarse a dichas
situaciones. Las recaídas aparecen porque en los momentos de crisis no
se disponen de las estrategias conductuales apropiadas para hacerlos
frente y se vuelven a llevar a cabo conductas anteriores, como es el jugar.
Es por ello que todo tratamiento de adicción al juego debe contar con
unas sesiones finales en las que se escenifiquen las situaciones probables
de crisis previamente identificadas, ante las cuales deba reaccionar de
forma apropiada y, a ser posible automática, con estrategias alternativas
al juego. El trabajo en grupo suele ser especialmente en esta fase,
utilizándose procedimientos de moldeamiento y aprendizaje vicario.
c. Seguimiento. Todo tratamiento debe finalizar concertando una visita al
cabo de un tiempo (preferiblemente al cabo de 1 mes, 3 meses y un año),
con la finalidad de comprobar que efectivamente no ha habido recaídas,
o de poder intervenir a tiempo, caso de haberse producido. Además, con
ello se incrementan las expectativas de eficacia y resultado, variables que
se han demostrado eficaces en la mejoría terapéutica. Se le puede
entregar una tarjeta, en la que figuren los teléfonos de contacto y las
Adicción al juego de azar
48
fechas y en las que en el dorso aparezca información concreta directa
sobre qué hacer. A modo de ejemplo, las instrucciones indicadas podrían
ser las siguientes:
¿Has vuelto a jugar? No te preocupes:
1. Detente. No sigas jugando.
2. Cálmate. Aléjate de la situación donde te encuentras
3. Analiza qué es lo que ha ocurrido
4. Piensa lo que has hecho anteriormente para superar estas
crisis que ha sido eficaz
5. Determina qué vas a hacer para no volver a jugar
6. Llama al teléfono que aparece en esta tarjeta
Mariano Chóliz Montañés
49
V
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Mariano Chóliz Montañés
51
ÍNDICE
I
JUEGO DE AZAR Y CONDUCTAS ADICTIVAS.....................................................2
I.1.- ADICCIONES NO TÓXICAS....................................................................... 2
1. Semejanzas entre adicciones no tóxicas y drogodependencias ......................... 3
2. Diferencias entre adicciones no tóxicas y drogodependencias.......................... 6
I.2.- FUNCIONES PSICOLÓGICAS DEL JUEGO............................................. 8
II
CARACTERÍSTICAS DEL JUEGO DE AZAR .........................................................10
II.1.- HISTORIA DEL JUEGO Y SITUACIÓN ACTUAL EN ESPAÑA....... 11
II.2.- VARIABLES PSICOLÓGICAS IMPLICADAS EN EL JUEGO DE
AZAR..................................................................................................................... 14
II.3.- EPIDEMIOLOGÍA DEL JUEGO PATOLÓGICO................................... 17
II.4.- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS .................................................................. 18
III
MODELO TEÓRICO-CONCEPTUAL DE LA ADICCIÓN AL JUEGO...............20
III.1.-FACTORES ANTECEDENTES ................................................................. 21
1. Factores predisponentes.................................................................................. 21
2. Antecedentes inmediatos. ............................................................................... 22
III.2.- FACTORES QUE CONSOLIDAN LA ADICCIÓN.............................. 23
1. Condicionamiento........................................................................................... 23
2. Sesgos cognitivos............................................................................................ 26
IV
TRATAMIENTO DE LA ADICCIÓN AL JUEGO...................................................29
IV.1.- FASE 1. ETAPA MOTIVACIONAL ....................................................... 30
1. Entrevista motivacional.................................................................................. 31
2. Contrato conductual....................................................................................... 33
IV.2.- FASE 2. DESINTOXICACIÓN ................................................................ 33
1. Reducción del malestar................................................................................... 34
2. Protección de situaciones que induzcan al juego............................................ 34
IV.3.- FASE 3. DESCONDICIONAMIENTO................................................... 36
1. Entrenamiento en conductas alternativas...................................................... 36
2. Descondicionamiento...................................................................................... 37
3. Modificación de las distorsiones cognitivas ................................................... 40
IV.4.- FASE IV. CONSOLIDACIÓN ................................................................. 42
1. Prevención de las recaídas .............................................................................. 42
2. Efecto de violación de la abstinencia............................................................... 44
3. Principios de condicionamiento responsables de la recaída............................ 45
4. Entrenamiento en prevención de recaídas ...................................................... 47
V
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...........................................................................49

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