Estándares éticos en l investigación

ESTÁNDARES ÉTICOS
Y CIENTÍFICOS
EN LA INVESTIGACIÓN
Cuadernos de la Fundació Víctor Grífols i Lucas
ESTÁNDARES ÉTICOS Y CIENTÍFICOS EN LA INVESTIGACIÓN - N.º 2 - (2000)
Edita: Fundació Víctor Grífols i Lucas
c/. Jesús i Maria, 6 - 08022 Barcelona
Imprime: Gráficas Gispert, S.A. - La Bisbal
Depósito Legal: GI-904-1999

5
SUMARIO
Pág.
Introducción
VICTÒRIA CAMPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
NORMAS ÉTICAS Y CIENTÍFICAS EN LOS
ENSAYOS CLÍNICOS CON MEDICAMENTOS
Silvio Garattini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN EN LOS PAÍSES
EN VÍAS DE DESARROLLO
Solomon R. Benatar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
DISCUSIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Participantes en la discusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
7
INTRODUCCIÓN
Hace aproximadamente un año, la Fundació Víctor Grífols i Lucas reunió
a una serie de expertos con el fin de discutir sobre el tema que da título a
esta monografía: Los estándares éticos y científicos en la investigación. El objetivo,
como es lógico en una Fundación dedicada a reflexionar sobre bioética, era
centrarse en la investigación biomédica y, más concretamente, en los ensayos
clínicos con medicamentos. Al mismo tiempo, y puesto que se trataba de analizar
los estándares o criterios que legitiman la exposición a determinados riesgos,
se partió de la comparación o el contraste entre el mundo desarrollado y
el mundo en vías de desarrollo, presuponiendo que tal vez los estándares tanto
científicos como éticos para uno y otro mundo podían permitirse ciertas variaciones.
La discusión se realizó a partir de dos ponencias que representaban las
dos perspectivas mencionadas: el profesor Silvio Garattini (Italia) y el profesor
Solomon Benatar (República Sudafricana) como portavoces, respectivamente,
del mundo desarrollado y el mundo en desarrollo. La riqueza y la diversidad de
los aspectos presentados por uno y otro dieron paso a una larga discusión que
se transcribe a continuación del texto de cada uno de los ponentes.
Aun a riesgo de no hacer justicia a la variedad de cuestiones planteadas
en el debate, creo pertinente decir que fueron dos grandes temas los que polarizaron
las opiniones expresadas por los participantes. La primera es la que responde
más directamente a la pregunta inicialmente propuesta y tiene que ver
con la relativización – o, mejor, “contextualización” – inevitable de unos estándares
científicos y éticos que, por muy universales que se pretendan, tendrán
que adaptarse a las situaciones que se presentan en cada caso. La diversidad
social y económica no es tratable sin una cierta flexibilización. Pues, en efecto,
una visión excesivamente “paternalista” puede llevar simplemente a evitar riesgos,
frenando así no sólo el progreso del conocimiento, sino el beneficio específico
a determinados grupos humanos. Que no sea legítimo ni, en definitiva,
ético decir sin más que debe haber varas de medir distintas, dependiendo del
contexto social, económico o cultural de las poblaciones, no significa que no
deba hacerse un esfuerzo de adaptación a las distintas situaciones, pues tan
8
importante es resolver problemas reales como adherirse a unos principios éticos
o científicos.
La otra gran discusión planteada, con múltiples ramificaciones, consistió
en una especie de autocrítica ejercida sobre el qué y el por qué de la investigación:
qué se investiga, qué deja de investigarse, y a quién hay que atribuir la
responsabilidad por la insuficiencia o la “inutilidad” del conjunto de ensayos
clínicos que se producen. Demonizar a la industria o al mercado es un recurso
fácil y no siempre justo. Como insistió más de un participante, no es la industria
sino eso que llamamos “sociedad” – gobiernos, políticos, comunidades
científicas, y también la industria o el mercado – la últimamente responsable
de que ciertas investigaciones sean marginadas o preteridas sine die.
La necesidad de revisar la dinámica y las iniciativas de donde parten las
investigaciones debería acompañarse de propuestas para corregir las disfunciones
y desequilibrios que se producen. Existen razones y causas, no suficientemente
analizadas, por ejemplo, para que la pediatría, la terapia génica o
enfermedades exclusivas de países pobres – como la malaria – sean apartados
sistemáticamente como objetos de investigación. Una cuestión que, sin duda,
tiene que ver con la justicia distributiva tanto a nivel nacional como internacional.
Ninguna de estas grandes y complejas cuestiones se resuelve definitivamente
en debates como el que aquí se reproduce. Pero las discusiones no siempre
pueden tener como fin encontrar soluciones. El contraste entre el punto de
vista de la ciencia y el de la ética se muestra cada vez como más crucial e
imprescindible en todo aquello que tiene que ver con el tratamiento de la vida
humana.No hubiera sido posible tomar conciencia de ello sin poner en común
las perspectivas de profesiones y quehaceres distintos pero unidos por unas
mismas preocupaciones. La monografía que ahora publicamos pretende contribuir
a ese debate interminable.
VICTÒRIA CAMPS
PRESIDENTA
9
NORMAS ÉTICAS Y CIENTÍFICAS
EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS
CON MEDICAMENTOS
Silvio Garattini
10 NORMAS ÉTICAS Y CIENTÍFICAS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS CON MEDICAMENTOS
El avance de los conocimientos médicos que se ha obtenido a través de la
investigación experimental y clínica en las últimas décadas ha dado lugar a un
flujo continuo de nuevos fármacos. La necesidad de documentar con precisión
la relación beneficio riesgo de cada uno de estos fármacos ha dado origen a un
aumento enorme de los ensayos clínicos. Los ensayos realizados en el ser
humano, en el sentido más ampliamente aceptado, estudian fármacos nuevos
o antiguos para indicaciones terapéuticas específicas. Ha llovido mucho desde
la época en que las prescripciones de tres médicos eran suficientes para probar
un nuevo fármaco en los pacientes. El progreso se ha debido ciertamente en
parte a que en la actualidad es obligatorio seguir un camino claramente marcado,
aunque con atascos cada vez mayores.
En primer lugar es preciso obtener información a través de estudios preclínicos
in vitro y de estudios realizados en animales, con objeto de justificar la
investigación en el ser humano de un nuevo fármaco o de una nueva preparación
de un fármaco conocido, una combinación de fármacos, una nueva indicación
terapéutica, etcétera.
Los estudios preclínicos deben aportar un fundamento racional respecto a
los posibles beneficios terapéuticos, y deben dar cierta tranquilidad respecto a
la seguridad del nuevo tratamiento. Sin estos datos, es improbable que un fármaco
llegue a ser estudiado en el ser humano, pero una vez obtenidos pueden
planificarse los ensayos clínicos.
Los ensayos clínicos se organizan en cuatro fases. En la fase uno se estudia
la seguridad de las dosis crecientes del fármaco en voluntarios sanos, y se comprueba
su cinética y su metabolismo; se investigan los efectos bioquímicos para
verificar la actividad observada en las pruebas realizadas en animales. La fase 1
se realiza en pacientes reales cuando la toxicidad del fármaco está justificada
teniendo en cuenta su objetivo terapéutico, por ejemplo en el tratamiento de
tumores.
La fase 2 está destinada a proporcionar una valoración preliminar de la eficacia
terapéutica en la indicación para la que se pretende introducir el nuevo
tratamiento.
La fase 3 es la etapa más delicada y decisiva de la investigación clínica. Estas
pruebas deben demostrar la eficacia terapéutica del nuevo preparado, en comNORMAS
ÉTICAS Y CIENTÍFICAS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS CON MEDICAMENTOS 11
paración con un grupo de control simultáneo al que se administra o bien un
placebo o bien el mejor tratamiento disponible para la indicación específica.
La fase 4 es una investigación amplia, en un contexto próximo a las condiciones
de uso clínico, que tiene por objeto detectar efectos tóxicos infrecuentes
que sólo aparecen en poblaciones amplias. Esta fase - en los casos en que se realiza
- se lleva a cabo después de que el fármaco haya sido comercializado.
Se ha realizado un nuevo paso con la introducción de la obligación de presentar
cada fase de investigación clínica a un comité de ética, cuya responsabilidad
básica es la aprobación del protocolo en función de los fundamentos,
objetivos y métodos del ensayo - sugiriendo los posibles cambios que considere
necesarios - o el rechazo del protocolo. El comité de ética está formado por
científicos y por personas legas en la materia, que no deben tener ningún interés
material ni ideológico en el ensayo que se les pide que evalúen.
En Italia, los comités de ética han adquirido una enorme importancia
como consecuencia de los nuevos decretos ministeriales que establecen que los
ensayos clínicos pueden ponerse en marcha (excepto los de fase I, para cuyo
inicio continúa siendo obligatoria la autorización del Istituto Superiore di
Sanità) siempre y cuando un comité de ética haya aprobado el protocolo.
Estos comités tienen múltiples tareas, difíciles de definir. Una definición
pragmática sería la de que básicamente deben proteger el interés del paciente,
frente a los intereses económicos y de otro tipo de cualquier persona que proponga
el ensayo. Los miembros de los comités deben poseer una competencia
considerable, además de un enérgico espíritu de crítica, dos características que
es difícil imaginar que sean universales en los muchos comités de ética existentes
en cualquier país. Sin embargo, son altamente necesarias teniendo en
cuenta que los protocolos que son propuestos por la industria farmacéutica
suelen ser redactados de manera sutil por especialistas internacionales.
El primer requisito ético de cualquier ensayo es que proporcione una respuesta
sin ambigüedad a la pregunta que plantea. En otras palabras, si un protocolo
deja abierta alguna duda acerca de la posibilidad de confirmar el posible
valor del fármaco estudiado, el ensayo no es ético. Expone a los pacientes a
posibles riesgos sin que esta exposición les resulte útil en modo alguno - incluso
un resultado negativo puede ser útil- ni sea útil tampoco al número mucho
mayor de pacientes destinados a recibir el fármaco posteriormente. Debemos
12 NORMAS ÉTICAS Y CIENTÍFICAS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS CON MEDICAMENTOS
recordar que cuando un fármaco es aprobado por la Agencia Europea de
Evaluación de los Medicamentos (AEEM) basándose en un ensayo clínico, el
fármaco puede ser utilizado por pacientes de 15 países sin que sea necesaria
ninguna otra evaluación nacional.
El trabajo de un comité de ética comporta un cierto grado de rutina, pero existen
también unas pocas áreas problemáticas sobre las que es preciso reflexionar.
En el apartado de “rutina” se encuentran determinadas áreas clave que indican
los puntos principales de un protocolo, que el comité debe debatir de
manera detallada.
1. Controles. La eficacia de un fármaco no puede valorarse nunca en términos
absolutos. A veces se propone el uso como controles de un grupo de
pacientes tratados antes de que se dispusiera del tratamiento en estudio y se les
denomina “controles históricos”. Pero, ¿cómo podemos comparar resultados
obtenidos en momentos diferentes, teniendo en cuenta los cambios que se producen
en la manera en que la enfermedad es diagnosticada o en el modo en
que se ve influida la historia natural de la enfermedad por el conocimiento
existente sobre el efecto de los hábitos de estilo de vida u otras medidas terapéuticas?
Los controles deben ser contemporáneos para que pueda evaluarse la
eficacia del fármaco comparando exactamente lo que ocurre en individuos tratados
y no tratados.
Sin un grupo de control, el análisis estadístico es imposible, por lo que no
hay ninguna forma fiable de comprobar si el tratamiento aporta realmente un
beneficio al paciente.
2. El placebo. Un placebo es una sustancia inerte que se administra básicamente
para resolver el problema de que el paciente sea “convencido” artificialmente,
o el efecto casi siempre positivo de las acciones bien intencionadas del
médico para intentar aliviar una enfermedad mediante la administración de
un nuevo fármaco y la descripción de su efecto y sus propiedades. El efecto del
placebo resulta a veces sorprendente. De hecho, a menudo se trata simplemente
de que la enfermedad siga su curso natural y, por fortuna, se alivie.
NORMAS ÉTICAS Y CIENTÍFICAS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS CON MEDICAMENTOS 13
No siempre es necesario un placebo, y de hecho no debe utilizarse, por
razones éticas, si se conoce ya un tratamiento eficaz para la enfermedad que se
está estudiando. En estos casos debe utilizarse el fármaco disponible como elemento
de comparación para investigar las propiedades del nuevo compuesto.
Un ejemplo: hoy en día no es posible ya estudiar un nuevo fármaco fibrinolítico
en comparación con un placebo en pacientes con infarto de miocardio,
puesto que el ensayo GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della
Streptochinasi nell’Infarto) ha demostrado con una certeza razonable que la
estreptoquinasa reduce la mortalidad durante la hospitalización.
Debe usarse el fármaco de referencia en las condiciones en las que es más
eficaz. Las dosis, pautas y vías de administración deben ser evaluadas críticamente,
para garantizar que no exista una ventaja - incluso involuntaria - del
nuevo fármaco.
3. Doble ciego. Esta técnica ha resultado muy importante en farmacología
clínica. El nuevo fármaco y su placebo o el fármaco de comparación deben presentarse
de tal manera que no puedan ser identificados ni por el médico ni por
el paciente. Puede utilizarse, por ejemplo, un código en vez del nombre del
medicamento. Ello asegura que el paciente y el investigador no se vean influidos
- siquiera de manera inconsciente - en sus evaluaciones de los efectos. El
código sólo se revela al final del ensayo, de tal manera que no se vea influida la
valoración de nadie.
Muchos ensayos han puesto de manifiesto que el método de doble ciego
puede aportar una impresión muy diferente de la que aportan los estudios
abiertos, pero no siempre es posible aplicarlo.
4. Aleatorización. Los pacientes son asignados aleatoriamente al grupo en
el que se administrará el placebo o el fármaco de referencia, o bien al grupo del
tratamiento en estudio. La aleatorización es necesaria para garantizar que el
médico no asigne a los pacientes a uno u otro grupo sin ser consciente de ello,
basándose en la gravedad de la enfermedad o en algún otro criterio, con lo que
la comparación resultaría poco fiable. La aleatorización asegura una “distribu14
NORMAS ÉTICAS Y CIENTÍFICAS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS CON MEDICAMENTOS
ción uniforme” de tal manera que todos los pacientes partan con las mismas
ventajas y riesgos en relación con los tratamientos.
5. Tamaño de los grupos. Todo aquel que tenga la más mínima noción de
estadística sabrá que cuanto mayor es la muestra examinada, más precisa
puede ser la evaluación de la diferencia entre dos tratamientos. Una población
del ensayo demasiado pequeña expone al investigador y a los pacientes a dos
posibles riesgos: a) pueden ver una ventaja en donde de hecho no la hay, atribuyendo
una ventaja al nuevo fármaco cuando en realidad es simplemente una
cuestión de azar; b) pueden no apreciar una ventaja cuando de hecho sí la hay,
considerando que el fármaco es inactivo tan sólo porque el ensayo no dispone
de la potencia estadística suficiente.
Así pues, al examinar un protocolo de ensayo, es esencial comprobar cuántos
pacientes se pretende utilizar para extraer las conclusiones. A menudo se
utilizan intencionadamente grupos pequeños, con objeto de “no detectar” una
diferencia. Esto ocurre, por ejemplo, con los antidepresivos, al comparar un
nuevo fármaco con otro ya existente. Cuanto más pequeño es el grupo estudiado,
menor es la probabilidad de que cualquier posible diferencia entre los
dos tratamientos alcance significación estadística. Ello permite llegar a la conclusión
- inadecuada - de que el nuevo fármaco es igual de potente que el fármaco
ya existente previamente.
Esto es lo que da origen a los numerosos fármacos “me-too” (“yo también”)
que se comercializan, todos ellos dentro de la misma categoría terapéutica. Un
ensayo bien diseñado establece de antemano el número de pacientes que son
necesarios en cada grupo, y ello permite conocer la potencia estadística del
estudio, es decir, cuál es la diferencia mínima que puede detectarse de manera
estadísticamente significativa.
6. Parámetros de eficacia. Al valorar un fármaco es esencial establecer qué
criterios se aplicarán para determinar si el resultado obtenido es bueno o malo.
Una opinión sobre la actividad de un fármaco se basa siempre en varias valoraciones
(instrumentales, bioquímicas, conductuales, etc.), pero es fundamental
utilizar unos parámetros que establezcan de qué manera obtiene el pacienNORMAS
ÉTICAS Y CIENTÍFICAS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS CON MEDICAMENTOS 15
te un beneficio con el uso del medicamento. En términos generales, el beneficio
debe comportar una mejora de la calidad de vida o de la supervivencia;
otras valoraciones pueden ser también importantes, aunque menos decisivas
para demostrar la eficacia terapéutica.
El beneficio debe compararse siempre con la toxicidad que comporta todo
fármaco. Los protocolos que no describen adecuadamente los métodos a utilizar
para detectar y notificar los efectos tóxicos del fármaco en estudio deben
ser motivo de sospecha. Debe emplearse el mismo cuidado para valorar los
beneficios y los riesgos, con objeto de poder compararlos, en especial cuando
se evalúan dos fármacos o dos estrategias terapéuticas.
7.Análisis estadístico. Debe solicitarse la colaboración de expertos estadísticos
al planificar el ensayo, puesto que es poco lo que pueden hacer una vez
realizado el estudio. El protocolo en el que se especifica la manera en que se va
a llevar a cabo el ensayo debe redactarse teniendo en cuenta los aspectos estadísticos.
No es posible obtener datos terapéuticos significativos sin datos estadísticos
significativos, aunque lo contrario no siempre sea cierto.
8. Expresión de los resultados. Sin entrar en detalles técnicos, un ensayo
debe diseñarse de tal manera que sus resultados sean fáciles de comprender y
sean clínicamente significativos. La expresión de los resultados simplemente
como porcentajes puede llevar a confusión. Debe utilizarse el riesgo relativo
(RR), la reducción del RR y la reducción del riesgo absoluto (RRA), y deben
darse los intervalos de confianza (IC) de estas estimaciones: debe calcularse
también el número de pacientes que es necesario tratar para evitar un episodio
(NNT).
Así por ejemplo, la impresión obtenida sobre un fármaco es distinta si se
afirma que reduce la mortalidad en un 30% que si se especifica que es preciso
tratar inútilmente a 997 pacientes durante un año para que pueda obtenerse
un beneficio en tres enfermos. Y sin embargo, ambas afirmaciones son tan sólo
formas distintas de presentar los mismos resultados.
Existen tres áreas especialmente problemáticas.
16 NORMAS ÉTICAS Y CIENTÍFICAS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS CON MEDICAMENTOS
1) El descubrimiento de un nuevo fármaco suele ir seguido - según el
tamaño de su mercado - de una serie de análogos. Como ejemplos de
ello cabe citar el primer producto que reducía el colesterol hemático, la
simvastatina; el primer inhibidor de la ECA, el captopril; el primer antidepresivo,
la imipramina; el primer fármaco antiinflamatorio no esteroideo,
el ácido acetilsalicílico; el primer inhibidor de los receptores de
angiotensina II, el losartán, etcétera (Tabla 1). Algunos de ellos aportan
un pequeño margen de ventaja, por ejemplo, por la administración de
una sola dosis al día en vez de dos o tres. Pero en la mayoría de ellos, la
ganancia obtenida es desdeñable y no existe un fundamento racional
que facilite a los médicos la decisión de cuál de los 18 inhibidores de la
ECA comercializados conviene utilizar para iniciar un tratamiento
antihipertensivo. Normalmente, la elección se basa en una “sensación”
- una impresión personal - que suele ser reforzada por la publicidad.
Estos fármacos, que son prácticamente copias del original, se denominan
fármacos “me-too” (“yo también”), dando a entender el deseo del fabricante de
introducirse en el mercado. Esto es lo que plantea la cuestión ética: ¿es ético
aprobar un ensayo cuando se sabe de antemano, a partir de la documentación
ya existente, que hay muy pocas probabilidades de que el nuevo producto presente
alguna diferencia respecto al fármaco original u otros análogos?
Se plantea el argumento de que, puesto que existe alguna diferencia en su
estructura química, el nuevo análogo será menos tóxico, o tendrá una toxicidad
que difiera de alguna forma de la del fármaco de referencia. Si es así, el protocolo,
debe centrarse en la confirmación de estas diferencias. Otro fundamento
para la aprobación de estos ensayos es que el nuevo producto se venderá a un
menor precio si se demuestra que es equivalente al fármaco de referencia.
Cuando no se aportan razones específicas, la aprobación de ensayos de fármacos
“me-too” plantea claros problemas éticos. ¿Por qué debe exponerse a los
pacientes a un tratamiento “nuevo” cuando no existe prueba alguna de que
estos pacientes, o toda la población de pacientes con esa enfermedad, vayan a
obtener un beneficio con ello?
2) En los últimos años se ha producido una tendencia creciente a diseñar
ensayos de fármacos de los que se afirma que son superiores a otros
similares que ya están a la venta - afirmación generalmente no confirNORMAS
ÉTICAS Y CIENTÍFICAS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS CON MEDICAMENTOS 17
mada por la información disponible -, con objeto de obtener la aprobación
de estudios con un bajo número de pacientes. Estos ensayos
ponen de manifiesto generalmente que los tratamientos son equivalentes,
pero el margen de incerteza es tal que resulta imposible descartar la
posibilidad de que el fármaco en estudio sea claramente menos activo o
más tóxico que el fármaco de referencia.
Un ejemplo extraído de la clase de fármacos que “salvan la vida del paciente”
nos sirve para ilustrar este extremo. Desde mediados de los años ochenta,
una serie de ensayos clínicos aleatorizados amplios, con la participación de
20.000-40.000 pacientes, ha demostrado que el tratamiento trombolítico
puede reducir la mortalidad por infarto agudo de miocardio(1,2). La magnitud
del beneficio obtenido ha incentivado la realización de una gran investigación
para el desarrollo de nuevos agentes trombolíticos. Sin embargo, la incerteza
respecto a la obtención de un beneficio adicional en comparación con el de los
fármacos utilizados hasta ahora (estreptoquinasa y tPA) ha sugerido que los
ensayos deben orientarse a demostrar la equivalencia más que la superioridad.
Ello hace que los resultados sean difíciles de interpretar, puesto que la eficacia
de los nuevos fármacos (por ejemplo, reteplasa y saruplasa) no pueda evaluarse
correctamente en comparación con el tratamiento trombolítico actual.
Los ensayos de equivalencia dan resultados imprecisos, puesto que se obtienen
con un número de pacientes demasiado reducido (3.000-6.000 en comparación
con los 20.000-40.000 citados para los ensayos de superioridad). Los
intervalos de confianza son tan amplios que la reteplasa, por ejemplo, puede
parecer que salva siete vidas por millar más que el tPA, aunque también es
posible que salve siete vidas menos. De igual modo, la reteplasa puede producir
un aumento de 13 casos por millar de pacientes con ictus, en comparación
con los tratados con estreptoquinasa(3). Se han obtenido datos similares con el
empleo de saruplasa(4) (véase la Tabla 2).
Evidentemente, resulta difícil aceptar este tipo de “equivalencia” que se basa
en datos inciertos y que no puede mostrar el riesgo o beneficio para el paciente
en comparación con los tratamientos actuales. Estamos hablando aquí de
variables de valoración “duras”: la muerte o el ictus.
El hecho de que los comités de ética aprobaran estos ensayos nos lleva de
nuevo a la necesidad de un espíritu crítico en la evaluación de los protocolos
18 NORMAS ÉTICAS Y CIENTÍFICAS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS CON MEDICAMENTOS
de ensayo. Los resultados plantean también serias dudas acerca de la ética de la
distribución aleatoria, cuando estaba claro desde el principio que el ensayo no
podría aportar respuestas definitivas.
Una mirada a la literatura científica sobre los antidepresivos confirma estas
preocupaciones. En la Tabla 3 se ilustra la denominada equivalencia de distintos
antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la recaptación de serotonina, utilizados
también para el tratamiento de la depresión. Al examinar el número de
pacientes, la observación de una equivalencia puede muy bien ser, de hecho,
equivalente a la existencia de diferencias considerables. ¡En muchos casos está
claro que los ensayos de equivalencia ocultan un deseo de no encontrar diferencias!
3) Al aumentar la potencia de los fármacos, en ciertas áreas se hace más
difícil demostrar la superioridad de uno sobre otro, sin estudiarlos en un
número de pacientes tan alto que haga que el ensayo no sea realizable.
Si tomamos una enfermedad con una tasa de mortalidad de cinco por mil,
necesitaremos decenas de miles de pacientes para demostrar que un nuevo fármaco
es mejor que un tratamiento ya existente. Para obviar las dificultades de
esos “mega-ensayos”, una solución ha sido la de combinar varias variables de
valoración final. Así por ejemplo, en los pacientes con arteriosclerosis, en vez
de evaluar solamente la mortalidad, pueden agruparse las variables de valoración,
de manera que se considera conjuntamente la mortalidad, el infarto de
miocardio y el ictus. Con un mayor número de episodios, son necesarios
menos grupos experimentales.
Este enfoque plantea también problemas éticos, debido al riesgo de producir
una información distorsionada o incluso engañosa, que puede afectar negativamente
a los pacientes y a los servicios nacionales de salud, cuando las
empresas farmacéuticas resaltan los resultados en su publicidad.
Un ejemplo permitirá aclarar este extremo. Recientemente ha despertado
un gran interés el Comité de Dirección del estudio CAPRIE(5), un estudio que
demostró que el clopidogrel, un antiagregante plaquetar, era superior al ácido
acetilsalicílico en la prevención de la morbilidad relacionada con la arteriosclerosis.
En este ensayo se utilizó una variable de valoración combinada, como
la mencionada antes, y el clopidogrel fue superior al ácido acetilsalicílico
NORMAS ÉTICAS Y CIENTÍFICAS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS CON MEDICAMENTOS 19
(9.553 y 9.546 pacientes, respectivamente en los dos grupos; 939 y 1.021 episodios;
p = 0,043).
Aunque esta conclusión no deja lugar a dudas, un análisis más detallado de
los resultados plantea dudas considerables respecto al hecho de que se obtuviera
una mejoría en el infarto de miocardio con el clopidogrel, mientras que
el ácido acetilsalicílico parece haber sido menos activo en los pacientes con
arteriopatía periférica. La duda está fundamentada, puesto que estos subgrupos
de pacientes en riesgo eran demasiado pequeños para proporcionar una
información estadísticamente - y por tanto clínicamente - útil.
Además, si las variables de valoración se agrupan de una manera distinta,
los datos estadísticos significativos en cuanto a la presunta diferencia de eficacia
entre el ácido acetilsalicílico y el clopidogrel desaparece (Tabla 4) (5). Así
ocurre, por ejemplo, si se incluye la amputación entre las medidas de eficacia,
siendo ésta una variable de valoración clínicamente importante en la población
de riesgo cardiovascular elevado de este ensayo, que incluía a un subgrupo
de pacientes con arteriopatía periférica.
Las consecuencias de este y otros ensayos que agrupan a pacientes y variables
de valoración heterogéneos son claras. El riesgo que comportan es que se
trate a pacientes con el fármaco que se considera más activo, pero que probablemente
no lo sea para algunos de ellos.
Globalmente, estas cuestiones ilustran el papel clave de los comités de ética
para garantizar que los pacientes sólo sean incorporados a ensayos en los que
los beneficios probables sean superiores a los riesgos. Ello requiere un espíritu
de crítica mucho más agresivo, lo cual exige a su vez una reflexión científica
más sólida.
Milán, Febrero de 1999
20 NORMAS ÉTICAS Y CIENTÍFICAS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS CON MEDICAMENTOS
Clase farmacológica Número de Número de
principios activos envases
Glucósidos cardíacos 1 8
Diuréticos 15 38
Antiarrítmicos 7 17
Bloqueantes betaadrenérgicos 16 53
Antihipertensivos 3 12
Inhibidores de la ECA 18 70
Bloqueantes alfaadrenérgicos 2 15
Inhibidores de receptores de angiotensina II 1 3
Nitratos 4 51
Calcioantagonistas 10 99
Simpaticomiméticos 1 1
Heparina 2 35
Anticoagulantes orales 3 5
Fibrinolíticos sólo hospitales
Antiplaquetares 2 14
Hipolipemiantes 4 21
Hipocolesterolemiantes 4 16
Total 93 458
Tabla 1.
Principios activos y productos distribuidos sin coste por el
Servicio Nacional de Salud de Italia.
NORMAS ÉTICAS Y CIENTÍFICAS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS CON MEDICAMENTOS 21
GISSI-1 (1) GISSI-2 (6) INJECT (3) GUSTO-3 (9) COMPASS (4)
ISIS-2 (2) ISIS (7)
GUSTO-1 (8)
Comparación SK/control rtPA/SK RETEPLASA/SK RETEPLASA/ALTEPLASA SARUPLASA/SK
número por grupo 14.452/14.447 44.888/44.420 3.004/3.006 10.138/4.921 1.542/1.547
MUERTE
número 1.419/1.787 3.787/3.888 270/285 757/356 88/104
% 9,8/12,4 8,4/8,8 9,0/9,5 7,5/7,2 5,7/6,7
episodios evitados/1.000 ± 25,5 ± 3,7 3,2 ± 1,9 4,9 ± 7,5 -2,3 ± 4,5 10,2 ± 8,7
DE IC del 95% 18,3 a 32,7 -0,5 a 6,8 -9,7 a 19,6 -11,2 a 6,5 -6,9 a 27,2
ICTUS
número 115/112 655/500 37/30 166/88 22/21
% 0,8/0,8 1,5/1,1 1,2/1,0 1,6/1,8 1,4/1,4
episodios evitados/1.000 ± -0,2 ± 1,0 -3,3 ± 0,76 -2,3 ± 2,7 1,5 ± 2,3 -0,7 ± 4,2
DE IC del 95% -2,2 a 1,8 -4,8 a -1,9 -7,6 a 3,0 -2,9 a 6,0 -8,9 a 7,6
MUERTE o ICTUS
número 1.491/1.845 4.143/4.180 288/304 800/389 97/116
% 10,3/12,8 9,2/9,4 9,6/10,1 7,9/7,9 6,3/7,5
episodios evitados/1.000 ± 24,5 ± 3,8 1,8 ± 1,9 5,3 ± 7,7 1,4 ± 4,7 12,1 ± 9,1
DE IC del 95% 17,2 a 31,9 -2,0 a 5,6 -9,8 a 20,3 -9,0 a 12,8 -5,8 a 29,3
HIPÓTESIS SUPERIORIDAD SUPERIORIDAD EQUIVALENCIA SUPERIORIDAD EQUIVALENCIA
(IC < 1%) (OR < 1,5)
22 NORMAS ÉTICAS Y CIENTÍFICAS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS CON MEDICAMENTOS
Autor Fármaco antidepresivo Número _
Norton et al., 1984 (10) Fluvoxamina, imipramina, PLB 91 44%
Cohn,Wilcox, 1985 (11) Fluoxetina, imipramina, PLB 166 33%
Domínguez et al., 1985 (12) Fluvoxamina, imipramina, PLB 101 41%
Cassano et al., 1986 (13) Fluvoxamina, imipramina, PLB 481 19%
Lapierre et al., 1987 (14) Fluvoxamina, imipramina, PLB 63 52%
Muijen et al., 1988 (15) Fluoxetina, imipramina, PLB 81 47%
Lydiard et al., 1989 (16) Fluoxetina, imipramina, PLB 54 57%
Feighner et al., 1989 (17) Fluvoxamina, imipramina, PLB 86 40%
Feighner et al., 1989 (18) Fluoxetina, imipramina, PLB 145 34%
March et al., 1990 (19) Fluvoxamina, imipramina, PLB 54 63%
Dunbar et al., 1991 (20) Paroxetina, imipramina, PLB 717 16%
Shrivastava et al., 1992 (21) Paroxetina, imipramina, PLB 120 39%
Doogan y Landgon, 1994 (22) Sertralina, dotiepina, PLB 308 23%
Tabla 3.
Diferencia máxima entre dos antidepresivos que se acepta como una eficacia equivalente en ensayos clínicos controlados.
PLB = placebo
NORMAS ÉTICAS Y CIENTÍFICAS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS CON MEDICAMENTOS 23
Episodios Grupos de Número de Tasa de Reducción del riesgo p
tratamiento episodios@ episodios/año relativo (IC del 95%)
Ictus isquémico, Clopidogrel 939 5,32% 8,7% 0,043
IM o muerte vascular (n = 17.636) (0,3%, 16,5%)
(variable de valoración principal)
Ácido acetilsalicílico 1.021 5,83%
(n = 17.519)
Ictus isquémico, IM, Clopidogrel 979 5,56% 7,6% 0,076
amputación o muerte vascular (n = 17.594) (-0,8%, 15,3%)
Ácido acetilsalicílico 1.051 6,01%
(n = 17.482)
Muerte vascular Clopidogrel 350 1,90% 7,6% 0,29
(n = 18.377) (-6,9%, 20,1%)
Ácido acetilsalicílico 378 2,06%
(n = 18.354)
Cualquier ictus+, IM o Clopidogrel 1.133 6,43% 7,0% 0,081
muerte por cualquier causa (n = 17.622) (-0,9%, 14,2%)
Ácido acetilsalicílico 1.207 6,90%
(n = 17.501)
Muerte por cualquier causa Clopidogrel 560 3,05% 2,2% 0,71
(n = 18.377) (-9,9%, 12,9%)
Ácido acetilsalicílico 571 3,11%
(n = 18.354)
tomado del estudio CAPRIE (1996)
n - años/pacientes en riesgo por grupos aislados de episodios.
+ - incluyendo la hemorragia intracraneal primaria.
@ - sólo se consideran los primeros episodios.
Tabla 4.
Análisis según intención de tratar.Variables de valoración principales y secundarias.
24 NORMAS ÉTICAS Y CIENTÍFICAS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS CON MEDICAMENTOS
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NORMAS ÉTICAS Y CIENTÍFICAS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS CON MEDICAMENTOS 25
13. Cassano GB, Conti L., Massimetti G., Mengali F.,Waekelin JS., Levine J. “Use of a standardized
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Psychiatry 53 Suppl: 48-51, 1992
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Clinical Psychopharmacology 9(2): 95-100, 1994
ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN EN LOS PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO 27
ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN
EN LOS PAÍSES
EN VÍAS DE DESARROLLO
Solomon R. Benatar
28 ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN EN LOS PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO
Quiero empezar haciendo referencia a lo que ha afirmado el Dr. Garattini
esta mañana. Él ha señalado cómo el mundo de la medicina en el que trabajamos
está lleno de una enorme cantidad de actividad inútil. Naturalmente no
todo lo que es considerado inútil lo es necesariamente; es posible que tenga
algún valor pero hay una gran cantidad de actividad que no produce necesariamente
lo que esperamos que produzca en medicina, y que ciertamente no se
traduce en una mejora de la salud. Volveré sobre este tema más tarde.
El Dr. Garattini ha indicado también que hay 150 comités de ética en Italia.
Todo aquél que haya trabajado en un comité de ética sabe lo complicada que
es esta tarea. La labor de los miembros del comité va más allá de la lectura de
los protocolos y de intentar evaluarlos, e incluye debates en el seno del comité
para garantizar que todos los miembros comprendan de qué se trata, lo que
significa formar parte de un comité de ética, las responsabilidades que implica
y el papel que desempeña el comité.
En Sudáfrica, hasta hace unos 10 años, nuestros comités de ética para la
evaluación de los ensayos clínicos en el ser humano eran muy rudimentarios.
No se habían establecido unas normas sobre la forma en que debían estructurarse
los comités, cómo debían actuar, cuáles debían ser las expectativas de los
miembros del comité y cómo podían aplicarse las normas internacionales en
contextos diferentes. A comienzos de los años noventa, el Medical Research
Council de Sudáfrica decidió elaborar unas directrices detalladas para los
comités de ética. Anteriormente había establecido dos series de directrices, en
una primera y una segunda edición, pero éstas no habían sido exhaustivas.
Dado que no queríamos “reinventar la rueda” y redactar unas directrices
específicas para Sudáfrica, examinamos los documentos elaborados por el
Royal College of Physicians de Londres sobre los principios éticos para los
comités de ética y las directrices internacionales para la investigación médica
producidas por el Council for the International Organization of Medical
Sciences en Ginebra (CIOMS), una organización afiliada a la Organización
Mundial de la Salud. Obtuvimos el permiso de ambos organismos para utilizar
sus respectivos documentos como base para una versión sudafricana que
incluyera todas las características locales específicas necesarias para nuestra
propia sociedad. De esta forma, esperábamos elaborar un documento que
pudiera hacer posible que los comités de ética de nuestras diversas universidades
y de todo el país reflexionaran con mayor profundidad acerca de lo que
ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN EN LOS PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO 29
estaban haciendo y dispusieran de unos principios rectores que les pudieran
permitir abordar una serie de cuestiones complejas. Fue así como elaboramos
el folleto que contiene las directrices sobre la ética de la investigación médica
del Medical Research Council, en cuya primera página se reconoce que se
basan ampliamente en el Journal of the Royal College of Physicians y en el
documento del CIOMS.
El documento del CIOMS se encontraba tan sólo en una versión preliminar
en ese momento, y posteriormente se publicó, en 1993, con el título
International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human
Subjects (Directrices Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en
Sujetos Humanos”). Tanto el documento de Sudáfrica como las directrices del
CIOMS están siendo revisados en la actualidad para elaborar una nueva versión.
Espero desempeñar en ella un papel más importante, puesto que algunas
de las cuestiones que deseo introducir reforzarán la ética de la investigación en
un documento que debe constituir un potente elemento de conciencia para
garantizar que los intereses de la industria farmacéutica y de los médicos que
son conducidos cada vez más a una forma consumista de medicina, no lleguen
a ser tan poderosos que abusen de personas vulnerables.
Puede afirmarse que los ensayos clínicos han pasado a ser de por sí una
importante industria. En un reciente artículo publicado en el New England
Journal of Medicine de 7 de enero de 1999, se señalaba que el gasto en medicamentos
ha aumentado con mayor rapidez que el gasto en cualquier otro elemento
de la medicina. En 1997, el gasto en medicamentos aumentó en un 14%.
Es el componente del gasto de asistencia sanitaria que presenta un crecimiento
más rápido. Los intereses que tienen las empresas farmacéuticas en la venta
de fármacos van más allá de la pequeña proporción de las personas del mundo
que están enfermas y alcanzan también a quienes están bien y esperan poder
evitar la enfermedad en el futuro. Así pues, la búsqueda de medicamentos que
permitan prevenir algo en el futuro y el hacer que las personas tomen estas
medicaciones durante toda la vida, constituye una industria enorme y poderosa,
con una gran influencia en la práctica de la medicina.
En Sudáfrica, nuestro Medical Research Council, que es el principal organismo
de financiación de la investigación médica, y nuestras facultades de
medicina, disponía hace unos pocos años de un presupuesto de unos 60 millones
de rands sudafricanos. La industria farmacéutica dedicaba aproximada30
ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN EN LOS PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO
mente cuatro veces esta cantidad a la investigación en el país. Así pues, los
investigadores podían acudir a las empresas farmacéuticas para obtener fondos
para la investigación con mucha más facilidad y con muchos más beneficios
para sí mismos, que a través de las fuentes formales de financiación como el
Medical Research Council. Es claro, pues, el poder que pueden tener las empresas
para controlar la medicina, controlar a los médicos y dirigir la medicina a
los consumidores. El interés por el beneficio implica un planteamiento en el
que se valora la producción de fármacos que ofrecen tan sólo un beneficio
marginal respecto a los fármacos ya existentes, en vez de intentar desarrollar
nuevos medicamentos para enfermedades frecuentes y graves.
Consideremos por ejemplo el hecho de que dos millones de personas fallecen
cada año por el paludismo. El noventa por ciento de estas muertes se produce
en África. El noventa por ciento de las muertes de África se da en niños
de menos de cinco años de edad, y la mayoría de ellas se produce en las primeras
48 horas de vida. Ninguna compañía farmacéutica del mundo está interesada
en desarrollar un medicamento antipalúdico para el tratamiento de
estos niños. Con el descubrimiento de la artemasina, que es un antiguo medicamento
chino que se ha utilizado durante 2.000 años para tratar la fiebre, la
Organización Mundial de la Salud, en colaboración con una empresa química
privada, está elaborando supositorios para administrar este fármaco a los
niños de áreas rurales de África.No requerirá ninguna inyección; no hará necesario
el uso de un frigorífico; no exigirá una administración oral o intravenosa
en niños con vómitos, y se va a producir a un coste de 17 centavos por supositorio.
Sin embargo, ninguna compañía farmacéutica está interesada en ello,
puesto que no hay un beneficio.
Voy a pasar ahora a mi presentación formal. Lo que he dicho hasta ahora
ha sido una explicación improvisada, motivada por los comentarios que se han
hecho hoy aquí y ha sido solamente preliminar.
Empezaré mi presentación de hoy con un recordatorio de la historia de la
investigación médica no ética, puesto que no debemos olvidar el pasado. Los
registros de esta investigación realizada en el ser humano no sólo en Alemania,
sino también en Estados Unidos, el Reino Unido y en todas partes, nos han
proporcionado unas enseñanzas éticas aleccionadoras. Dado que la historia
tiene tendencia a repetirse, el conocimiento y el análisis de la investigación no
ética debe formar parte de la formación de los científicos.
ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN EN LOS PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO 31
Los fraudes, los conflictos de intereses en la investigación médica y la forma
en que se investigan las acusaciones están siendo también cada vez más problemáticos.
1 Quisiera llamar su atención concretamente respecto a un reciente
artículo sobre este tema aparecido en Nature2 y sobre el libro de Kevles dedicado
al caso de Baltimore.3
Mi presentación no entrará en profundidad en el tema de la investigación
no ética en el ser humano, ni en el fraude científico, pero quisiera comentar
ambas cuestiones durante la discusión posterior. Baste decir que la regulación
de la investigación y la responsabilidad de los investigadores continúan siendo
objeto de un amplio e intenso debate.4-8
Las consideraciones sobre la ética y la integridad científica son también
relevantes para algunos debates recientes sobre el consentimiento informado y
sobre los estudios de transmisión del VIH, que han planteado cuestiones
importantes respecto a la investigación en los países en desarrollo y respecto a
la aplicación de las Directrices Internacionales para la Investigación Biomédica
en Sujetos Humanos (CIOMS, 1993).8
Quisiera resaltar también al inicio de nuestro debate que debemos conocer
el marco de referencia en el que pensamos y vivimos.9 Nuestros puntos de vista
del mundo occidental, en el que se están produciendo estos debates, se caracterizan
por un enfoque biomédico de la enfermedad y por un enfoque neoliberal
de la economía y el comercio. Estas fuerzas influyen de manera muy
potente en el mundo y deben tenerse en cuenta al evaluar la “cara oscura del
progreso durante el siglo XX”.10
Nuestro mundo moderno
Quisiera sugerir que debemos situar nuestros debates en el contexto del
mundo en el que vivimos a finales del siglo XX: un mundo caracterizado por
un incremento de las diferencias económicas y sanitarias entre ricos y pobres -
dentro de un mismo país y entre distintos países -, por una industria del armamento
masiva, muchas guerras, un exceso de conflictos humanos, un sufrimiento
de causa social, el desplazamiento de millones de personas de sus hogares
y culturas que son vitales para el mantenimiento del respeto por sí mismos,
y nuevas epidemias de enfermedades infecciosas. Debemos asegurarnos, pues,
de que nuestras reflexiones no se ven limitadas por una perspectiva estrecha
respecto a estos complejos problemas.10,11
32 ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN EN LOS PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO
A comienzos de este siglo la proporción entre el 20% más rico de la población
y el 20% más pobre era de 9:1. En 1960 esta proporción se había ampliado
hasta 30:1; en 1990 llegaba a 60:1 y en 1997 a más de 70:1. Alrededor de
1.300 millones de personas viven en la pobreza absoluta - mucho más que en
ninguna época anterior -, pasan hambre, sufren innecesariamente y mueren de
forma prematura. ¿Sabemos cómo ven el mundo quienes viven en la miseria?
¿Tenemos una perspectiva respecto a cómo es contemplada la práctica de la
medicina moderna y cómo somos vistos nosotros como investigadores de élite?
Las desigualdades a nivel global son paralelas a las disparidades engendradas
por el apartheid en Sudáfrica. El mundo se horrorizó, con razón, por la explotación
que se producía en ese país. Pero Sudáfrica es un microcosmos del
mundo, y las mismas fuerzas de explotación que crearon amplias diferencias
económicas en ese país actúan también en un ámbito global.
Los académicos de la London School of Hygiene and Tropical Medicine han
defendido acertadamente que la salud global y el sida sean contemplados en el
contexto de la economía política global y de su ideología de explotación.12 Un
sistema que ha polarizado a la gente de manera tan profunda, les ha proporcionado
tan sólo beneficios marginales de progreso y les ha condenado a unas
condiciones de vida terribles, sin acceso a agua limpia, con unas condiciones
higiénicas insuficientes y con acceso tan sólo a unos servicios de salud rudimentarios,
ha permitido que surgieran y florecieran enfermedades como la del
VIH/sida. La deuda del tercer mundo y los procesos a través de los cuales se ha
creado y mantenido son factores de una importancia crucial en el mantenimiento
de estas vidas empobrecidas. Si estos expertos tienen razón al relacionar
la economía política global con el surgimiento de nuevas enfermedades
infecciosas, es posible que en el futuro surjan otras enfermedades temibles.
Debe tenerse en cuenta este hecho al observar las prisas de los científicos de
países desarrollados por estudiar nuevos fármacos para el sida y por producir
una vacuna para esta enfermedad. Disponemos de los medios para tratar la
tuberculosis y para eliminar el sarampión, pero estas enfermedades continúan
aumentando. El hecho de disponer de una vacuna para el VIH no eliminará el
sida y no reducirá siquiera la magnitud del problema si la utilizamos de una
manera tan ineficaz como estamos haciendo con el tratamiento antituberculoso
y con la vacuna para el sarampión. En la salud interviene algo más que los
medicamentos y la ciencia.
ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN EN LOS PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO 33
Necesidad de algo más que la ciencia :
un perfil superior para la ética
La ciencia es necesaria para el progreso humano, pero no es suficiente por
sí sola para garantizar que la sociedad humana prospere. Los avances científicos
deben continuar y la ciencia debe recibir el máximo apoyo. También es preciso
tener en cuenta que la ciencia por sí sola no resolverá el problema de las
enfermedades infecciosas y otras causas de una mala salud. Es esencial prestar
atención a las cuestiones más amplias a las que he hecho referencia.
La ética ha recibido tan sólo una mínima atención en Sudáfrica y en
muchos países en desarrollo. No se han dedicado recursos a desarrollar el
conocimiento especializado y la infraestructura que son necesarias para evaluar
los problemas éticos, para formar a los médicos e investigadores y para
facilitar el desarrollo de políticas públicas justificables. Para poder comprender,
fomentar y hacer avanzar la ciencia, son necesarias una formación y una
pericia científica. Para comprender y abordar los dilemas éticos es necesario un
grado de formación similar. Este campo académico y su aplicación práctica no
pueden ser abordados de manera adecuada por personas cuya perspectiva se ve
limitada por la carencia de una formación formal y que sólo disponen de un
conocimiento superficial de las complejidades del tema.
Comités de ética de investigación:
una breve revisión de sus funciones
a) Mérito científico
Al evaluar los protocolos de investigación, el mérito científico es el primer
aspecto que debemos evaluar. En este punto, el interés se centra en el diseño del
estudio, la metodología y el análisis, tal como ha descrito el Profesor Garattini.
b) Mérito ético
La evaluación del mérito científico debe ir seguida de una evaluación rigurosa
del mérito ético del programa que se pretende llevar a cabo. Básicamente,
este aspecto se centra en la protección de la dignidad de los individuos incluidos
en la investigación. Debe tenerse en cuenta que en cualquier investigación
existe la posibilidad de una explotación y que ésta debe ser evitada. En una
situación ideal los investigadores se centrarían en el rendimiento interno de la
34 ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN EN LOS PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO
investigación - el avance del conocimiento y la verdad -. Aunque la búsqueda
de rendimientos externos como el dinero y la fama no puede evitarse, un énfasis
excesivo en estos aspectos debiera contrarrestarse prestando una cuidadosa
atención al cumplimiento de las normas y a la responsabilidad.
Los comités de ética pueden tener varias funciones: revisión, formación y
auditoría
La revisión de los protocolos éticos constituye una tarea bien desarrollada y
aplicada, a la que se dedica la mayor parte de la atención. La revisión/evaluación
ética de los protocolos debe abordar varias cuestiones:
(i) evaluación de la relación riesgo/beneficio de la investigación
(ii) evaluación del grado de equidad en la distribución de los beneficios y
las cargas
(iii) evaluación de si se ha proporcionado a los participantes una información
adecuada
(iv) comprobación de que se ha prestado atención a la protección de diversas
libertades:
libertad de consentimiento
libertad de abandono (sin perjuicio para la salud) y
libertad de publicación
(v) revisión de los aspectos de pago a los sujetos de la investigación (debe evitarse
un pago excesivo que pueda llegar a ser una coerción o que pueda
motivar la asunción de riesgos excesivos al participar en el estudio)
(vi) garantía de que se ha previsto la compensación a los individuos participantes
en la investigación (por parte de los patrocinadores de ésta)
ante cualquier daño que pueda causar el estudio de investigación
(vii) búsqueda y eliminación de los posibles conflictos de intereses
Estos conflictos, a nivel individual, incluyen el conflicto entre la función
del clínico (que debe interesarse solamente por el bienestar de los pacientes)
y la función del investigador (cuyo principal interés es el avance del
conocimiento), en especial si el evaluador es también el investigador. A
nivel tanto individual como de los centros de investigación, es necesario
que se conozcan los patrocinadores, las luchas de poder, los secretos y el
interés por la fama que puedan perjudicar a los sujetos de la investigación
en beneficio de los investigadores o los centros.
ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN EN LOS PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO 35
(viii) confidencialidad y los medios de difusión de los datos, son aspectos que
requieren también un examen cuidadoso.
La función de revisión de los comités de ética debe ser completada con
otras dos funciones que no están bien desarrolladas ni se aplican suficientemente,
y que deberán ampliarse como apoyo de la función de revisión:
La formación de los investigadores. Los investigadores deben tener una formación
amplia, que incluya una perspectiva de la ética de investigación y de las
responsabilidades de los científicos. Estas consideraciones han sido claramente
expresadas en la publicación On being a scientist (¿Qué es ser un científico?)
de la National Academy of Sciences de Estados Unidos.13
La auditoría de la forma en que se aplica la ética de investigación. Puede
argumentarse también que los comités de ética tienen la responsabilidad de
auditar cuestiones como la forma en que los investigadores obtienen, en la
práctica, el consentimiento informado. ¡Si no se hace así, no hay forma de saber
que lo que los investigadores afirman que harán se hace realmente!
Ética de la investigación en países en desarrollo
Hay varias consideraciones que deben tenerse en cuenta en lo relativo a la
investigación en países en desarrollo:
– la gran carga de enfermedad (especialmente de enfermedades infecciosas)
– la amplitud y profundidad de la pobreza
– el nivel de analfabetismo
– la falta de autonomía de los pobres en sus vidas personales y comunitarias
– la carencia de una infraestructura que permita revisar la investigación y la
ética de ésta
– la distancia entre los conocimientos y motivaciones de los patrocinadores
/investigadores externos y de los centros/investigadores locales y las
expectativas de los investigadores/pacientes locales.
– la necesidad de mejorar las vidas de las personas vulnerables y desfavorecidas
36 ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN EN LOS PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO
– la necesidad de garantizar que cuando se realiza una investigación en individuos
vulnerables, éstos y otras personas de comunidades pobres puedan
tener acceso a los resultados beneficiosos
– la necesidad de evitar la explotación mediante la propiedad selectiva de
los datos y de su uso, incluyendo el problema de los derechos de propiedad
intelectual.
En los últimos años, la ética de la investigación ha abordado algunas cuestiones
clave. La primera de ellas es la de si el consentimiento informado es
siempre necesario y cómo debe obtenerse. La segunda se refiere al uso de placebos.
Ambos temas han tenido especial importancia en la investigación realizada
en países en desarrollo y han planteado la cuestión de si directrices como
la Declaración de Helsinki o las directrices del CIOMS pueden interpretarse de
manera universal o es necesario introducir en su aplicación modificaciones
motivadas por el contexto.
Por lo que respecta al consentimiento informado:
(i) En general se acepta que siempre es necesario, excepto en circunstancias
muy especiales en las que pueden aportarse razones claras y se aplica legítimamente
una alternativa aceptable.
(ii) También es necesario considerar los distintos conceptos de lo que significa
estar enfermo y lo que cabe esperar de aquéllos a los que se pide ayuda.
(iii) De igual modo, es preciso considerar la forma en la que los africanos y
los miembros de otras comunidades se ven a sí mismos como individuos que forman
parte de sus comunidades (con la debida consideración de la heterogeneidad
dentro de los países y las fronteras cambiantes entre distintas percepciones
culturales del propio ser).
Estas consideraciones tienen importancia para el consentimiento informado
y la forma en que es mejor obtenerlo, con el debido respeto para las personas
tal como ellas mismas se contemplan, al tiempo que se intenta dotarlas de
una mayor autonomía. Es necesario, pues, un especial cuidado al obtener el
consentimiento informado cuando existen diferencias culturales y de lenguaje
que separan a los investigadores de los sujetos de la investigación.
En algunos debates recientes sobre estudios de la transmisión del VIH en
Tailandia y Sudáfrica, se han planteado dudas respeto al uso de placebos y el
grado en que puede utilizarse una claridad absoluta para establecer exactaÉTICA
DE LA INVESTIGACIÓN EN LOS PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO 37
mente lo que es ético en investigación utilizando unas directrices como la
Declaración de Helsinki. En respuesta a estas cuestiones, debe señalarse que se
han utilizado unas prescripciones éticas algo dogmáticas y que se han empleado
también analogías inadecuadas - por ejemplo al comparar los investigadores
de Tuskegee y sus respectivos comités de ética -. Estas analogías superficiales
e inexactas introducen una grave injusticia en el proceso de revisión, ponen
en entredicho las intenciones de los investigadores y no tienen en cuenta las
implicaciones de estos estudios respecto a las poblaciones locales.14
También sería simplista pensar que la legitimidad del uso de una rama de
placebo en un ensayo puede determinarse mediante tan sólo una regla general,
o considerar que toda la ética de la investigación puede deducirse de directrices
como la declaración de Helsinki. Las directrices no pretenden cubrir todas
las circunstancias posibles y, como las leyes y las constituciones, requieren una
interpretación.
Así pues, no puede darse por supuesto que una determinada pauta de
medicación, que se considera el mejor tratamiento estándar en una determinada
situación, es necesariamente la mejor en otra situación distinta. Para
determinar si una determinada pauta de medicación puede considerarse el
mejor tratamiento o si es ético utilizar una rama de placebo será preciso basarse
en cuestiones como las siguientes: (i) la importancia de las pruebas existentes
respecto a que un tratamiento es superior, (ii) la posibilidad de extrapolar
los resultados de un tratamiento farmacológico de un contexto a otro, (iii) el
que los fármacos puedan administrarse de manera segura en un medio radicalmente
diferente, (iv) el que el estudio se realice o no fundamentalmente
para proporcionar un beneficio a la población local y cuál sea el diseño de estudio
que permita alcanzar mejor este objetivo, y (v) las implicaciones que puede
tener el resultado del estudio para la posterior aplicación de una política
nacional que ponga el nuevo tratamiento a disposición de la comunidad.14
Así por ejemplo, en los estudios de transmisión del VIH, debería haberse
utilizado la mejor pauta farmacológica “demostrada” durante 14 días antes del
parto, durante el parto y al recién nacido durante cuatro semanas, sin utilizar
lactancia materna, y esta combinación es casi imposible para la mayor parte de
las mujeres de países en desarrollo que acuden tan sólo unas semanas antes del
parto y cuyos hijos se verían sometidos a un riesgo considerable sin la lactancia
materna. El empleo de un placebo en esta situación puede estar justificado,
38 ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN EN LOS PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO
en especial si se tiene en cuenta que el tratamiento estándar no sería una
opción factible, dado su coste.
Si se insiste en utilizar la mejor pauta de medicación estándar disponible,
también puede plantearse legítimamente por qué la ética sólo tiene en cuenta
el mejor tratamiento farmacológico existente. ¿Por qué no incluir las mejores
instalaciones hospitalarias y la mejor asistencia médica y de enfermería posible?
Si no se tiene en cuenta el coste en cuanto a los medicamentos, ¿por qué
debe tenerse en cuenta para otros aspectos del tratamiento?
Yo sugiero que, en ocasiones, puede haber buenas razones para estructurar
los estudios de manera distinta en contextos diferentes, sin que por ello deba
acusarse a los investigadores de un relativismo moral. Un punto de vista dogmático
o imperialista puede dificultar el acceso al hecho de que con frecuencia
son las consideraciones éticas las que exigen que los estudios se estructuren de
manera diferente.Alcanzar una universalidad en las normas éticas requiere una
reflexión sobre lo que constituye el mejor interés de los sujetos y lo que distingue
a las concepciones realmente universales de las imperialistas.
También es necesario garantizar que la investigación y la aportación externa
producirán un beneficio significativo a los sujetos de la investigación y a sus
comunidades. Además, está justificado argumentar que teniendo en cuenta los
antecedentes de explotación y, de hecho, su aplicación continuada, los investigadores
externos tienen la obligación de garantizar una utilidad para la comunidad
en la que se realizará el estudio y de utilizar el proceso de la investigación
para dotar de autonomía a los investigadores locales y a los participantes en la
investigación, para que sean más independientes.
Conclusiones
El progreso científico y moral requiere lo siguiente:
– la capacidad de ser escéptico respecto al estado actual del conocimiento,
el método y los dogmas
–la voluntad de plantear cuestiones críticas sobre cualquier tema y el conocimiento
del marco de referencia de la propia reflexión (en nuestro caso,
un modo de pensar caracterizado por un enfoque biomédico de la enfermedad
y un enfoque neoliberal de la economía y el comercio)
ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN EN LOS PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO 39
– la humildad necesaria para reconocer que las propias perspectivas no son
necesariamente correctas o mejores que las de los demás
La voluntad de debatir las diferencias con una actitud abierta e intelectual
constituye una característica esencial de cualquier aproximación ética racional.
El debate sobre estas cuestiones no puede realizarse solamente en el seno de los
países industrializados y debe incluir a miembros de países en desarrollo.
Algunas referencias bibliográficas seleccionadas
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Ethics. 1998; 24:221-22.
41
DISCUSIÓN
42 D I S C U S I Ó N
Carles Vallvé. Me permito tomar la palabra en primer lugar porque, dentro
de este grupo de población, creo que pertenezco al 25% más rico, al menos
en años. Esta mañana se nos han presentado dos opciones, una propuesta por
el profesor Garattini, según la cual la investigación clínica debe seguir los
estándares éticos más elevados posibles a fin de defender la integridad de los
pacientes que se incluyen en un ensayo clínico. El profesor Benatar también
nos ha expuesto algo muy interesante. Ha recogido unas ideas, si no me equivoco,
de Robert Levine, sobre el médico que trata al paciente y el médico científico
responsable de la pureza de los métodos que aplicamos en el desarrollo
clínico. Estas ideas, con dos médicos responsables de un ensayo clínico, realmente,
no son practicables, pero se han visto reflejadas en lo que son hoy los
comités éticos de investigación clínica.
El profesor Garattini también ha solicitado o ha propuesto que el comité
ético de investigación clínica sea el elemento, la válvula de seguridad, de todas
las acciones de tipo experimental que se efectúen en el ser humano.
Después de esta introducción, y con ánimo un poco provocativo, ya que es
seguro que en esta mesa hay compañeros que tienen mucha mayor experiencia
que yo en las tareas de los comités éticos, quiero exponer que, en mi opinión,
los comités éticos han fracasado globalmente en su misión. Los comités éticos
defienden sólo parcialmente al paciente. Los comités éticos defienden fundamentalmente
los intereses de los grupos de médicos y los intereses de las instituciones
a las que sirven. No disponemos, que yo sepa de comités éticos independientes.
Sólo disponemos de comités éticos que están integrados en instituciones,
las cuales están vinculadas a la industria farmacéutica, y las cuales
pertenecen a un mundo económico de una trascendencia importantísima,
como también ha indicado el profesor Benatar.
De acuerdo con los últimos informes de que se dispone, el fracaso de los
comités éticos creo que se ha puesto de evidencia sobre todo en Estados
Unidos. En Estados Unidos no existen 600 comités, lo que en comparación con
España o Italia es lo que correspondería según su población, sino que existen
2000 comités éticos de investigación clínica. Y se ha denunciado, por oficinas
gubernamentales, que estos comités son capaces de tomar decisiones sobre
protocolos complejos en dos minutos. Estos comités son capaces de revisar en
una sola sesión 200 protocolos y son capaces de analizar cada año hasta 2.000
protocolos. Ésta no es la situación que existe en España, pero también es cierD
I S C U S I Ó N 43
to que en España la carga del análisis científico de los protocolos en grandes
centros hospitalarios recae sobre una o dos personas como máximo, con medios
insuficientes y sometidos a la gran presión que, por regla general, representa el
que los presidentes de estos comités sean los propios directores de los centros
hospitalarios. Yo creo que también son responsables de la situación actual de la
investigación clínica los médicos, los directores de los hospitales, las autoridades
sanitarias... No me quiero extender en una jeremiada, pero creo que todos estos
problemas se deben poner en la superficie, se deben manifestar con el objetivo
de ir mejorando nuestras actuaciones desde el punto de vista ético y desde el
punto de vista científico en el campo de la investigación clínica.
Fernando García Alonso. Me parece difícil afirmar que los comités éticos
han fracasado, como me parece difícil decir que han triunfado, porque que yo
sepa, y esto es algo que se ha dicho, están sin evaluar. Esto sería el primer punto:
los comités éticos están sin evaluar; no hay más que opiniones sobre ellos. Pero
a mí me parece que, en España por ejemplo, por circunscribirnos a un sitio
concreto que conocemos, no creo que sea aceptable decir que los comités han
fracasado. Es cierto que no tenemos comités éticos independientes en el sentido
en el que el Dr. Vallvé lo plantea. Sería necesaria una comunidad ideal de
argumentación, utópica, descrita por muchos filósofos, que queda muy bien
para poner en un libro, pero que de nuevo es irrealizable en la práctica.
Los comités que funcionan en nuestros hospitales, desde mi punto de vista,
en los últimos 10 años, han mejorado su funcionamiento de forma espectacular
y yo diría que, comparando la calidad de los ensayos clínicos desde la perspectiva
metodológica y ética, que hacíamos hace 10 años, con los que hacemos
ahora, que yo creo que quizás sea el único output que podríamos medir, la
situación, sin ser maravillosa, es razonable.
En principio, mi planteamiento es que, en España, el tema de los ensayos
clínicos tiene muchos problemas, los comités éticos tienen que mejorar. Veo
sano que se saque a la superficie y se discuta, pero no me parece, en el orden de
prioridad de problemas que podríamos tener, uno de los más importantes.Me
parece que hay una buena concienciación, hay buenos profesionales y ahora,
además, estaríamos en el proceso de hacer lo mismo que en Italia. Es decir, la
idea es que en España el próximo año hiciéramos un trabajo de descentralización
(en menos de un año podríamos hacerlo), de forma que las decisiones
44 D I S C U S I Ó N
sobre los ensayos clínicos fueran tomadas únicamente por los comités, sin que
fuera necesario ningún refrendo de la autoridad sanitaria. Este grado máximo
de maduración, desde mi punto de vista, estamos en el momento ahora de
hacerlo, aunque me interesaría mucho conocer la opinión de otras personas
respecto a si creen que esto sería peligroso o no.
Xavier Carné. Yo, tras las exposiciones de esta mañana, en las que se han
puesto sobre la mesa elementos muy críticos del sistema de investigación clínica,
tal y como lo tenemos en Occidente y, en concreto, en España, comparto
muchas de las inquietudes que se han expuesto, pero mi máxima obsesión es
aportar algo para cambiar la situación. En este sentido, primero, comparto bastante
las ideas que ha expresado el Dr. García Alonso, en el sentido de que es
importante revisar el funcionamiento de los comités, pero yo me atrevería a
decir que no es lo más importante, en este momento, tras el panorama expuesto.
Para mí, un elemento muy importante que ignoramos es que, como ha
expuesto el profesor Garattini muy bien, el 90% de los ensayos clínicos en
nuestras comunidades del Sur de Europa, o más, están promovidos por la
industria farmacéutica.
El ensayo clínico aleatorizado, - creo que en esto está todo el mundo de
acuerdo -, es el mejor método de investigación clínica que existe, el más robusto,
el más resistente a sesgos.
En España no existen instituciones como puede ser en Italia el Instituto
Mario Negri, en Francia el INSERM, en Estados Unidos el National Institute of
Health, en el Reino Unido el Medical Research Council, que son institutos o
grupos independientes, públicos, o independientes de la industria farmacéutica,
que promueven sus propios estudios clínicos en situaciones en las que no
hay interés económico posible. Esta laguna, que en algunos países está parcialmente
cubierta, en nuestro país es un desierto. No podemos permitirlo. La
comunidad ha de hacer algo para no dejar la mejor herramienta metodológica
en manos de la industria que, además, para más inri, la complica mediante los
procedimientos normalizados de trabajo, las buenas prácticas clínicas, etcétera.
La complica de tal manera que, para un grupo independiente es casi imposible
poder conseguir el estándar de calidad, con las revisiones oportunas y los
controles oportunos, que se exige hoy en día.
D I S C U S I Ó N 45
Por tanto, para mí, la máxima prioridad en este campo es desarrollar algún
sistema de promoción, de realización y de llevar a cabo ensayos clínicos desde
la perspectiva independiente de la industria, sin ánimo de lucro. Ésta es una
asignatura pendiente muy importante en nuestro país, que creo que debe
afrontarse como en muchos otros países de nuestro entorno.
Ramón Bayés. En la línea de lo que ha dicho el Dr. Carné, me gustaría señalar
que, posiblemente, debería existir una fase previa de investigación y de
debate para establecer la prioridad de los problemas de salud que, con independencia
de las ganancias o pérdidas económicas que su solución pudiera
proporcionar, son de vital importancia para cada comunidad. ¿Cuáles de estos
problemas no aborda la industria farmacéutica a los que sin embargo es necesario
aportar una respuesta porque afectan a la integridad o a la supervivencia
de algunos miembros de la comunidad? ¿Quién – y con qué medios- debe ocuparse
de encontrar una solución?
Fernando de Andrés. Es también en la misma línea. A mí me parece que,
independientemente de que los estándares científicos de la investigación que se
hace puedan mejorar y deban mejorar, y de que haya que hacer lo posible para
que mejoren, el problema de base desde el punto de vista de la comunidad es
qué investigación se hace, o sea, cuáles son las preguntas que nos hacemos
cuando investigamos. A mí me parece que la presión para hacernos preguntas,
a veces está equivocada.
Voy a referirme al problema del tratamiento del sida, que ha sido suscitado
antes por el profesor Benatar. Hace diez años o algo por el estilo teníamos un
solo fármaco que era el AZT, que había que utilizar de por vida, pero la vida
era pequeña, porque se utilizaba en enfermos que iban a morir enseguida.
Ahora tenemos que utilizar por lo menos tres fármacos mucho más caros, de
por vida también, con la diferencia de que ahora los pacientes viven mucho
más, gracias a Dios. Es curioso que la industria farmacéutica esté buscando
más y más nuevos fármacos para tratar el sida. En cambio, a lo mejor la solución
era precisamente conseguir una vacuna. Naturalmente, si tuviésemos una
vacuna, como tuvimos en su día para la viruela, no serían de utilidad los fármacos
que matan al virus del sida. Es sintomático que la vacuna para el virus
del sida esté siendo desarrollada en el país del profesor Benatar por organismos
públicos y no por la industria privada.
46 D I S C U S I Ó N
Victoria Camps. Resumiendo lo dicho en las intervenciones anteriores, me
gustaría hacer dos observaciones. Se ha hablado de los comités éticos y creo
que ese es un tema general que vale la pena tratarlo un poco para entrar luego
en temas más concretos. A la luz de lo que se ha dicho esta mañana, desde la
bioética, yo no diría que los comités éticos hayan sido un fracaso. Yo creo que
el comité ético ha representado un paso importante, que ha habido un progreso
en los comités, que ha habido sobre todo una concienciación de diferentes
sectores con respecto sobre todo a un principio fundamental, que es tener en
cuenta que la ciencia y la ética no son dos cosas distintas, sino que hacer un
buen proyecto, un buen protocolo científico es uno de los primeros requisitos
éticos. Y el otro punto es tener en cuenta que el paciente es una persona, que
tiene una autonomía, que tiene una libertad, y que por lo tanto hay que solicitar
su consentimiento y dar por supuesto que tiene una dignidad.
Pero también creo que hay una asignatura pendiente dentro de los comités
éticos que es la de la justicia: la justicia distributiva dentro de una determinada
sociedad, de un determinado país. El tema tiene que ver con el de la independencia
de los comités de que hablaba el Dr. Carné. Es decir, mientras no
haya comités independientes es muy difícil que la presión económica de la
industria, que es la que se beneficia más de los ensayos, se pueda compatibilizar
con el principio de justicia. Por otra parte quería insistir en la cuestión que
me parece que los doctores De Andrés y Bayés han planteado: que lo importante
es qué investigación se hace. Es decir, si se hace una investigación al servicio
de la comunidad, realmente, lo cual tiene que ver mucho con una de las
primeras cuestiones que ha planteado el profesor Garattini cuando ha dicho: “
se hace mucha investigación inútil.” Los comités no se meten en esta cuestión,
en si la investigación es útil o es inútil, sólo observan que el ensayo tiene un
interés puramente comercial, pero nada más. No hay ahí un juicio que tenga
consecuencias para aceptar o no aceptar un determinado ensayo. Finalmente,
conectada con esta cuestión de la justicia distributiva a nivel internacional, yo
quería plantearle una cuestión al profesor Benatar. Él ha hablado mucho de las
desigualdades respecto a los dos mundos, y yo quería recordar aquí una cosa
que dijo Bertol Brecht, una frase que se ha citado mucho: “primero hay que
comer y luego hablar de moral”. Teniendo en cuenta esto, me gustaría que el
profesor Benatar nos dijera cómo se puede aplicar esta frase de Bertol Brecht,
si en el mundo en vías de desarrollo se deberían invertir los principios de la
bioética y poner la justicia en primer lugar, porque, cuando nosotros hablamos
D I S C U S I Ó N 47
de consentimiento informado, de autonomía del paciente, para un país donde
la mayoría de la gente es analfabeta, no sabe leer, no sabe escribir, no tienen
acceso al conocimiento, los principios quizá deban ser otros. No sé si podemos
hablar de unos principios universales que, automáticamente, sirvan para todos
los países.
Margarita Arboix. Yo redundando un poco, lo tenía pensado, pero lo que
pasa es que me siento un poco como un pulpo en un garaje, porque como
habréis visto me muevo en la investigación veterinaria. Justamente el gran problema
es que nosotros, desde hace relativamente pocos años, hemos apreciado
también la necesidad de tener comités éticos que evalúen los ensayos clínicos
realizados en todo tipo de animales, pero muy particularmente, a los que me
quiero referir son a los animales destinados a la producción de alimentos. Esto
quiere decir residuos de fármacos que pueden después venir en esos animales
y que nosotros vamos a consumir.
Todos habréis visto estos días el problema de las hormonas que tenemos de
nuevo sobre la mesa. Parece que el beta-estradiol es genotóxico, etc. ¿Qué problema
se plantea ahí? Cuando se autoriza un ensayo clínico o no se autoriza, y
cuando grupos de investigadores trabajan en productos, por ejemplo, promotores
del crecimiento, la duda entra siempre un poco unida a lo que decía ahora
la Dra. Camps: los riesgos y los beneficios ¿para quién se evalúan? Tenemos una
comunidad, que es la de los países desarrollados que, en principio, de muchos
elementos tenemos exceso - leche, carne, etc.- pero hay muchos millones de
personas que necesitan comer. El beneficio está en incrementar el peso de un
animal, más volumen de carne, que puede ser un 20 o un 25% más de carne a
disposición de los países en vías de desarrollo. El riesgo, probable, pero que no
está demostrado, que pueda comportar el comer un residuo repetidas veces,
etc., ¿Cómo lo interpretamos? ¿Cómo somos capaces de decidir que un ensayo
es ético o no es ético según a quién vaya destinado?
Francisco de Abajo. Yo quería insistir en la cuestión que se ha planteado
sobre la utilidad social y sobre si los comités deben evaluar los ensayos clínicos
que se les presentan de acuerdo con este criterio de utilidad social. Dicho de
este modo tan genérico es fácil, y creo que además es una norma que emana
del principio de justicia y que todo comité debería tratar de aplicar. Pero no es
fácil que un comité pueda definir lo que es útil socialmente o no. Para un comi48
D I S C U S I Ó N
té es fácil definir si lo que se le presenta es científicamente correcto y si lesiona
los intereses de los sujetos de investigación, pero realmente es un tema muy
complejo.
A mí me gustaría que cuando se dan datos - por ejemplo esta mañana se ha
comentado que el 80% de la investigación que se hace es inútil -, realmente se
dieran datos empíricos, no solamente una impresión de lo que a uno le parece.
Se ha discutido esta mañana que los estudios de bioequivalencia no producían
ninguna utilidad social, pero me parece que realmente ha quedado en
entredicho que esta afirmación se pueda sostener, porque acaban desarrollándose
medicamentos que consiguen mejorar al medicamento que había de partida.
Lo que trato de decir es que el criterio de utilidad social es demasiada responsabilidad
trasladársela a un comité, que no tiene la perspectiva para poder
juzgarla. Donde tiene que estar el criterio de utilidad social es en las agencias
de financiación de la investigación, y son estas agencias las que deben priorizar
qué líneas de investigación son útiles para esta sociedad. Pero tratar de que un
comité juzgue si la investigación que presenta un promotor privado va a resultar
finalmente rentable para la sociedad, es querer poner al comité en una posición
que yo creo que no le corresponde.
Silvio Garattini. En este debate se han planteado diversos problemas. En
primer lugar, creo que el concepto del comité de ética es extraordinariamente
útil. Sin duda alguna, tener un comité de ética es mucho mejor que no tenerlo,
a la hora de valorar la eficacia de los protocolos de los ensayos clínicos.
Pienso, pues, que aunque estemos de acuerdo en el hecho de que el comité de
ética no ha logrado evitar la realización de investigaciones inútiles - no hay
duda alguna al respecto -, por otro lado tampoco hay duda de que sin el comité
de ética la situación hubiera sido aún peor. Creo que el problema real es el
de cómo podemos mejorar la situación y la actividad del comité de ética.
Pero no se trata tan sólo del comité de ética. Existen diversos factores que
deben contribuir a mejorar esos ensayos y que están ligados en cierta forma al
comité de ética pero no sólo a él. Así, por ejemplo, si un hospital presiona a sus
médicos para obtener ingresos derivados de ensayos clínicos, es evidente que
ello constituye un factor que puede ser modificado y que no entra en la responsabilidad
del comité de ética. Antes del comité de ética está la responsabilidad
personal. Todo estudio tiene un investigador principal. Éste debe ser una
D I S C U S I Ó N 49
persona responsable y no debe aceptar el tipo de ensayos que no parecen útiles
para la comunidad. Ahí hay también una responsabilidad. El investigador
principal no es una persona sin responsabilidad que reciba algo y lo lleve al
comité de ética. Primero debe decidir si vale la pena o no realizar el estudio y
sólo después intervendrá el comité de ética.
Creo que el comité de ética es un organismo que tiene mucho que aprender
sobre cómo hacer las cosas. En mi opinión, durante este período de varios
años nos ha faltado realizar cursos para formar a los miembros de los comités
de ética, de manera que puedan realizar bien su área. En Italia, no recuerdo que
se haya realizado ningún curso para los miembros de comités de ética. Esto
podría ser un ejercicio extraordinariamente útil: enseñar a los comités de ética
los problemas, de la forma en que lo estamos haciendo hoy, por ejemplo. Si
aumenta la cultura, ciertamente se producirá una mejora también en las valoraciones.
En mi opinión, hay otras cosas que pueden mejorar la situación de los ensayos
clínicos. Algunas de ellas se han mencionado ya, pero vale la pena repetirlas.
Por ejemplo: cuando una revista científica publica un artículo que es cuestionable
desde el punto de vista de su diseño científico - lo cual implica aspectos
éticos -, son relativamente pocas las personas que escriben a la revista para
aclarar cuáles son los puntos que pueden mejorarse. Pienso que si la comunidad
científica fuera más propensa a la crítica de lo que no es aceptable, automáticamente
mejoraría la calidad.
Hay otro aspecto que se ha mencionado y que, en mi opinión, es extraordinariamente
importante: la sociedad - y ésta es también una de nuestras tareas
como comunidad científica- no debe delegar únicamente en las empresas
farmacéuticas la responsabilidad de llevar a cabo los ensayos clínicos.
Evidentemente, las empresas farmacéuticas han hecho muchas cosas buenas.
Nadie niega que ha sido así en el descubrimiento de fármacos importantes que
han mejorado el tratamiento de enfermedades, pero lo que no es correcto en
nuestra sociedad es haberlo delegado todo en estas empresas. Lo que debemos
hacer es tomar medidas y hacer todo lo posible para que, a nivel nacional y hoy
en día sobre todo a nivel europeo, se asignen fondos económicos independientes
para la realización de estudios que sean de interés para la comunidad.
Espero que en el debate podamos ver cuáles son las principales necesidades y a
qué nos referimos al hablar de estos estudios independientes que son impor50
D I S C U S I Ó N
tantes para la comunidad. Hay estudios que carecen de interés para la industria,
ya que no aportan unos ingresos adicionales, pero que son importantes.
Mencionaré tan sólo un aspecto. Si en la actualidad se intenta obtener una subvención
para el estudio de una nueva actividad de los inhibidores de la ECA
resulta imposible, puesto que sus patentes se están agotando. Serán productos
genéricos y la industria farmacéutica no tiene interés en gastar nada más en
ellos. En efecto, si encontráramos algo útil, todos los que aparecieran en poco
tiempo con los genéricos utilizarían esta indicación. Éste es un ejemplo muy
importante de la posibilidad de utilizar estos fármacos en indicaciones diferentes.
Teóricamente existen muchas posibilidades de este tipo que no son utilizadas
debido a los intereses económicos. Pienso que en el futuro será esencial
disponer de fondos económicos independientes que puedan asignarse, de
manera competitiva, para llevar a cabo la investigación. Creo que el Dr. Carné
ha indicado claramente que debe haber una investigación que no tenga un
ánimo de lucro. Lamentablemente los estudios clínicos son relativamente caros
si se desea hacerlos bien. En consecuencia, estos fondos deben ser considerables.
De lo contrario será imposible llevar a cabo estudios independientes.
Solomon R. Benatar. Quisiera responder también a algunas de las preguntas
que se han planteado. En primer lugar, quisiera apoyar lo afirmado por el
profesor Garattini. Creo que los comités de ética no han sido un fracaso total.
Ciertamente no han alcanzado los resultados que podrían haber obtenido,
pero debemos aceptar que los comités de ética que tenemos son probablemente
mejores que la ausencia de comités. No obstante, el reto del futuro consiste
en formar a los miembros de los comités de ética para mejorar el buen funcionamiento
de los mismos.
En segundo lugar, quiero apoyar la idea de que en cualquier país es necesario
que haya organismos públicos de algún tipo, como los Consejos de
Investigación Médica, que marquen la pauta del tipo de investigación que es
necesaria en el país. Pongamos un ejemplo. En Sudáfrica, en la época del apartheid,
la mayor parte de la investigación patrocinada por nuestro Medical
Research Council era una investigación realizada en el laboratorio por científicos
que intentaban competir con el mundo en la realización de nuevos descubrimientos.
Durante los diez últimos años, el Medical Research Council de
Sudáfrica ha venido aumentando los fondos asignados a lo que define como
investigación sanitaria nacional esencial, hasta alcanzar un 50% de su presuD
I S C U S I Ó N 51
puesto, centrándolo en cuestiones que tienen especial interés respecto a las
enfermedades que se dan en nuestro propio país. Así, se ha estimulado a los
investigadores para que se aparten de la “investigación a cielo abierto” del laboratorio
para pasar a abordar algunos de los retos con los que se enfrenta la
salud pública del país. En la actualidad se da mucha mayor importancia a las
enfermedades de las personas marginales y a la investigación epidemiológica
destinada a conocer la distribución de la enfermedad en la población y lo que
puede hacerse al respecto en el país. Este nuevo enfoque no ha reducido la
investigación científica, puesto que muchos organismos empezaron a aportar
fondos para la investigación básica. El MRC pudo desarrollar, pues, unas prioridades
relacionadas con las necesidades nacionales. Esto significa que la ideología
de la investigación es dirigida por completo por las empresas farmacéuticas,
o por los médicos, o por el mercado. Existe también una política social
reflexiva, que intenta identificar lo que el país necesita realmente.
Esto me lleva al siguiente punto. Creo que, en cierta medida, es cierta la crítica
que se ha hecho de la clase médica como una profesión algo silenciosa, que
no habla lo suficiente con los pacientes y no se comunica lo suficiente con el
público. En muchas partes del mundo se está desarrollando lentamente la idea
de que la democracia consiste en tener un diálogo con la comunidad en general,
de manera que puedan abrirse debates con el público sobre cuestiones relativas
a lo que se consideran prioridades que es necesario abordar.Naturalmente,
es muy difícil llegar a algo más que una pequeña parte del público, pero
mediante los debates públicos y mediante el paso a lo que se ha denominado
democracia deliberativa, la deliberación y el debate con el público, es posible
que las personas más activas de la sociedad hagan que los científicos dirijan su
reflexión a cuestiones que deben ser investigadas, a pesar de que los propios
científicos no las hayan considerado. Creo que la idea de la democracia, la idea
de escuchar las voces de quienes están enfermos y quienes desean que se realice
investigación sobre cuestiones que para ellos son importantes, constituye un
elemento importante en el concepto de la ética en una sociedad.
La Dra. Camps ha planteado la cuestión de la insuficiente atención prestada
a la justicia. Yo quisiera resaltar este extremo. Me parece que desde el renacimiento
de la bioética en Estados Unidos y en todo el mundo en los últimos
30 o 40 años, la mayor parte del debate sobre la ética se ha situado en el nivel
micro. Es decir, el debate ha estado en el nivel de la relación médico-paciente y
en el nivel de quién debe tener poder. El cambio que se ha producido se ha ale52
D I S C U S I Ó N
jado del paternalismo para pasar a la autonomía, se ha apartado del médico
benefactor que sabe qué es lo mejor, para pasar al médico que está dispuesto a
escuchar al paciente y oír su punto de vista. Esto ha constituido una importante
lucha de poderes al nivel micro. Existen otros dos niveles en los que es
preciso considerar la justicia. Uno es el nivel meso o medio, que es la ética del
funcionamiento de las instituciones. ¿qué directrices éticas deben determinar
la forma en que actúa una institución? ¿Cómo asigna una institución sus
recursos? Así, por ejemplo, ¿aporta recursos suficientes a la investigación sobre
la asistencia de las personas ancianas y los niños, como lo hace para las personas
de mediana edad que padecen un determinado grupo de enfermedades?
¿Cómo se contempla una institución a sí misma como tal y evita convertirse en
un organismo tiránico dirigido por burócratas que tienen un modo de pensar
concreto acerca de la forma de dirigirla? ¿Cómo examinamos la ética de la justicia
en las instituciones y de los sistemas de asistencia sanitaria? ¿Qué hace
falta en el sistema de asistencia sanitaria para que éste sea un sistema razonablemente
justo? Muchos argumentarían que un sistema basado por completo
en el mercado es justo, ya que actúa según las reglas de éste. Otros dirían que
la libertad total de mercado no tiene en cuenta las necesidades de quienes no
tienen voz. Conviene citar aquí a Isaiah Berlin: “la libertad total para los lobos
es la muerte para los corderos.”
Otra cuestión a considerar es la del nivel macro de la justicia. ¿Cuáles deben
ser las reglas éticas que guíen la forma de comportamiento de las naciones unas
con otras? Si una nación va a prestar dinero a otra, ¿cómo debe contabilizarse?
¿qué procesos deben seguirse para comprobar cómo se presta y se gasta el dinero?
Es necesaria una responsabilidad a nivel macro, para garantizar que no
haya fuerzas poderosas que controlen los recursos de una forma arbitraria. La
democracia se centra en los gobiernos que pueden ser elegidos y apartados del
poder por los ciudadanos. Sin embargo, el poder de las corporaciones transnacionales
es inmenso. Controlan enormes sumas de dinero, sin embargo, nadie
les ha elegido para que dispongan o no de ese poder. El debate sobre la justicia
debe volver al nivel macro. El concepto de lo que significa ser justo no puede
limitarse a la relación médico-paciente. Es preciso analizarlo también dentro
de las instituciones, a nivel nacional y en las relaciones entre los países. Éste es
un debate al que no se ha prestado atención y en mi opinión estas consideraciones
sobre la justicia pasarán a ser un tema mucho más importante en los
próximos veinte o treinta años.
D I S C U S I Ó N 53
Por último, quisiera volver sobre el tema que ha planteado nuestra colega
de veterinaria. Existe una gran preocupación en la actualidad, en especial en la
era de la ingeniería genética, respecto a que todas esas cosas que hacemos a los
animales y las plantas puedan tener consecuencias en el futuro, que ahora no
conocemos. Les presentaré un ejemplo.
La ingeniería genética de algunos alimentos básicos que son resistentes a ciertas
formas de pesticidas puede permitir a algunas empresas un monopolio total
de la venta de unas determinadas semillas y los pesticidas que pueden utilizarse
para controlar las plagas en esos lugares. Se plantea, pues, la posibilidad de un
control de los patrones de producción de subsistencia en el mundo por parte de
grandes corporaciones. Las consecuencias son enormes para las personas pobres.
La necesidad de una sensibilidad ecológica y la necesidad de comprender la
responsabilidad que supone el manejo del ADN hacen que sea muy importante
para nosotros analizar las cuestiones relativas a los animales. ¿Qué podría
suceder si creamos animales transgénicos? ¿Es imposible que las infecciones de
los animales pudieran propagarse al ser humano? Éstas son cuestiones esenciales
que es preciso debatir.
Francesc Abel. Yo quiero expresar algunos pensamientos. Creo que el enfoque
general me lo ha quitado de la mente mi amigo Benatar y así pienso que
nos alimentamos de la misma comida o nos inspira el mismo espíritu, porque
estoy plenamente de acuerdo con buena parte de lo que él ha dicho, aunque
hay que decir que, en lo que hace referencia a animales y plantas transgénicos,
todavía yo no tengo una opinión tan firme como la suya.
Me gustaría incidir en algunos aspectos. Creo que es muy interesante la
división a los tres niveles que ha hecho. El nivel macroeconómico, macrosocial,
mesoeconómico, mesosocial y microeconómico, microsocial. Yo no creo que
en este foro estemos en condiciones de tratar los problemas que hacen referencia,
por así decirlo, a la justicia en el mundo, aunque esto es algo que ciertamente
nos toque a todos, porque ya de entrada hemos de tratar los problemas
de producción, hemos de tratar los problemas de gasto energético, hemos
de tratar los problemas de polución y todas las desigualdades en las cuales hay
que decir que el aspecto sanitario es una parte importante pero no lo es todo.
Y a este nivel, difícilmente nosotros podremos avanzar, me parece, salvo
denunciar que en el mundo hay una gran injusticia, ciertamente, y que los
recursos están dramáticamente repartidos de manera muy desigual.
54 D I S C U S I Ó N
A nivel meso, yo no sé si también nosotros podemos influir o no en algo,
aunque me parece que podemos decir algo más. Y a nivel microeconómico,
microsocial y quizás también de políticas sanitarias, creo que podemos decir
algo más. Voy a expresar mis opiniones en algunas de las cosas que se han
dicho. Yo creo que los comités éticos de investigación clínica, al menos en la
parte en la que los conozco en nuestro país, no han fracasado del todo, sino que
desde una situación en la que se aprobaban todos los protocolos, se ha pasado
a otra situación en la que esto ya no es así. Al menos en el hospital pediátrico
donde yo estoy, hay un problema cuando hay que retornar ensayos por falta de
calidad. Echamos de menos un serio trabajo de coordinación a nivel estatal, de
tal manera que cuando viene un proyecto de una multinacional en el cual, precisamente
por lo delicado que es el tema de la infancia, se hacen unas observaciones
que realmente deben hacerse, ¿cómo se comunica si el proyecto no lo
aceptamos a nivel de nuestro hospital? Esto es una grave dificultad y la hemos
planteado. También hemos de decir que mucha parte de la industria - yo aquí
quiero romper una lanza a favor de la industria -, creo que hace un beneficio,
y cuando realmente se hacen observaciones que están bien fundamentadas
generalmente nos han escuchado y se han introducido rectificaciones en protocolos.
Quizá porque hay mucho miedo en todo lo que representa que, a nivel
de infancia, puedan suceder graves accidentes. Esto es otra cosa que también
reconozco. Y en este sentido, yo ciertamente lamento que hay especialidades
huérfanas en cierta manera, como puede ser, por ejemplo, la psiquiatría. Creo
que aquí es necesario asumir riesgos de acuerdo con los familiares e incluso
con los propios pacientes. En fin, yo no sería tan severo respecto a la industria
farmacéutica en cuanto a tal, sino en todo lo que representa, yo diría, esta mentalidad
neoliberal económica que abarca todos los aspectos de nuestra sociedad.
A un nivel que a mí me impresiona muchísimo, yo lo traduciría en algunas
preguntas muy concretas.
Cuando, por ejemplo, se ha dicho que en lugar de hacer inversiones para
vacunas se van sumando nuevas medicaciones para el sida, yo ciertamente
estoy plenamente de acuerdo, pero yo creo que esto, en el momento actual, es
un problema político.Nadie se atreve a señalar los límites y a decir basta. Dicho
de otra manera, cuando la Food and Drug Administration decidieron bajar los
niveles de protección o de lo que significa el ensayo clínico, para pasar directamente,
casi podríamos decir, a pacientes, con el nombre de “medicina compasiva”,
me pregunto si no se ha hecho un gran daño, porque ciertamente esto es
D I S C U S I Ó N 55
invitar inmediatamente a la gente a buscar nuevos productos. Entonces, cuando
va aumentando el coste de lo que representa el tratamiento del sida, y pienso
en casos de niños muy pequeños, es algo que asusta. Pero no ha de ser el
médico clínico el que diga a la persona, “mire, hay que reducir el coste y por
tanto, por unos días más que quizá pueda vivir este niño, nosotros no vamos a
darle lo que la comunidad científica en este momento considera que hay que
hacer”. Son los gerentes quienes deberían llamar al Consejero de sanidad, al
Ministerio de salud, diciendo: “¿hay algo que pudiéramos hacer para limitar
estos costes si no se van a producir unos beneficios determinados?” Esta
dimensión de limitación de recursos escasos que, ciertamente, representa - y
aquí hay una dimensión de justicia- que dejamos de administrarlos a otros
tipos de pacientes a la corta o a la larga, llega el momento en que no tiene rentabilidad
política, y hay miedo.
Ciertamente, digo lo que pienso de esto porque he intervenido en algunas
de estas cuestiones en las cuales se llega a un escalón en el que aquél que tiene
el poder de tomar decisiones, o no lo ve claro o no quiere ejercerla, y aquél que
parece que lo ve claro, no tiene poder.
Estoy con el profesor Benatar en algunas de las cosas que representa diseñar
estos criterios éticos como soporte a algunas conclusiones que puedan
representar delegados de los países del África Subsahariana. Hay algunos problemas
que han surgido, por ejemplo: parece ser que fue Gran Bretaña que se
encontró en un momento determinado con unas muestras de sangre que
habían sido contaminadas y que, ciertamente, no podían utilizarse en Gran
Bretaña. La pregunta es, a más bajo precio, ¿pueden venderse a países del Tercer
Mundo de tal manera que la sangre ayude a salvar muchas vidas, aunque haya
algunos casos más de infección de sida? Aquí se cruzan dos mentalidades que
pueden ser distintas.Yo diría que el decir que sí puede crear algunos problemas
o no puede crear algunos problemas. ¿Cómo reacciono yo con mentalidad
occidental? Me parece espantoso. ¿Cómo reaccionan unas personas que están
afectadas por este problema? Esto es lo que no sé. Pero como cosa curiosa, una
cosa que aprendí en la reunión que tuvimos, es que este problema me pareció
que era considerado - y me corriges si me equivoco - relativamente marginal
respecto a otro problema, que era: ¿por qué, en el mundo occidental, se considera
que los ensayos clínicos que se realizan en el Tercer Mundo requieren
menos inversión? Se ha de invertir más, pero quizá de distinta manera. Y este
invertir más de distinta manera quiere decir ayudar a la promoción cultural de
56 D I S C U S I Ó N
las personas: primero, que comprendan los propios médicos locales la importancia
que pueden representar las vacunaciones; después, intentando educar a
los jefes de los pueblos para que comprendan ellos esto, de tal manera que
tenga que hacerse un mínimo de presión gubernamental para que la gente vaya
realmente a visitarse.
Otra cuestión es el ensayo clínico realizado en zonas de malaria (Tanzania
y otros) A mí gustaría conocer la opinión sobre estos ensayos de personas que
han trabajado en esto, yo entre ellos. Yo pediría al Dr. Alonso que nos dijera
algo. Y, ciertamente, los que hacen referencia al sida, tengo realmente grandes
problemas respecto a este particular en África, y me gustaría ser ilustrado sobre
este aspecto, más que sobre cómo vamos a arreglar el mundo nosotros. Ésta es
mi opinión.
Fernando de Andrés. No por alusiones sino por alusiones a temas comunes,
mi intervención iba más en la línea de apoyar la intervención del Dr. Carné
que en la de atacar a la industria. Yo no me quejo de la industria. La industria
hace muy bien lo que se supone que debe hacer.Muchas veces las cosas que no
hace es simplemente porque no es su misión y no las debe hacer. De quien me
quejaba es de quien tiene también que hacerlas y no las hace. Se limita a juzgar,
a criticar y a regular lo que hacen otros, en lugar de tomar la iniciativa. Y
eso me parece un punto muy importante. Por supuesto que a mí me parecen
super-bienvenidos los fármacos antirretrovirales, que están mejorando el pronóstico
del sida. No sé si estamos de acuerdo, pero yo no discrepo mucho de la
FDA, que ha evitado burocracias para no retrasar la presencia de esos fármacos
en el mercado; también la EMEA (es decir, la Agencia Europea) lo ha
hecho. El profesor Garattini sabe bastante de esto.Mi queja era que, puesto que
la industria no lo hace todo, tiene unas presiones y tiene unas motivaciones
particulares, tiene que haber alguien más que lo haga. Habría que encontrar
algún sistema para que otras personas, otros organismos, otras partes de la
comunidad tomen la iniciativa. En ese sentido iba mi intervención.
Pablo Díaz Villoslada. Yo quería comentar, en primer lugar, que el interés
social de la investigación obliga a estar coordinados a nivel nacional o tal vez
europeo, por agencias nacionales de investigación. No sé si el Fondo de
Investigaciones Sanitarias nos podría dar alguna opinión en ese sentido. Y
luego, también, como comentaba el Dr. Carné, las dificultades que existen
D I S C U S I Ó N 57
actualmente para intentar desarrollar ensayos clínicos que no sean financiados
por agencias. Cuando intentamos ensayar medicamentos de uso común, como
por ejemplo en nuestro caso los corticoides, intentando evitar una vía endovenosa
mediante un uso oral, resulta altamente complicado conseguir financiación
para realizar un ensayo clínico con un medicamento de bajo coste. Me
consta que en el Hospital Clínico están intentando también probar heparina
para prevención de ictus, encontrando una dificultad inherente para desarrollar
este tipo de estudios.
Fundamentalmente quería hacer una aportación desde el punto de vista del
investigador, ya que hasta ahora se ha hablado del punto de vista del comité
ético. Me da la sensación de que estamos intentando valorar la investigación
cuando ya se ha escrito el proyecto, situación en la que se halla el comité ético,
o cuando ya se ha terminado la investigación, es decir, la revisión de la evidencia
científica para el uso de un medicamento u otro. En ese sentido me gustaría
comentar la formación de los investigadores respecto a la ética de la actividad
investigadora que están realizando. No sólo a nivel científico, como fundamentalmente
a nivel bioético. Esto tiene una importancia fundamental, porque
evidentemente, de esta formación y de esta sensibilidad dependerá el que
los proyectos que se envíen a los comités éticos estén mejor desarrollados. En
este sentido, es evidente que en los últimos años cada vez se envían mejores
proyectos. Pero, por otro lado, creo que el cumplimiento de lo que es el proyecto
investigador depende del compromiso ético del propio investigador. En
este sentido tiene un papel fundamental el consentimiento informado.
Evidentemente, de una forma legalizada, el cumplimiento del consentimiento
informado puede resultar escaso si no existe un compromiso por parte del
investigador de que ese consentimiento informado sea desarrollado de la
forma correcta.
Hay más aspectos éticos que los investigadores nos encontramos y que
dependen de nosotros como, por ejemplo, la protección de los datos y de las
muestras biológicas. Sobre todo, a nivel de información y material genético,
tienen una importancia extrema por sus implicaciones médicas y sociales.
También los investigadores somos responsables de cómo se produce la
difusión de estos resultados en forma de publicaciones. En este sentido me gustaría
saber la impresión de los participantes sobre cuál es la formación habitual
de los investigadores y cuál sería la responsabilidad ética en el desarrollo de su
58 D I S C U S I Ó N
trabajo. Mi impresión es que la formación actual es un tanto deficitaria. Tal
como comentaba antes la Dra. Camps, la formación en bioética no se contempla
dentro de las facultades de medicina ni en el proceso de formación de residentes
o investigadores. Se basa fundamentalmente en una voluntad personal
o en un aprendizaje por ensayo y error, por lo que es preciso conseguir una formación
reglada en bioética.
Sergi Erill. Yo quería comentar un aspecto. Estoy totalmente de acuerdo
con lo que ha dicho el profesor Benatar con respecto al impacto social de la
biotecnología en cuanto a la producción de alimentos. Cien por cien de acuerdo.
En cambio, desde el punto de vista científico creo que es un tanto peligroso
predecir catástrofes simplemente porque puedan producirse. Les recordaré
que cuando se introdujo la isoniazida para el tratamiento de la tuberculosis, a
finales de los años cincuenta, se predijo que se produciría una epidemia de
tumores pulmonares que tendría su pico en el año 1982, y esto se basaba en
sólidas investigaciones sobre la capacidad mutagénica y la capacidad carcinogénica
de la isoniazida en animales. Esta epidemia no se produjo nunca.
Victoria Fumadó. Yo quería agradecer la intervención del Dr. Abel y la
exposición del profesor Benatar sobre la investigación en los países en vías de
desarrollo y un poco redundar en lo que ha dicho el Dr. Abel. Creo que en los
países en vías de desarrollo los estándares, si cabe, tienen que ser más altos que
los que nos marcamos aquí. Nunca podemos rebajar esos estándares, respondiendo
un poco a la cuestión que él planteaba, y como países ricos deberíamos
obligar a que se cumplieran siempre estos estándares, y no por un poco cumplir
el de más vale algo que nada, dar nuestros sobrantes o los medicamentos
o los instrumentos que nosotros no utilicemos a estos países. Hay que conocer
muy bien el contexto, las necesidades de estos países, ver cuál es la investigación
que estos países necesitan, trabajando conjuntamente con los ministerios
de salud de estos países, y sobre todo trabajar como él ha dicho en la educación.
Allí el consentimiento informado debería ser realmente información, que
quiere decir rebajar esta información hasta que personas que no han recibido
ningún tipo de cultura o escolaridad la puedan comprender.
Carlos Alonso. Yo trabajo en investigación en el desarrollo de vacunas contra
la leishmania en concreto. Yo no conozco mucho sobre si la experimentación
clínica es redundante o no o si es repetitiva o no. Ciertamente sí puedo
decir que la investigación básica se calcula (y no hace falta más que enchufar
D I S C U S I Ó N 59
Internet para darse cuenta) que en aproximadamente un 50% es repetitiva. Y
repetitiva quiere decir que en muchísimas naciones se está haciendo exactamente
lo mismo, prácticamente sin ninguna coordinación. Esto es un hecho,
pero no quiere decir que no sea importante hacerlo, porque efectivamente, de
todo ese conjunto del quehacer de todas las naciones es probable que surja algo
importante. Pero no se puede olvidar el hecho en sí mismo.
Respecto al problema que se ha tratado aquí de las industrias, yo no sé si
hará falta originar un cambio de mentalidad completamente radical. Habrá
que preguntarse si es la industria la llamada a hacer el desarrollo para la promoción
de los productos investigados en los desarrollos clínicos y después
ponerlos a la venta. Creo que esta pregunta es muy relevante y hace falta hacérsela.
Hay que plantearse si la investigación más básica, puesto que tiene un fin
social, si no es la sociedad y, en este caso, los estados, los que tienen que asumir
ese riesgo. Yo creo que hace falta hacerse esta pregunta que no nos hemos
hecho, y estamos siempre hablando de la industria. En primer lugar hay que
tener en cuenta que el desarrollo de un producto cuesta más que la investigación
del producto. Yo no pertenezco a la industria, pero si a la industria se le
exige que haga la investigación y que haga el desarrollo, y que después lo ponga
en el mercado, yo creo que se le está exigiendo algo que probablemente no va
a asumir. Por ejemplo, yo doy un caso concreto. Nosotros en el laboratorio
hemos sacado un producto que sirve para el diagnóstico patológico de una
parasitosis. Pero el desarrollo cuesta mucho más que la investigación. Y el desarrollo
sí lo están haciendo industrias. Por consiguiente, yo no sé si hace falta
hacerse esta pregunta, que yo creo que es muy relevante y muy importante.
En tercer lugar, parece como que aquí no se hace distinción, y hablando con
la Dra. Camps, ella parece que tampoco la hace, y yo probablemente tampoco
pensaría que habría que hacerla, entre los comités científicos y los comités éticos.
Si no se hace distinción entre estos dos comités, estamos ante unas dificultades
muy serias, porque yo creo que, por todas las revisiones que yo hago
de los trabajos científicos que a mí me envía a evaluar la agencia de evaluación,
creo que ninguno o muy pocos pasarían los estándares altos de cientificidad. Si
a eso se le incluye, además, el valor de la eticidad de ese proyecto, entonces caen
casi todos. Nos quedamos con el 1% o el 0,5% de los proyectos que se presentan.
Yo creo que esto es algo relativamente grave. Además, yo estoy totalmente
de acuerdo con el profesor Benatar, porque lo he vivido en mi propia carne con
el tema Patarroyo y la vacuna de malaria. Y si metemos en el concepto de ética,
60 D I S C U S I Ó N
además, el término justicia, creo que prácticamente muy pocos de los proyectos
que se presenten pase estos comités. Esto nos plantea el que a lo mejor tenemos
que bajar de las nubes y ver los contextos en los que estamos y decidir. Eso
no quiere decir que bajemos los estándares. Yo no creo que haya que bajar los
estándares, pero ciertamente los estándares hay que aplicarlos a los contextos
culturales y sociales, económicos y de entendimiento de las poblaciones donde
se van a hacer los ensayos. Por ejemplo, en el caso concreto de la vacuna de
malaria, que sería muy largo de hablar, la Dra. Fumadó también lo sabe y me
lo ha dicho, es en realidad la primera vacuna que ha funcionado a nivel de
población. No ha funcionado en otros sitios, pero ha funcionado en dos ensayos
muy bien llevados a cabo, publicados en Lancet. En cambio, en el tercer
experimento en niños, yo dije que no se debía hacer ese ensayo clínico en niños
porque pensaba que no iba a funcionar. Efectivamente no ha funcionado. ¿Pero
por qué no iba a funcionar? Pues, porque una vacuna basada en péptidos es
muy difícil que funcione en niños. Hasta ahora no se ha encontrado ninguna.
Se ha hecho el ensayo porque había muchas presiones por todas partes para
que se hiciera, pero yo estaba casi convencido de que no iba a funcionar.Y efectivamente
no ha funcionado. ¿Eso qué quiere decir? La presión estaba en que
efectivamente esa vacuna no sirve para nada. Entonces, yo pregunto, ¿Y la BCG
qué? ¿La BCG funciona o no funciona?. La BCG funciona del 0 al 80%, depende
de las poblaciones. Con lo cual no quiere decir que si funciona en unas
poblaciones al 0%, ya haya que tirar la vacuna por la ventana.No hay que bajar
estándares, pero sí hay que aplicarlos a los contextos donde se vayan a hacer
esos ensayos, porque si no podemos estar tirando por la borda verdaderos puntos
importantes de la investigación. No sé si ella podría decir algo más con respecto
a la vacuna de malaria. Pero yo sí puedo aportar que fui monitor del
ensayo de la vacuna de la malaria y hablé con mucha gente de Tanzania y de
Gambia y de otros sitios del África Subsahariana que me dijeron: “una vacuna
que funciona al 31%, previene los casos de malaria al 31%; bueno, es que hasta
ahora no tenemos absolutamente nada”. Una vacuna que funciona al 31% es
prácticamente no admisible en nuestras sociedades. ¿Pero en otras sociedades?
Porque nuestros estándares sean que deba ser superior al 80%, ¿eso tiene que
ser obligatorio para esos contextos sociales?
Margarita Arboix. Dos o tres cosas. Una primera, que en principio, como
acaba de decir el profesor que me ha precedido, yo estoy totalmente de acuerdo
en que es evidente que cuando vamos a hacer un ensayo en un país subdeD
I S C U S I Ó N 61
sarrollado hay que tener los estándares altos, pero hay que tener en cuenta que
esos estándares son muy distintos de los estándares de un país como los del primer
mundo. Y eso quiere decir que, sin ninguna duda, el tóxico es tóxico aquí
y es tóxico allí, eso es evidente. Pero por eso he puesto el ejemplo de las hormonas
aquí. Tenemos una batalla campal en que Estados Unidos dice que no
es tóxico y Europa dice que es tóxico. Yo creo que hay que ser muy objetivos,
hay que ser muy fríos en el análisis antes de plantearnos un estudio en el primer
mundo y antes de plantearnos un estudio en el tercer mundo. Eso quiere
decir que los estándares, las necesidades o los factores demográficos, como
decía esta mañana el profesor Garattini, son distintos, y como son distintos, el
comité - posiblemente aquí sería uno de los casos en los que sería más claro -
se tiene que adaptar a las condiciones que va a evaluar. En este sentido, yo creo
que no podemos cortar todo con el mismo cuchillo.
Un elemento en el que no quiero entrar, porque yo aún no me considero
capaz y además no creo que tengamos aún suficientes datos para poderlo evaluar
correctamente, es el problema de los transgénicos, pero sí que querría
decirle al profesor Benatar que el ejemplo que ha utilizado no me parece el más
correcto, porque yo supongo que me pondría a su lado cuando se plantea el
ejemplo clásico que dicen hoy muchos movimientos sociales que es el de las
plantas transgénicas resistentes a los insecticidas y que esto puede suponer un
problema serio de toxicidad ambiental. Pero el tema no seria el mismo cuando
una planta transgénica permite más cosechas anuales porque tiene un crecimiento
rápido y esto podría favorecer la alimentación en los países pobres. La
mayor parte de los ensayos se lleva a cabo hoy sin ningún control posterior por
parte del comité de ética, por lo cual es difícil evaluar si el proceso se ha desarrollado
dentro de los márgenes establecidos. Por lo tanto, creo que sería interesante
que el comité, una vez finalizado el ensayo, evaluara el desarrollo del
estudio.
Eso sí que creo que debería ser una propuesta. No tanto que el comité deba
evaluar -para eso están los científicos - los resultados obtenidos, pero sí como
mínimo evaluar el proceso seguido para obtener esos datos. Porque, sin ninguna
duda, primero, nos daría elementos para rectificar nuestra misma conducta
como comité, pero además, nos daría elementos para evaluar la diferencia
que hay entre el proceso de preparación del proyecto y el final de consecución
de los resultados. Y seguramente encontraríamos unas mejores características
para el proceso posterior. Y eso creo que está absolutamente separado.
62 D I S C U S I Ó N
Hoy los comités científicos y comités éticos, después, a menos que ellos se interesen
por ellos mismos en seguir el proceso de los resultados, no realizan una
evaluación posterior de esos resultados. Creo que sería interesante.
Xavier Carné. Yo quería intervenir brevemente en relación con la intervención
del Dr. Alonso. Yo trabajo en el Hospital Clínico, cuyo grupo dirigido por
el Dr. Pedro Alonso llevó a cabo los ensayos a los que se ha hecho referencia. La
explicación de la diferente respuesta de la vacuna con péptidos de Patarroyo en
diferentes comunidades está bastante avanzada. Hay unos mecanismos que lo
explican. No quiero entrar en ello. No soy un experto ni he llevado a cabo la
investigación. Pero sí que quería hacer algunas reflexiones respecto a la investigación
en países no desarrollados, muy brevemente, a raíz de, por ejemplo,
algunas publicaciones muy recientes. Un grupo, creo que de Uganda, demuestra
hace unos años que con una medida muy coste-efectiva, como es el tratamiento
de las enfermedades de transmisión sexual convencionales (gonococia,
etc.) se reduce notablemente la transmisión heterosexual del virus de la inmunodeficiencia
humana, en comunidades africanas. Esto se publicó en Lancet
hace unos años y fue un resultado muy esperanzador. Recientemente, otro
grupo con el mismo diseño prácticamente ha encontrado un resultado totalmente
discrepante. Lo mismo, tratar las enfermedades de transmisión sexual
convencionales, con tratamientos convencionales baratos, no reduce en este
segundo estudio la transmisión de la enfermedad. Éste es un fenómeno que los
epidemiólogos conocen bastante bien. En la tuberculosis, es un ejemplo conocido,
la vacuna de la BCG no es igualmente efectiva en una población de prevalencia
alta que en una de prevalencia baja. La investigación clínica, en países
de cualquier circunstancia, debe ser en términos de eficiencia: se debe mirar la
realidad de lo que se está aplicando en la realidad en la que nos encontramos.
Este tipo de estudios y estas discrepancias son normales, son explicables y forman
parte del conocimiento científico. Tienen una explicación muy clara. Hay
varias hipótesis, pero, en cualquier caso, la transmisión de una enfermedad
puede depender de la prevalencia de otra enfermedad concomitante.
Probablemente algo de ello hay en este campo. Con esto quiero decir que las
reglas del juego del desarrollo y de la investigación clínica en países no desarrollados
se parecen mucho, y los epidemiólogos las conocen y forman parte de
las reglas del juego convencional. Lo que hemos de hacer es llevar a cabo este
tipo de estudios, realizarlos. Esto es lo que no hacemos o hacemos en una
medida muy pequeña.
D I S C U S I Ó N 63
Una frase que ha dicho también el Dr. Alonso y me ha parecido muy interesante
es la de que estamos constantemente diciendo que una gran parte de
las publicaciones científicas son fútiles, son repeticiones de lo mismo. Estoy de
acuerdo, es evidente. Pero esto se lo expliqué una vez a un amigo y me dijo:
“Hombre, está claro el porqué. De los millones de sabios que ha tenido la raza
humana, el 80% están vivos”. Y es verdad, el 80% de las personas que han pensado,
o de sabios, o de gente que piensa o que tiene capacidad de hacer investigación
están, en este momento, vivos, en toda la historia del ser humano. Es
lógico que haya colapso. Los medios de comunicación y de difusión de la información
son exponenciales, no nos ha de extrañar que hagamos muchas chorradas.
Evidentemente, somos muchos y somos muy imperfectos.
Manuel de los Reyes. Soy cardiólogo clínico y preocupado especialmente
por los aspectos de la bioética. Yo creo que estamos hablando aquí desde las
perspectivas de varias profesiones, porque hay conflictos de intereses y hay problemas
de justicia. Lo que se está haciendo hoy aquí está muy bien, realizar una
especie de autocrítica sobre nuestros problemas buscando estándares y niveles,
no solamente de corrección, sino incluso de excelencia. Pero, a veces, con falsa
humildad, tratamos también de dar respuesta a problemas de un tercero y un
cuarto mundos que se nos escapan, al menos a mí, y que los descontextualizamos
de alguna manera.No sabemos enmarcarlos porque nos falta el otro interlocutor,
saber sus opiniones.
El profesor Benatar nos invitaba en sus conclusiones a ir hacia una propuesta
de debate ético racional sobre muchas de las cuestiones que él ha planteado.
Y ese debate racional, y razonable, yo creo que debe repensar en cada
contexto sociocultural varias cosas. Aquí estamos personas de diversas profesiones.
Creo que tratar de dar una respuesta lo más racional y objetiva posible
a muchos de los problemas aquí planteados nos obliga a repensar desde una
nueva ética de cada una de las profesiones, y eso es hablar de microética.
Pero es que, además, también hay que repensar la ética de las instituciones
sanitarias. Hay una ética de los profesionales que trabajamos en las instituciones
y debe haber una ética de las instituciones, si es que no la hay. Y en las instituciones
sanitarias asistenciales eso es mesoética, y ahí intervienen cuestiones
de política y de economía de la salud. Y también hay que repensar la ética de las
organizaciones y de las empresas, cuáles son los intereses que las mueven y
64 D I S C U S I Ó N
desde qué planteamiento económico se está hablando. Si es desde un utilitarismo
puro y duro, desde un neoliberalismo o desde otro planteamiento más igualitarista
socialdemócrata, etc. Nuestra modificación de actitudes tiene que ir
hacia esa reflexión en ese debate que se nos está pidiendo, con la intención de
mejorar la calidad de lo que se hace dentro del contexto en el que nos movemos.
Nos han expuesto los ponentes una situación de globalización, pero, ¿se
puede hablar de un nivel de mínimos éticos asumibles en un mundo marcado
por esa globalización? Ha hablado la Dra. Camps de los problemas de justicia,
pero ¿de qué justicia distributiva? ¿Dónde están los principios de solidaridad y
de subsidiariedad? ¿Dónde encajan aquí? Chocan con los intereses comerciales,
sin lugar a dudas. Yo creo que una obligación de mínimos sí sería corregir esas
desigualdades. A mi modo de ver, desigualdades y diversidad siempre va a
haber, pero hay desigualdades que habrá que corregir o prevenir, aquéllas que
sean innecesarias, evitables, no buscadas intencionadamente y no deseadas.
Ésas son las que hay que evitar. El problema es si ese nivel de mínimos éticos lo
proporciona el derecho internacional, las normas sociales, los códigos éticos,
las legislaciones estatales, los convenios de derechos de los ciudadanos o de los
usuarios, o quién los proporciona. Yo opino que, a lo mejor, hay que hacer un
esfuerzo de replanteamiento de esos modelos en cada contexto sociocultural,
desde la ética de las profesiones, la ética de las organizaciones empresariales, la
ética de las instituciones.
Ramón Bayés. Recuerdo haber leído en una publicación de la O.M.S. un
ejemplo concreto que quizás pueda constituir una especie de síntesis práctica
de los planteamientos de la Dra. Arboix, la Dra. Camps o el Dr. Abel.Mientras
que en el mundo occidental se desaconseja que las mujeres afectadas por el
virus de la inmunodeficiencia humana amamanten a sus hijos, en algunos países
de África la recomendación es la contraria porque el riesgo de infección que
corre un niño amamantado por su madre seropositiva en estos países se considera
inferior al de que muera de hambre si ésta no lo amamanta.
Al margen de este comentario, desde mi profesión de psicólogo me gustaría
dejar sobre la mesa un problema que, a mi juicio, es tan importante como
el de disponer de buenos medicamentos o vacunas. Si un fármaco no se toma,
por muy eficaz que sea o por muy bien diagnosticado que esté, no sirve para
nada. Y las cifras que existen de cumplimiento terapéutico en tuberculosis,
VIH, hipertensión, etc. no son precisamente satisfactorias. Empiezan a existir
D I S C U S I Ó N 65
programas de administración eficaces, como el DOTS establecido por la OMS
para el tratamiento antituberculoso, pero es ingente el trabajo que queda por
hacer. Parte por lo menos de las cepas resistentes de bacterias y virus tiene su
origen en un mal uso de los medicamentos de los que ya disponemos; la disminución
de eficacia de muchos antibióticos y algunos de los problemas suscitados
por la administración de la nueva terapia antirretrovírica para el VIH
constituyen, en mi opinión, ejemplos adecuados. No obstante, el creciente
reconocimiento de su importancia, los recursos asignados para investigar los
factores que facilitan o dificultan una buena adhesión terapéutica son ridículos
comparados con las ingentes sumas destinadas a crear nuevos fármacos.
Para resumir, el comportamiento humano de consumo de fármacos – mucho
más difícil de investigar que cualquier virus, como nos recordaba hace pocos
años Jonathan Mann – constituye un factor de riesgo al que, en mi opinión,
hasta la fecha no se ha dedicado toda la atención que merece.
Juan Antonio Camacho. Soy pediatra y formo parte del comité ético de
investigación clínica de un hospital pediátrico materno-infantil, que le confiere
unas características especiales, que son absolutamente diferentes de lo que
todo el mundo está hablando aquí. El profesor Benatar ha insinuado un poco
el tema de poblaciones desprotegidas, el Dr. Abel también. Estamos en un nivel
diferente. En pediatría, los ensayos clínicos son absolutamente al revés. La
industria persigue grandes grupos de población, pero nosotros tenemos que
perseguir a la industria para poder llevar a cabo algún tipo, no de ensayo clínico,
sino solamente poder tratar pacientes pediátricos con medicamentos del
mercado. ¿Por qué? Pues porque la industria farmacéutica no encuentra rentable,
por ejemplo, el investigar o el decidir cuál es la dosis de un hipotensor que
se ha de dar a un niño.
En una diapositiva de esta mañana he visto que había 18 IECAS en el mercado
en Europa o en Italia. Que yo sepa, aunque me dedico más a nefrología
infantil, hipotensores tipo IECA en pediatría solamente hay uno, y probablemente
hay dos aceptados por la FDA.Hipolipemiantes, que yo sepa no hay ninguno
permitido o aceptado por la FDA. Solamente algunas resinas de intercambio.
Esto confiere a la población infantil de aquí, no del Tercer Mundo, una
situación de indefensión. Esto no sé de quién depende. No sé si depende de la
industria, si no se tendría que obligar desde el estamento cúpula a la industria
a establecer un estudio de los medicamentos y productos del mercado también
66 D I S C U S I Ó N
para pediatría, o si son las instituciones sanitarias o gubernamentales las que
tendrían que favorecer el que los niños tengan acceso al mismo tipo de tratamiento
que los adultos. Actualmente están en una gran desprotección. Quizás
es una sensibilidad personal, pero creo que muchos la debemos compartir.
Mariona Portell. Quiero hacer algunos comentarios sobre cuatro temas
que han surgido a lo largo de la discusión. En primer lugar, comparto muchas
de las inquietudes que se han expuesto ante la falta de relevancia y el carácter
repetitivo de muchas investigaciones; los metodólogos solemos tratar este problema
bajo la denominación de error tipo III, por extensión de los errores tipo
I y tipo II de la teoría de la decisión estadística. Sin embargo, considero peligroso
asimilar, sin matices, la repetición con la irrelevancia, porque como ustedes
saben la replicación es una herramienta básica para construir conocimiento
científico, aportando argumentos para defender la fiabilidad y la validez de
los hallazgos. Además, la replicación diseñada de manera sistemática implica
coordinación y puede evitar que se realicen muchos estudios irrelevantes.
El segundo comentario que deseo hacer es sobre los conceptos de aleatorización
y comparabilidad. Se ha subrayado que el ensayo clínico aleatorizado es
el mejor diseño de investigación que existe. Yo estoy de acuerdo con esta afirmación
si bajo la etiqueta “ensayo clínico aleatorizado” incluimos todos los
diseños que incorporan asignación aleatoria, incluso los que imponen alguna
restricción a la aleatorización. Cara a la inferencia causal el aspecto crítico es la
comparabilidad, la aleatorización es sólo una técnica al servicio de este objetivo.
Hago este matiz para destacar que la forma de concretar la técnica de la aleatorización
debe variar para conseguir el objetivo de comparabilidad.
Enlazando con uno de los problemas que ha planteado el profesor Garattini,
cuando el tamaño de las muestras es pequeño o moderado, la consecución del
objetivo de comparabilidad se ve favorecido si se imponen restricciones a la
aleatorización mediante el bloqueo de variables pronósticas importantes. Las
diversas variantes del diseño de bloques permiten incrementar la precisión de
las estimaciones cuando se trabaja con grupos pequeños o moderados. Otra
forma de reducir la amplitud de los intervalos de confianza es el control estadístico
de aquellos factores de riesgo que se conoce pueden confundir los resultados.
En definitiva, lo que pretendo poner sobre la mesa son soluciones
modestas, desgraciadamente parciales, pero aplicables (y exigibles por parte del
comité) en todos aquellos ensayos clínicos aleatorizados que previsiblemente
continuarán teniendo graves problemas de reclutamiento.
D I S C U S I Ó N 67
El tercer comentario que deseo realizar tiene que ver con el control de la calidad
de los datos. En este sentido me ha parecido muy interesante la intervención
de la Dra. Arboix destacando la conveniencia de que el comité evalúe el proceso
seguido para obtener los datos. Una de las etapas de la investigación empírica
sobre la que reclamaría mayor atención es la de gestión de datos.Considero necesario
mejorar las estrategias que se utilizan para incrementar la integridad y la
calidad de los datos, de otra forma no se puede garantizar que el mérito científico
y ético que se le ha reconocido al protocolo se plasme en la realidad.
En cuarto y último lugar, quiero retomar la alusión al relativismo que hacía
el profesor Benatar en su ponencia. Creo que no se puede acusar de relativismo
a una institución que adapta sus estrategias de intervención a la situación
en la que debe intervenir. Si dicha intervención se ha diseñado respetando unos
mínimos éticos, la labor de contextualizar un objetivo y un plan de actuación
me parece lícita y necesaria. Como investigadora interesada en la percepción y
gestión del riesgo, les planteo el “contextualismo” como una postura que pretende
superar las limitaciones tanto del realismo como del relativismo extremo.
Me gustaría conocer su opinión sobre este tema.
Joan Roca. Soy pediatra. La primera parte de mi intervención la quería destinar
un poco a lo mismo que mi compañero el Dr. Camacho, a hablar un poco
de que hay una cierta injusticia en cuanto a los fármacos destinados a pediatría,
pero esto ya lo ha dicho él.
Lo siguiente que quisiera comentar es que siguiendo un poco, al hilo de la
charla del profesor Garattini, él hablaba de los criterios de ética, de las condiciones
con que se analizan los estudios, y al final nos ponía una serie de resultados
que, de alguna manera, ponían un poco en duda que los comités de ética
puedan realmente garantizar unos buenos resultados. Es decir, había unos
resultados confusos o que podían dar lugar a interpretaciones o que realmente
no demostraban una eficacia clara de los fármacos. De alguna manera, uno
piensa que si algún culpable puede haber, aparte del investigador, también
podría ser el comité de ética. Pero yo me pregunto, ¿el comité de ética realmente
es responsable de los resultados? o ¿hasta qué punto se tiene que hacer
responsable de los resultados el comité de ética? De alguna manera parece que
sí, que de alguna forma tendría que haber una cierta garantía de que los mismos
personajes que intentan defender al sujeto de investigación, tuvieran una
68 D I S C U S I Ó N
cierta responsabilidad de defender a los sujetos a los cuales se les van a aplicar
los resultados del ensayo clínico. Pero esto creo que, concretamente en nuestro
contexto, se aparta mucho de las capacidades e incluso de las posibilidades reales
de lo que un comité de ética pudiera hacer. Es decir, controlar resultados o
controlar la información que a partir de los resultados se transmite.
Manuel Canivell. Quisiera hacer alguna observación sobre lo que se ha
comentado aquí y sobre todo un tema que creo que podría ser importante:
hablando de los estándares, no solamente de investigación, no solamente
estándares éticos, sino estándares de calidad que se utilizan normalmente en la
industria farmacéutica. En el mundo occidental, estos estándares van variando
casi de año en año, van aumentando sus exigencias. Realmente, los estándares
que hoy tenemos, en muchos aspectos, tanto éticos como en aspectos de producción,
etcétera, son bastante distintos de los que teníamos hace cinco años y
completamente distintos de los de hace diez años. Comparando el momento
contextual de hace diez años, tampoco podíamos decir que tuviéramos una
asistencia o una ética muy defectuosa, sino que teníamos la que tocaba, la que
nos correspondía para aquella época. Esta es una idea que ha dado el Dr. Abel
en este sentido. En el caso de la industria farmacéutica, debido a estos estándares,
o sea, debido a que básicamente la farmacopea y las autoridades sanitarias
van rebajando cada vez más los criterios de calidad, es decir los van acercando
cada vez más, permiten menos variaciones, hay que preguntarse si tiene sentido
o tendría sentido el que estos productos que hace 10 años o hace 2 o 3 años
cumplían los estándares de farmacopea europea, pero que hoy, debido al estrechamiento
de márgenes, no son aceptables por la farmacopea europea o norteamericana,
estos productos que la industria mundial está tirando por toneladas,
pudieran ser aprovechados en países como África o países del Tercer
Mundo.
Solomon R. Benatar. Es una pregunta difícil de responder, porque no sé en
qué medida se están desechando los medicamentos en la actualidad y cuáles
son las razones para hacerlo. Si, por ejemplo, hubiera un lote de antibióticos
que hubiera alcanzado la fecha de caducidad, se plantearían dos cuestiones. ¿Se
iban a vender estos antibióticos a un menor precio a un país en desarrollo, o se
iban a entregar a un país pobre? Creo que existe una diferencia entre vender a
un menor precio y entregarlos gratuitamente. También me gustaría saber cuáD
I S C U S I Ó N 69
les son los límites de confianza en lo relativo a la actividad biológica de estos
antibióticos en concreto. Si, por ejemplo, en una determinada fecha un lote
concreto de antibióticos ha caducado, ¿cuál sería su eficacia biológica de estos
fármacos, por ejemplo, un año después de esa fecha? ¿Sería un 10% menos eficaz,
un 90% menos eficaz o un 100% menos eficaz? Sin ese conocimiento de la
actividad biológica de un determinado producto, no podría generalizarse acerca
de la forma en que deben usarse los fármacos. Si el motivo para venderlos a
menor precio fuera obtener unos ingresos adicionales de medicamentos que ya
no podían utilizarse en el país de producción, y si ello fuera a hacerse sin conocimiento
alguno de la actividad biológica de los productos, me opondría por
completo a la idea de una venta paternalista de estos medicamentos, como
ropa de segunda mano. Pienso, pues, que necesitamos una información más
empírica. Sea cual sea el fármaco de que se trate, debemos tener un cierto
conocimiento de los riesgos de que este fármaco sea eficaz o peligroso en algún
sentido. Si fuera posible obtener una información sobre estas cuestiones relativas
a fármacos como antibióticos, antihipertensivos, antipsicóticos o medicamentos
para el tratamiento del sida, así como datos específicos respecto a la
posible actividad biológica y también los posibles riesgos asociados al uso de
estos fármacos, podríamos estar en una mejor posición para responder a la
pregunta planteada. Sin esta información, creo que sería una falta de respeto a
la dignidad de otras personas la venta o incluso la entrega gratuita de estos fármacos.
Si yo fuera el receptor de estos medicamentos, las preguntas que plantearía
serían las siguientes: ¿qué tipo de regalo estoy recibiendo o por qué producto
estoy pagando una cantidad de dinero baja, por algo que funciona o por
algo que no funciona, por algo que va a ser tóxico? No estaría dispuesto a recibir
estos productos sin conocer las respuestas a estas preguntas.
Sergi Erill. Se ha hablado un par de veces,muy recientemente, de la falta de
estudios clínicos para la introducción de nuevos fármacos en pediatría. Y se ha
hablado con más anterioridad de la falta de desarrollo de vacunas contra el síndrome
de inmunodeficiencia adquirida. Se ha culpado en ambos casos a la
industria farmacéutica de esta falta de desarrollo. Quizás. Pero, ¿se han preguntado
ustedes hasta qué punto la sociedad no tiene la culpa de esto? ¿Es que
es fácil para una industria farmacéutica promover un ensayo clínico en un hospital
pediátrico exponiéndose a que a la mañana siguiente aparezca en cualquier
revista de mayor o menor difusión un titular enorme diciendo: “experimentan
con niños”? ¿Por qué no se ha desarrollado una vacuna frente al virus
70 D I S C U S I Ó N
de la inmunodeficiencia humana cuando fue tan fácil desarrollar una frente al
virus de la viruela? Porque la sociedad no admitiría hoy en día la introducción
de una vacuna a no ser con unas garantías que, desde un cierto punto de vista,
no dejan de resultar obstáculos. Imagino que resulta difícil de aceptar, pero
cuando nos enfrentamos ante muchos problemas actuales de la medicina y la
terapéutica es necesario plantearnos si la sociedad, en conjunto, no tiene parte
de culpa.
Carlos Alonso. Yo quisiera responder a lo que, a mi provocación, dijo el Dr.
Carné. Realmente yo estaría contentísimo de que se supiera por qué no funciona
en determinadas poblaciones la vacuna basada en péptidos. ¡Ojalá eso
fuera cierto! Yo quisiera saber que eso es cierto. Pero esto nos plantea un problema
que yo creo que es mucho más grave todavía que el anterior. Para saber
cómo funciona una vacuna que actúa de formas muy distintas en poblaciones
diferentes, hace falta hacer los ensayos pertinentes. Yo me pregunto si algún
estándar ético permitiría que eso se hiciese con esa sola finalidad, siendo así
que el conocer eso probablemente nos iba a dar muchas pistas de cómo construir
una vacuna. Yo creo que casi ningún comité de ética permitiría que eso se
hiciese: saber porqué no ha funcionado en una población determinada un producto
vacunal.
Eso nos plantea también otro problema: el de la invalidez en la mayoría de
los casos, ahora lo sabemos, de los modelos experimentales de investigación. Es
decir, hay vacunas que funcionan muy bien, por ejemplo, contra leishmania en
algunos animales y cuando se lleva a un animal superior, como es el perro, no
funciona. Desde luego, si se lleva al hombre no funciona. Sabemos ahora
muchísimos más que antes al respecto. Antes se pensaba que, casi directamente,
de la investigación en animales se podía llegar a la investigación humana.
Eso plantea también otro problema, el que dijo al principio el Dr. García
Alonso. ¿Cómo podemos evaluar los beneficios-riesgos? Si podemos trasladar
los beneficios de la experimentación animal, podemos presuponer que va a
haber beneficios. Pero, realmente, es muy difícil, sobre todo en drogas o en
vacunas, extrapolar lo que puede suceder en un ratón Balb/C a lo que puede
resultar en un perro o a lo que puede resultar en humanos. No hay más remedio
que hacer la investigación, y eso nos plantea un problema ético muy serio,
en el sentido de que evaluar los beneficios es realmente muy difícil cuando el
salto de la experimentación animal al humano es muy complicado.
D I S C U S I Ó N 71
Esto tiene que ver con un problema actualmente muy importante, el de la
terapia genética. Voy a exponer aquí un caso en el cual, realmente, es complicado
solventar ese problema. Por ejemplo, la terapia genética para tumores,
gliomas, en animales de experimentación funciona, con lo que se llaman genes
suicidas, prácticamente al cien por cien. Después, esto se aplica a humanos y es
el cero por ciento. Si se quiere extrapolar al humano lo que se había hecho en
animales, primer fallo. Segundo fallo, únicamente se permite hacer esta investigación
en aquellos pacientes que tienen metástasis y muchas metástasis. Yo
estuve en la primera investigación que hizo Rosenberg con respecto a melanomas.
Evidentemente no se puede extrapolar el efecto sobre un tumor localizado
primario a los enfermos que ya tienen metástasis. Pero ¿qué comité de ética
va a permitir que se haga terapia genética con genes suicidas en pacientes que
solo tienen tumores primarios pequeños? Ninguno. De aquí, ¿qué se deduce?
Que la terapia genética no sirve para nada.
Nos estamos planteando problemas muy reales que necesitan ser evaluados.
Eso no quiere decir que bajemos los estándares, pero sí quiere decir que
probablemente, como se ha dicho en la intervención anterior, la sociedad tiene
no solamente que asumir riesgos sino también que asumir las cargas de los
daños que se puedan seguir de la experimentación. Yo no sé si somos conscientes,
como sociedad, de que efectivamente la progresión del conocimiento
lleva muchos pesares. Hay que reducir esos pesares, pero probablemente no va
a haber forma de hacerlo si queremos que realmente las cosas progresen.
Evidentemente, tenemos que controlar muy bien que esas cargas sean lo mínimas
posibles.
Victoria Fumadó. Quisiera añadir a la intervención del profesor Benatar,
cuando respondía al Dr. Canivell, que, además de conocer la actividad biológica
con los remanentes de medicamentos y de material médico que procede del
primer mundo para el tercer mundo, hay que tener en cuenta también las necesidades
de los países en vías de desarrollo, porque muchas veces caemos en la
tentación de tener un remanente de un medicamento que realmente no necesita
aquel país, que tiene otra necesidad. Y se tiende a decir que, como sobra,
puede ser una ayuda, pero no es la necesidad que tiene aquel país. Creo que, en
cuanto a cooperación o intervención o investigación en países en vías de desarrollo,
se tiene que ser mucho más estricto desde la posición que nos da el estar
en un país rico.
72 D I S C U S I Ó N
Fernando García Alonso. Por las últimas intervenciones, me empiezo a
encontrar algo entusiasmado por el camino que lleva la discusión. Hemos partido
de la base de decir que el 80% de los ensayos clínicos que se hacían no
valían para nada. Y ahora hemos llegado a otra posición en la cual estamos
reclamando más ensayos clínicos en niños, estamos reclamando más ensayos
clínicos en terapia génica, estamos reclamando más ensayos clínicos en el
Tercer Mundo.
Hemos partido de un punto al otro. Parece que juntando ambas posiciones,
no es un problema de cantidad sino de calidad. Lo que estamos reclamando es
hacer más ensayos clínicos y mejores. Creo que el profesor Garattini estará de
acuerdo conmigo. Si ese 80% de estudios inútiles (que probablemente no serán
un 80%; podríamos decir 80 como 40 como 50; pongamos que la mitad); si
esos ensayos inútiles no los hacemos y los sustituimos por ensayos clínicos en
pediatría, en terapia génica, etcétera, llegaríamos a una situación global interesante.
A mí me parece que es muy importante que recordemos que se hacen,
globalmente, menos ensayos clínicos de los que sería deseables. Mi punto es
que el número de ensayos clínicos que se hacen es menos de los que serían
deseables, aunque yo propondría aumentar la cantidad y también la calidad,
quitar los “inútiles” y meter algunos de los “útiles”.
¿Por qué esto es muy importante? ¿Por qué es muy importante que hagamos
muchos ensayos clínicos? ¿Por qué tenemos limitaciones si no hacemos los
que debiéramos? Se ha dicho en dos ocasiones y yo quiero reforzarlo, porque
es muy importante. Nos preocupamos demasiado de los problemas éticos en
investigación clínica y nos olvidamos de los problemas éticos en asistencia. Es
decir, la incertidumbre en la asistencia médica, desde mi punto de vista, plantea
problemas éticos mucho más importantes que, valga la expresión, “cuatro
pacientes” a los que se les hacen ensayos clínicos. Por lo tanto, mi punto sería
que tratemos de conseguir que se hagan más ensayos clínicos. Creo, recogiendo
el testigo que antes el Dr. Díaz Villoslada ha propuesto, que el Fondo de
Investigación Sanitaria, en este momento, (lo comentaba antes con algunos
compañeros), está poniendo en marcha un programa para financiar con fondos
públicos ensayos clínicos. Creo que esto es muy importante porque, en la
línea de hacer más ensayos clínicos y mejores, financiando con fondos públicos
ensayos clínicos, podremos atender ensayos clínicos en los que la industria
farmacéutica, de modo natural, no está interesada. Y quizás nosotros podamos
forzar que se hagan ensayos clínicos en niños o en terapia génica o en otras cirD
I S C U S I Ó N 73
cunstancias en las que son útiles. Simplemente quería decir que me sentía
cómodo cuando la discusión va hacia este punto, hacia el punto de que hay que
hacer más ensayos clínicos porque probablemente la incertidumbre en la que
se encuentra la asistencia causa problemas éticos gravísimos, de los que a veces
no se habla.
Victoria Camps. Primero quería, por alusiones, y antes de comentar lo del
Dr. Alonso, decir una cosa sobre ciencia y ética, porque a lo mejor no entendemos
todos lo mismo con ambos términos. Una de las cosas que me parece que
se han puesto de manifiesto con los comités de ética es que la profesionalidad
científica es un principio ético fundamental. Me parece que esto es bastante
indiscutible. Lo primero que hay que valorar es si las cosas están bien hechas y
luego empezar a ver si se cumplen los principios de autonomía, de justicia, de
beneficencia, etcétera.
Por otro lado, creo que hay como dos grandes temas sobre los que estamos
discutiendo todo el rato, que además convergen: qué ensayos clínicos estamos
haciendo y qué ensayos clínicos deberíamos hacer, que es en lo que incidía
ahora el Dr. García Alonso, para lo cual parece que estamos continuamente
apelando a instancias que cada vez estén más por encima de las distintas
dependencias y parcialidades, para que puedan determinar qué es lo más
importante. Esto es muy complicado y muy difícil y, como decía antes el Dr.
Abel, tiene que ver con problemas macro, que son los que se refieren al mundo
en general. Quizá ese sea el aspecto más positivo de la globalización. Creo que
no hay que perder de vista que hay una globalización que es positiva, que consiste
en preguntarse, como lo hacía el Dr.De los Reyes: ¿cuáles son los mínimos
que hay que compartir? Y cuando se trata de priorizar y decir qué ensayos son
los mejores, cada vez tendremos que irnos poniendo a un nivel superior, más
amplio y más abierto. No hay más remedio que apuntar a eso, aunque parezca
utópico. No debemos obviarlo.
La otra gran cuestión que ha salido y que incide más en el tema de hoy, es
el de cuáles son los estándares científicos y éticos que tenemos y si es legítimo
relativizarlos. Me ha gustado mucho que saliera una palabra: “contextualizar”,
porque si hablamos de estándares más altos o más bajos estamos absolutizando
los términos, y los absolutos no existen. Podemos perfectamente aceptar
que hay unos mínimos éticos, unos estándares mínimos que son universales,
74 D I S C U S I Ó N
pero que tienen un problema: son demasiado abstractos. Y como son demasiado
abstractos, hay que aplicarlos relativizándolos. Relativizar significa correr
riesgos. El profesor Benatar decía que se necesita más evidencia empírica para
saber cuáles son los riesgos que corremos si, por ejemplo, utilizamos un medicamento
que ya está caducado y por lo tanto ya no es tan eficaz. Obviamente
necesitamos información, necesitamos más base empírica, pero quizá la pregunta
que haya que plantearse es si es mejor correr riesgos. El Dr. Bayés decía
que en según que países es mejor amamantar al niño, corriendo el riesgo de
que se infecte de sida, que no amamantarlo. ¿Es legítima esta pregunta? Desde
una perspectiva de absolutismo ético, decimos que no. Ningún riesgo es permisible.
Pero como somos muy imperfectos y el mundo es lo que es, y lo que
hacemos es poner parches y no redimir al mundo, yo creo que esta pregunta ha
de ser posible, hay que podérsela plantear.
Silvio Garattini. Se han debatido muchas cosas y uno tiene la tentación de
intentar responder a todas y cada una de las cosas que se ha dicho. Intentaré
comentar algunos puntos. En primer lugar, por lo que respecta a la respuesta
del profesor Benatar a la pregunta provocativa -si tenemos antibióticos que
han caducado, ¿por qué no entregarlos a países en desarrollo?-, quisiera ser un
poco cínico al responder que si realmente se supiera que estos fármacos pueden
ser eficaces durante otros dos años, lamentablemente no irían a parar a
países en desarrollo. Se modificaría su fecha de caducidad. Creo que su respuesta
ha sido adecuada.
En general, estoy de acuerdo con la Dra. Camps en que debemos considerar
siempre el riesgo en comparación con el beneficio. Pero esto es lo que hacemos
cotidianamente en medicina. La mayor parte de los fármacos que estamos
utilizando para el tratamiento de los tumores son cancerígenos, pero asumimos
el riesgo de que aparezca un cáncer al cabo de diez años, puesto que esperamos
conseguir que el paciente llegue a vivir diez años. Creo que la relatividad
de lo que estamos haciendo se pone de manifiesto en todas las actividades
médicas que llevamos a cabo.
Quisiera comentar el problema planteado por mi afirmación provocativa
de que un 80% de los ensayos clínicos son inútiles.No existe una contradicción
entre el hecho de que sean inútiles y el hecho de que necesitemos mejores ensayos
clínicos o que existan áreas de conocimiento amplias en las que no se reaD
I S C U S I Ó N 75
liza investigación. De hecho, ésta puede ser una de las razones de que no dispongamos
de ensayos de mejor calidad, puesto que se realizan muchos ensayos
con una calidad muy baja. No hay contradicción alguna, más bien al contrario.
Acerca de culpar a la industria, creo que de hecho no la estamos culpando.
Este extremo debe comprenderse bien.Mi opinión es que debemos culpar evidentemente
a la industria, como a cualquiera, cuando no hace las cosas bien o
cuando intenta realizar ensayos de una forma que muestren unas ventajas de
sus medicamentos que no son reales. Pero ésta es una actitud general que debemos
tener con todo el mundo cuando ocurren estas cosas. No estamos culpando
a la industria. De hecho, yo atribuyo la culpa al hecho de que deleguemos
tan sólo en la industria la investigación de los fármacos. Éste es el origen
del problema, que no radica en la industria sino en la comunidad científica, en
los políticos, en el gobierno, en Europa.Me gustaría que quedara bien claro que
no culpo a la industria sino al hecho de que se delegue por completo en ella la
realización de los estudios. Algunos de los aspectos han sido comentados ya
por quienes me han precedido en el uso de la palabra, pero quisiera presentar
tan sólo brevemente una lista, bastante larga, de lo que necesitamos en cuanto
a salud pública en comparación con lo que tenemos porque la investigación de
la industria nos los proporciona:
– Niños. Se ha comentado ya este extremo. Nadie realiza investigación con
ensayos controlados en los niños, y los fármacos se les administran sin
conocer si son realmente eficaces en ellos. Existe una declaración muy
taxativa de la British Paediatric Association que afirma que no debe permitirse
la administración de un fármaco a un niño si no se ha realizado
un ensayo clínico controlado que la haya estudiado. Creo que esto es un
ejemplo. ¿Por qué no realizamos estudios en niños? Porque no es rentable
económicamente. Resulta demasiado costoso en comparación con el
tipo de prescripción que puede obtenerse.
– Podemos mencionar las enfermedades tropicales. ¿Quién trabaja en enfermedades
tropicales? Son las enfermedades que afectan a un mayor número
de pacientes. Pero, ¿qué tipo de investigación se está realizando respecto
al desarrollo de nuevos fármacos? Casi ninguna, en comparación con la
magnitud de problema que representan las enfermedades tropicales.
Tenemos millones y millones de personas que están sufriendo estas enfermedades
y no se hace nada para producir medicamentos, mientras que
estamos gastando una gran cantidad de dinero para producir otro pro76
D I S C U S I Ó N
ducto antihipertensivo cuando disponemos ya de 60 o 70 en el mercado.
Ésta es una consecuencia de delegarlo todo en la industria.
– Tomemos el caso de las enfermedades raras. Existen unas 5.000 enfermedades
de este tipo que constituyen más del 10% del total de la patología
grave existente en el mundo. ¿Quién realiza investigación en el campo de
las enfermedades raras? Nadie, puesto que no tiene interés. La investigación
no retornará lo que se haya invertido en el desarrollo de un fármaco
de este tipo. El número de pacientes es demasiado bajo para que haya
un beneficio económico.
– Existen otros muchos aspectos de este tipo. Con todos los fármacos existe
una parte de pacientes que no responden a ellos. Consideremos, por
ejemplo, la depresión, en la que tan sólo un 30% de los pacientes responden
a la medicación. El setenta por ciento responden al placebo o no
responden en absoluto. ¿quién realiza estudios para encontrar fármacos
útiles para los pacientes que son resistentes a los medicamentos de uso
habitual? Nadie. No es económicamente rentable.
– Comparación. ¿Quién está realizando realmente estudios para comparar
los fármacos que están comercializados y tienen la misma indicación?
Nadie, porque si se hace una comparación adecuada, es posible que se
compruebe que un fármaco es mucho mejor que el otro, y ello hará que
éste último quede fuera del mercado. Desde el punto de vista de salud
pública, es extraordinariamente importante saber cuál es el mejor fármaco
en comparación con los que tienen una eficacia inferior.
– He mencionado antes el número de pacientes que es necesario tratar en
ciertas enfermedades, como las enfermedades crónicas, para obtener un
beneficio. Si se trata a 1.000 pacientes y 900 de ellos reciben el tratamiento
sin que se consiga ningún efecto positivo, el beneficio obtenido
afecta tan sólo a unos pocos. ¿Quién realiza investigación para poder
reducir este número? Si se averiguan cuáles son los factores de riesgo, en
vez de tener que tratar a 1.000 podrá tratarse a 100 y ello constituirá una
ventaja, puesto que sólo serán 90 los que sean tratados inútilmente.
¿Quién está haciendo esto? Nadie, porque no hay recursos y porque, aun
cuando se realicen los estudios, no aportarán un beneficio a la industria.
Reducirán notablemente sus ventas y reducirán la prescripción.
D I S C U S I Ó N 77
– Consideremos otro aspecto que es extraordinariamente importante en la
actualidad. En la actualidad debemos tratar sobre todo enfermedades
crónicas; los pacientes presentan diversos factores de riesgo: tienen hipercolesterolemia,
están hipertensos, pueden ser diabéticos y pueden sufrir
una nefropatía. Tenemos que utilizar un gran número de medicamentos
para tratar todos estos factores de riesgo. ¿Quién está realizando investigación
para averiguar si es necesario realmente tratar todos los factores
de riesgo o si es suficiente tratar tan sólo dos de ellos para obtener el
mismo resultado? Nadie, porque es más rentable económicamente y es
más cómodo utilizar muchos medicamentos en vez de usar unos pocos
que tal vez podrían dar los mismos resultados.
Está claro pues, que al delegarlo todo en la industria, la distancia entre lo
que el público y los pacientes necesitan y lo que reciben se incrementa en vez
de reducirse. Ello exige lo que he comentado anteriormente: unos fondos económicos
independientes para realizar esta investigación. Nunca podremos dar
respuesta a alguna de estas necesidades que he descrito si no disponemos de
fondos independientes. ¿Cómo vamos a hacerlo? Es nuestra responsabilidad.
Es responsabilidad de la comunidad científica y no de alguien que vive en la
luna. Es nuestra responsabilidad dirigirnos a los gobiernos y convencerles de
que debemos hacer este tipo de cosas. El Dr. Alonso ha afirmado, acertadamente,
que estamos haciendo una gran cantidad de investigación redundante.
Pero, ¿por qué? Porque en Europa tenemos 15 países con 15 programas oncológicos
que son exactamente iguales. Repetimos 15 veces lo mismo y no tenemos
la valentía de decir: establezcamos un fondo común y utilicémoslo para
mejorar lo que estamos haciendo, de manera que haya menos trabajo repetitivo
y más trabajo innovador.
Creo que el Dr. Alonso ha planteado algunos de estos puntos. Necesitamos
una actitud diferente cuando hablamos de ensayos clínicos, cuando repetimos
cosas que son siempre las mismas o cuando intentamos nuevas cosas.
Ciertamente existe un riesgo al hacer cosas nuevas, pero es entonces cuanto
están justificados los ensayos clínicos, cuando intentamos ir más allá de las
fronteras que se han establecido. En este caso, sólo tenemos que tener buenas
ideas, buenos datos preclínicos y pruebas convincentes de que existe la posibilidad
de que lo que estamos haciendo pueda proporcionar resultados importantes
(lamentablemente, a veces, a expensas de una toxicidad). Pero debe
78 D I S C U S I Ó N
haber un riesgo calculado si queremos mejorar. Creo que los comités de ética
debieran abrirse a aceptar el riesgo cuando hay ventajas realmente importantes
para el público. Pero no debieran aceptar, en cambio, riesgo alguno, cuando
no hay beneficio, puesto que en última instancia será tan sólo un tipo de
trabajo repetitivo que no permitirá establecer finalmente si algo es mejor o
peor de lo que ya tenemos.
Otra cuestión que quiero comentar es que, en respuesta al problema de los
ensayos clínicos controlados, éstos son ciertamente el mejor instrumento de que
disponemos hasta el momento para establecer la eficacia de los medicamentos.
No debemos pensar que todos los ensayos clínicos controlados deben incluir a
un gran número de participantes. Existen distintos tipos de ensayos controlados.
Existe, por ejemplo, una técnica que es también un ensayo clínico aleatorizado,
pero en la que en vez de realizar una asignación aleatoria de los pacientes,
se asignan aleatoriamente los tratamientos en un mismo paciente. Pueden realizarse
ensayos adecuados en un mismo paciente cuando se dan las condiciones
adecuadas para ello, es decir, cronicidad, etc. Se asignan aleatoriamente distintos
períodos de tratamiento, por ejemplo con un placebo o con el fármaco de
referencia, con el nuevo fármaco. Ésta es una metodología muy importante
cuando la enfermedad en cuestión es adecuada para este tipo de estudios.
Existe otro problema que quisiera destacar. El comité de ética no es sólo
responsable de la aprobación del protocolo. También tiene la responsabilidad
de efectuar un seguimiento de lo que ocurre al aplicarlo. En realidad, ¿quién
decide suspender un estudio en los casos en que existen pruebas claras de que
los resultados son abrumadoramente positivos o negativos? Es el comité de
ética quien lo hace, y por tanto quien debe realizar el seguimiento. Es el comité
de ética el que debe asegurarse de que al final del estudio se llegue a algún
tipo de presentación de los resultados. Y existe la esperanza, más que la realidad,
de que sea el comité de ética el que exija que se publiquen de alguna forma
los estudios con resultados negativos para que lleguen a conocimiento del
público, puesto que sucede que un gran número de estudios clínicos con resultados
negativos no llegan a publicarse nunca. Ello hace que nadie conozca estos
resultados y que exista el riesgo de que se repitan estudios que ya se han realizado
sin resultado. Ciertamente ello no es en absoluto ético, pero el comité de
ética puede no saber que existen ya ensayos previos. Es importante, pues,
publicar también los resultados negativos.
D I S C U S I Ó N 79
Joaquín Carballido.Hablo desde mi doble condición de investigador clínico
en el área de conocimiento de la Urología, y desde la responsabilidad de ser
presidente del comité de investigación clínica del Hospital Universitario
Clínica Puerta de Hierro, en Madrid. Quería sumarme a la línea de entusiasmo
progresivo con la discusión y que previamente comentaba el Dr. García Alonso.
Entiendo que estamos moviéndonos en escenarios un tanto diversos, pero que
efectivamente sí tiene puntos comunes en relación con toda la dimensión de
los problemas de la investigación clínica, y quisiera añadir un elemento que
creo que no se ha tratado en exceso y que se refiere a un aspecto particular
español y que no es otro que la consideración del marco asistencial actual de la
sanidad española. Creo que esto es importante para entender cuál ha sido la
progresión alcanzada en los últimos cinco años en la investigación clínica, ya
que no es posible analizar toda esta temática fuera de ese contexto. En ese
punto me parece imprescindible enfatizar de una manera muy clara el papel
positivo ejercido por la actividad de los comités éticos de investigación y de
forma más concreta desde 1994.
No sé si son las agencias de evaluación de tecnología sanitaria.No sé si debe
ser el Fondo de Investigación Sanitaria. No sé si debe ser el Ministerio de
Sanidad. No sé si debe ser el Insalud, pero hay que seguir progresando y dar
respuesta a temas muy concretos, como son los aspectos de investigación clínica,
como se ha comentado, en pediatría, en psiquiatría, en la investigación que
no implica fármacos, como por ejemplo la tecnología quirúrgica, aplicación de
termoterapia, criocirugía, historia natural de las enfermedades, etc. Creo que
uno de los puntos importantes en este momento, y contando además con la
experiencia de nuestros ponentes, sería plantear si se puede contribuir en algún
sentido a encontrar cuál es el camino adecuado hacia una mayor profesionalización
de la investigación clínica, al premio y al castigo de los buenos investigadores,
a su influencia en la carrera profesional, para su potenciación, ya que
realmente hay que dejar muy bien establecido que esta actividad no es un
“hobby” sino algo realmente muy importante y trascendente, que genera riesgos
y que nos apetece ejercer como debe hacerse.
Solomon R. Benatar. Quisiera hacer algunos comentarios finales si es posible.
En primer lugar, por lo que respecta al contexto y el relativismo de la investigación
en los países en desarrollo, un tema que no he comentado con gran
detalle. Les he presentado un editorial que escribí en respuesta al editorial apa80
D I S C U S I Ó N
recido en The New England Journal of Medicine, a un editorial anónimo de The
Lancet y también a un artículo publicado en The New England Journal of
Medicine, en los que se critica como poco éticos a los estudios de transmisión
del VIH que se realizaron en Tailandia y Sudáfrica. Se establecía una analogía
entre el experimento de sífilis de Tuskegee y los ensayos controlados de AZTplacebo
llevados a cabo en África. Sin embargo, existen enormes diferencias
entre el experimento de Tuskegee y los estudios de transmisión del VIH, cuidadosamente
preparados, que fueron diseñados de manera conjunta con especialistas
en bioética y comités de ética. Mi editorial llama la atención respecto
a la necesidad de algo más de humildad, en cuanto a la aplicación de unas normas
denominadas absolutas sin tener en cuenta el contexto. Espero que lean el
editorial y los artículos a los que responde y evalúen los argumentos en uno y
otro sentido. He intentado ilustrar que es posible tener en cuenta cuestiones
moralmente relevantes, y que en función de ello es posible diseñar ensayos que
sean también éticos en un contexto diferente. Ésta es la cuestión que quiero
señalar acerca de la relatividad de los estudios.
Quisiera comentar también algunos otros puntos relativos a las conversaciones
que hemos tenido a lo largo de la reunión. En primer lugar, quisiera
empezar presentando lo que me parece que son afirmaciones incontestables.
La primera afirmación es que las consideraciones éticas son cruciales en todo
trabajo científico y médico. Nadie negará este extremo. El segundo punto es
que, a pesar de todo el esfuerzo invertido en la investigación científica durante
muchas décadas, hemos visto que hoy en día continúa realizándose mucho trabajo
científico de mala calidad. Así pues, aunque afirmamos ser científicos en
nuestra intención, aunque la ciencia ha hecho aportaciones fantásticas a la
medicina, estamos de acuerdo en que aún hoy se hace una gran cantidad de
ciencia de mala calidad. Intentamos, pues, mejorar la ciencia, practicar una
medicina basada en la evidencia y mejorar la forma en la que llevamos a cabo
nuestros estudios científicos, con objeto de que la ciencia que hemos venido
haciendo durante muchos años sea aún mejor. Estas afirmaciones no son discutidas.
Quisiera señalar que sólo en las últimas décadas hemos empezado a
hablar de ética en medicina y de ética en investigación. Nos encontramos en
una fase aún más temprana de nuestro conocimiento de lo que significa trabajar
de una forma ética, pero estamos progresando. Esta reunión constituye un
progreso. Esta reunión tal vez no se hubiera realizado hace cinco o diez años.
Tenemos comités de revisión ética que no funcionan tan bien, pero que están
D I S C U S I Ó N 81
intentando mejorar.No hemos formado suficientemente a los miembros de los
comités de ética, pero estamos empezando a comprender que debemos hacerlo.
Con la ayuda de filósofos y de otros expertos, estamos iniciando un programa
para intentar mejorar la ética de la medicina. Así pues, debemos luchar por
una medicina más basada en la ética que en el pasado, con independencia de
lo bien que pensemos que hemos actuado hasta ahora. Podemos hacerlo mejor.
Estoy seguro de que todos estaremos de acuerdo en estas cuestiones.
Quiero sugerir ahora algo distinto, algo que sí es polémico y que ha sido lo
que ha impulsado mi presentación anterior. Por muy bien que pensemos que
hemos actuado, sea cual sea el progreso que pensemos que hemos realizado,
me parece que nuestro mundo se encuentra en una situación precaria. El progreso
futuro dependerá no sólo de continuar haciendo lo que hacemos bien y
de encontrar nuevas formas de hacer las cosas, sino también de desarrollar un
paradigma para reflexionar sobre lo que estamos haciendo. Será necesario que
comprendamos que gran parte de lo que se hace en medicina y en ciencia es
insostenible. Los recursos que se están consumiendo, el grado en el que se
modifica la práctica de la medicina, el grado en el que algunas cuestiones son
investigadas en exceso y otras de manera insuficiente, requieren un cambio en
el modo de pensar, con objeto de restablecer el equilibrio. Éste es el reto más
importante con el que nos enfrentamos, ya que este cambio de planteamiento
es casi como intentar cambiar nuestras creencias religiosas. Es necesaria una
extraordinaria capacidad de perspectiva para comprender que el establecimiento
de prioridades, el racionamiento, la asignación de recursos de manera
racional son cuestiones que no han sido suficientemente abordadas. El reto del
futuro radica en abordarlas con energía.
Por último, quisiera decir que les he dejado dos documentos que creo que
les pueden ser útiles. El primero, al que hice referencia en mi presentación se
titula On being a scientist (¿Qué es ser un científico?) y describe algunas de las
cuestiones que deben formar parte de la formación de los científicos para que
lleguen a ser mejores. El otro es un documento elaborado por profesores de
ética de Londres, en el que se intenta definir un plan de estudios complementario
sobre lo que deberíamos intentar enseñar en la actualidad a los estudiantes
de medicina en las facultades, para que en el futuro hubiera médicos más
éticos. Nuevamente, pienso que estamos tan sólo al inicio de un largo camino
de progreso hacia el futuro. Sin embargo, no soy pesimista, sino optimista.
82 D I S C U S I Ó N
Pienso que estamos haciendo ciertos progresos y que debates como el de hoy
aportan más preguntas que respuestas. Pero esto es bueno, significa que pensamos,
que hablamos, que discutimos temas complejos y que no pretendemos
que en un día podamos encontrar soluciones a todos estos difíciles problemas.
El hecho de que debatamos sobre estos temas y de que deseemos abordarlos es
una prueba del progreso.
Francisco de Abajo. Solamente quería hacer dos comentarios sobre algunas
cuestiones que han surgido anteriormente. Creo que en el fondo estamos de
acuerdo en qué investigación debe hacerse, cuándo debe hacerse menos, cuándo
debe hacerse más. El problema es que a veces somos esclavos de nuestras
propias palabras y decimos cosas que, realmente, luego, cuando se piensan, son
el motivo de la discordia. Por ejemplo, se dice que delegamos la iniciativa a la
industria farmacéutica. ¿Pero es que alguien tiene el monopolio de la investigación,
que tenga que delegar esto? ¿No hay algo que se llama iniciativa privada
y que hay que dejarla espontáneamente? ¿No es uno de nuestros valores en
la sociedad actual? Por supuesto. Es imposible poner puertas en este sentido. O
por ejemplo, delegamos el ensayo clínico, que es el mejor método que tenemos,
como si lo hubiéramos inventado nosotros y lo dejáramos a la industria farmacéutica.
No es así. Los métodos están ahí y la iniciativa está ahí y lo que hay
que hacer es tratar de potenciar la iniciativa pública en los temas que sean claramente
de salud pública. En el fondo yo creo que estamos de acuerdo, si utilizáramos
las palabras correctamente.
En segundo lugar, respecto a los mínimos éticos. Es evidente que hay que
fijar unos mínimos éticos que tengan una pretensión de ser universales. Esto
no significa que, excepcionalmente, no se puedan hacer salvedades. Pero los
mínimos deben servir con carácter universal, se haga una investigación en el
Primer Mundo o en el Tercer Mundo. Y hay criterios universales, aunque sean
abstractos, que se deben aplicar a la investigación, pero creo que hay bastante
consenso en que al menos hay dos: primero, el que la relación beneficio-riesgo
para los sujetos de investigación no sea desfavorable (no digo que no se puedan
hacer investigaciones en las que sea superior el riesgo que el beneficio para
el sujeto de investigación, pero esto debería hacerse excepcionalmente); como
principio la relación beneficio-riesgo al menos no debería ser desfavorable. Y
segundo criterio, que se puede aplicar perfectamente a las investigaciones, que
la distribución de cargas y beneficios sea equitativa.
D I S C U S I Ó N 83
A la pregunta de ¿se deben correr riesgos para hacer investigación?. ¡Pero si
corremos riesgos todos los días para hacer cualquier cosa! ¿Cuándo se deben
correr riesgos? Pues, de acuerdo con estos dos criterios, cuando haya una prospección
de beneficio que sea proporcional al riesgo que se corre - primer punto
- y – segundo - cuando el beneficio que se obtenga de esa investigación se aplique
a la colectividad que está asumiendo el riesgo. Por lo tanto, si la investigación
se hace en el Tercer Mundo, que sirva específicamente para la colectividad
donde se está corriendo el riesgo. Con estos dos criterios que son mínimos, lo
demás habría que particularizarlo, por supuesto.
Carlos Alonso. Cuando yo leí los dos trabajos de los profesores Garattini y
Benatar, pensaba que eran irreconciliables desde algún punto de vista. Viendo
la discusión y oyéndoles a ellos veo que no son irreconciliables, pero a mí me
gustaría decir algo que podría ser concluyente en este trabajo. La industria no
va a resolver problemas de las enfermedades raras. Pero es que yo no sé si hace
falta o se le debe pedir a la industria que resuelva estos problemas. Yo creo que
es querer trasladar a otros los problemas nuestros. Nosotros, como sociedad,
tenemos que solventar esos problemas y no queremos hacer el cambio de mentalidad.
Queremos que sean otros los que resuelvan los problemas. Podría ser,
a lo mejor, una conclusión importante de esta reunión, que no va a resolver
problemas pero sí algo, el que realmente hace falta un cambio de mentalidad
radical en cuanto a que tiene que haber solidaridad en los proyectos de investigación,
que tienen que ser solventados por los Estados. Los Estados son los
que tienen que tener una visión global de la situación biomédica y, por consiguiente,
tiene que reorientar la investigación que se hace a nivel global, teniendo
en cuenta todas esas cosas que no va a tener en cuenta la industria. Por
mucho que queramos decir que la industria es mala, ello no va a solventar estos
problemas, sino que tenemos que reorientarlos. Y hay que tener mucho cuidado
en que esa reorientación no la hagan los grupos de presión de investigación
que están naciendo. No son las industrias ahora las que están dirigiendo nada,
sino los grupos de investigación. Hay peligro de que en esta reorientación sean
esos grupos los que reorienten la investigación. Debe ser la sociedad como tal
la que tome en un sentido democrático estos retos y trate de solucionarlos. La
sociedad es la que tiene que reorientar la investigación a nivel global.
Margarita Arboix. Yo, sólo para poner más lío, coincido plenamente con el
papel que deben jugar las instituciones, que deben jugar los gobiernos, que se
84 D I S C U S I Ó N
ha planteado aquí, y con la necesidad de establecer unos mínimos, pero voy a
daros un ejemplo para que veáis cómo estos mínimos cambian absolutamente
según quién sea el que los gestione. En estos momentos, otra hormona que está
en la calle, y que además estos días habéis visto también en la prensa, porque
se ha hecho una detención importante en España, es la BST, la somatotropina
bovina o porcina. La somatotropina bovina implica que, cuando se administra
a vacas en lactación, puede incrementar hasta un 30%-40% su producción
lechera. Y, además, es una producción lechera de calidad, con un aumento
importantísimo de proteína. En los estudios que se han hecho, y esto pasó
exactamente hace un mes y medio por el comité veterinario europeo, no hay
ninguna evidencia hasta el momento, de que tenga ninguna toxicidad esa leche
para el consumo humano.Ahora bien, ¿queréis saber por qué en estos momentos
esa hormona no está autorizada, (no está en el grupo 4, es decir, no está
prohibida, pero no está autorizada)?. Por dos razones fundamentales; yo creo
que una es más importante que la otra pero esto es ya subjetivo. Una y textual,
y así ha quedado escrito, es porque sí que se ha demostrado que las vacas productoras
de leche poco a poco, cuando se las trata con somatotropina, terminan
presentando mastitis y esa mastitis es fundamentalmente inflamatoria,
aunque luego hay veces que también se complica con infección. Por razones,
en principio, de bienestar animal (welfare), se ha planteado que no se autoriza.
Han sido los países nórdicos, muy concretamente los daneses y suecos, los que
han puesto más objeciones a que la hormona se autorizase en ese criterio. Pero
hay otra razón: las cuotas lecheras, que repercuten en Europa, no en los países
que no tienen leche. Por tanto, los gobiernos son los que deciden. No es la
industria, son los gobiernos. Por eso decía que ponía un poco más de leña al
fuego.
Fernando de Andrés.No quisiera perderme en la semántica y querría contribuir
a decir que todos estamos en el mismo barco, y por supuesto también
la industria. Todos tenemos que sobrevivir, como comunidad. Lo que está
claro, como alguien acaba de decir hace un poquitín, es que la industria no va
a resolver algunos problemas, porque no está para eso, porque no es su misión,
porque no tiene las motivaciones que se supone que motivan a la industria,
pero alguien tendría que resolver esos problemas porque son vitales. Si se quedan
sin resolver, la responsabilidad es de la comunidad. Eso es muy fácil de
decir, muy filosófico, pero alguien tendrá que darse por aludido, supongo, y
tomar las medidas. Supongo que hay distintas formas de tomar las medidas.
D I S C U S I Ó N 85
Una de ellas es que la comunidad tome la iniciativa; en muchas ocasiones debería
hacerlo; se le olvida muchas veces. Otras veces, es favorecer que la industria
haga el tipo de investigación que a la comunidad le interesa. A veces lo intenta;
no es lo frecuente, pero ya que estamos siendo optimistas, convendría recalcarlo
también. Por ejemplo para los medicamentos huérfanos. Se toman medidas
administrativas para que los medicamentos que no tienen suficiente beneficio
económico o para los que no es previsible que haya suficiente beneficio
económico, el proceso de desarrollo les sea menos costoso, la patente les dure
más, se les aconseje desde el punto de vista regulador cómo los tienen que
desarrollar, etcétera. Esa es una posibilidad, en lugar de criticar simplemente a
la industria. Y otra posibilidad, y con esto quiero apoyar a mi amigo, el Dr.
Erill, es que una de las formas en que la comunidad evita a veces que se hagan
investigaciones útiles es la llamada sobrerregulación, de la cual no estamos desprovistos
nosotros. Naturalmente, hay que tomar todas las precauciones posibles,
pero sólo las necesarias, no todas las precauciones que se pueden tomar,
sino sólo las que hace falta tomar. Eso también es una reflexión que debería
quedar clara.
Xavier Carné. Simplemente para recomendar a todo el mundo que lea un
artículo, que muchos de ustedes ya han leído, del primer número de Lancet de
este año, que dice: ¿pueden existir ensayos clínicos institucionales en Europa?
Es una pregunta de Jean Pierre Poiselle y otros. La respuesta no está muy clara.
Manuel Canivell. A mí me ha hecho gracia la aparición precisamente en el
último momento de los medicamentos huérfanos, porque es precisamente un
claro ejemplo en el cual se reducen los estándares, que era lo que yo comentaba
hace un momento. Es decir, en según qué situaciones se reducen los estándares.
Por otra parte, realmente, se ha comentado mucho el papel que tiene la
industria farmacéutica en los ensayos clínicos. La industria farmacéutica, en
parte está obligada a hacer estos ensayos clínicos por las leyes. Hay algunos
ensayos clínicos que nos da la impresión de que no tienen ningún valor añadido.
Sencillamente se hacen por cumplir la legislación. No tengo nada más que
añadir, muchas gracias por haber asistido y espero que nos veamos en alguna
otra ocasión.
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PARTICIPANTES EN LA DISCUSIÓN
DR. FRANCESC ABEL
Instituto Borja de Bioética de St. Cugat del Vallès, Barcelona
DR. CARLOS ALONSO
Centro de Biología Molecular de la Universidad Autónoma de Madrid
DRA. MARGARITA ARBOIX
Facultad de Veterinaria de la Universidad Autónoma de Barcelona
DR. RAMON BAYÉS
Depto. Psicología Básica, Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de
Barcelona
PROF. SOLOMON R. BENATAR
Professor and Chairman, Department of Medecine, University of Cape Town.
Director UCT Bioethics Center
DR. JUAN ANTONIO CAMACHO
Servicio de Pediatría del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona
DRA. VICTORIA CAMPS
Fundació Víctor Grífols i Lucas
DR. MANUEL CANIVELL
Fundació Víctor Grífols i Lucas
DR. JOAQUIN CARBALLIDO
Servicio de Urología del Hospital Universitario Clínica Puerta de Hierro de Madrid
DR. XAVIER CARNÉ
Servicio de Farmacología Clínica del Hospital Clínico de Barcelona
DR. FRANCISCO DE ABAJO
Instituto de Salud Carlos III de Madrid
DR. FERNANDO DE ANDRÉS
Universidad Complutense de Madrid
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DR. MANUEL DE LOS REYES
Asociación de Bioética Fundamental y Clínica de Madrid
DR. PABLO DÍAZ-VILLOSLADA
Unidad de Neuroinmunología del Hospital de la Vall d’Hebron de Barcelona
DR. SERGI ERILL
Fundació Dr. Antoni Esteve
DRA. VICTORIA FUMADÓ
Fundación de Investigación en Salud para el Desarrollo África Viva
PROF. SILVIO GARATTINI
Director, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”
DR. FERNANDO GARCÍA ALONSO
Fondo de Investigación Sanitaria
DRA. MARIONA PORTELL
Dpto. de Psicobiología y Metodología de las Ciencias de la Salud, Facultad de
Psicología , Universidad Autónoma de Barcelona
DR. JOAN ROCA
Servicio de Pediatría del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona
DR. CARLES VALLVÉ
Fundación Institut Català de Farmacologia de Barcelona
FUNDACIÓ VÍCTOR GRÍFOLS I LUCAS
Jesús i Maria, 6
08022 Barcelona ESPAÑA
TEL. 935 710 410 FAX 935 710 535
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