domingo, 29 de noviembre de 2009

Conductas sociopáticas

*Psiquiatra. Instituto Psiquiátrico
Servicios de Salud
Mental José Germain. Comunidad
de Madrid.
“La locura del que no está loco mantiene en
vilo a los psiquiatras”
Norbert Bilbeny7
“De las culpas y los errores se debe responder
personalmente pues de otra manera cualquier
vestigio de civilización desaparecería de la
faz de la Tierra”
Primo Levi16
Las dificultades de una categorización.
Un psiquiatra amigo de Río de Janeiro me
contaba, hablando de la rehabilitación psicosocial
y el objetivo de devolver a los pacientes a su
entorno comunitario, a una vida lo más normalizada
posible, que en el caso de algunos de los
pacientes que él trataba, chicos de la calle o
habitantes de las favelas, su entorno normalizado
era socialmente psicopático. La cultura de supervivencia
de los adolescentes de la calle en Río de
Janeiro o Sao Paulo, como en otras grandes ciudades,
ha creado reglas propias de grupo donde
se contempla el apoyo, la protección mutua, y se
castiga la traición hasta con la pena de muerte.
La normalidad, como insistía Herbert Marcuse,
no es del individuo, sino de la sociedad18 No es
fácil determinar qué es una conducta normal,
cuál es patológica. Dónde está el límite y quién
lo establece. Con frecuencia, la sociedad arroja
al campo de lo psiquiátrico aquello en lo que no
quiere reconocerse. Se puede determinar con
certeza el funcionamiento normal del corazón,
del aparato respiratorio o digestivo, pero es
dudoso que pueda hacerse lo mismo del aparato
mental. Las “anomalías cardíacas”, medidas
con indicadores precisos, nos permiten hablar de
enfermedad, de la misma enfermedad en un
agente de bolsa o un pocero, pero en psiquiatría
los diagnósticos son mucho más imprecisos,
están atravesados en buena parte por particularidades
étnicas, sociales, culturales, más aún
cuando hablamos de los trastornos de la personalidad,
cuando nos referimos a trastornos a propósito
de comportamientos. Es, cuando menos,
arriesgado, hacer un diagnóstico sobre todo si la
normalidad se sitúa en el término medio, definiendo
los trastornos de la personalidad y del
comportamiento como desviaciones significativas
de la forma mediante la cual el individuo
medio de una cultura dada percibe, piensa, siente
y, en particular, se relaciona con los demás,
como se viene haciendo en la nosología psiquiátricaa.
Partiendo de estas premisas, entre la estadística
y el juicio de valor, el riesgo está servido;
la historia, y la actualidad de cada día, nos muestran
suficientes desaguisados. Según quien tenga
el poder de definir la normalidad, el palestino-
bomba es un héroe que se inmola en una
guerra santa contra el pueblo genocida israelita
o un terrorista desalmado; el líder de una banda
de latin king es un patrón a imitar o un gamberro
4 Átopos
Conductas psicopáticas: de la locura
cuerda a la idiocia moral
Manuel Desviat*
a Clasificación Internacional de las Enfermedades de la Organización
Mundial de la Salud (CIE-9; CIE 10). Desviaciones
dónde la normalidad se refiere a un porcentaje
mayoritario de comportamientos u opiniones, no a la norma
del valor: dará igual héroe o villano, o con palabras de
Kurt Schneider, partiendo de esta normalidad media, es
tan anormal el santo como el criminal desalmado24. En el
esquema diagnóstico de las clasificaciones internacionales
CIE 10 y DSM IV el trastorno disocial y el antisocial de la
personalidad ocupan el lugar de lo que antes se llamaba
psicopatía.
Átopos 5
descerebrado. No nos podemos nunca olvidar
en salud mental del contexto social, de la diversidad
étnica y cultural y del derecho de todo grupo
a ser distinto (entre otros, los pacientes mentales),
y no por ello estar marginado de la vida
social. La “normalización” no puede sostenerse
sin respeto a lo diferente. Y si esta condición es
necesaria en todo trastorno mental, se convierte
en exigencia inexcusable en las conductas psicopáticas.
Más aún cuando considero que en la génesis
de todo trastorno, de toda conducta, es
tanto o más importante para el sujeto que está
detrás de la misma, la genealogía cultural y mítica
que se trasmite en el barrio donde se habita,
en la familia de la que se desciende, que la genealogía
de los genes.
La mirada psiquiátrica.
Los comportamientos psicopáticos están cambiando
el funcionamiento de los dispositivos de
atención psiquiátrica, especialmente de las urgencias
y unidades de internamiento, de donde
son huéspedes permanentes. Comportamiento
que define a las psicopatías o trastornos antisociales,
es habitual en los borderline y en menor medida
lo encontramos en el resto de los llamados trastornos
de la personalidad, y que hoy, gracias a su
extensión social, y a la frecuencia con la que pueblan
las películas, los programas basura televisivos
y especialmente los telediarios, forman parte del
comportamiento habitual de muchos jóvenes en
las grandes ciudades. Cárceles, manicomios y unidades
psiquiátricas de internamiento son un buen
medio para su extensión, escuelas para adiestrarse
en su uso. Hace 20 años en las unidades psiquiátricas
la transgresión de la norma era, por lo general,
debida a las crisis psicóticas de los pacientes,
producto del delirio y la alucinación; ahora el relato
de una guardia o de una jornada en una unidad
de hospitalización psiquiátrica es el relato de las
continuas transgresiones de un grupo cada vez
más amplio de pacientes; estableciéndose, ante la
absoluta impotencia terapéutica, una dinámica imposible
de a ver quien puede más. El marco terapéutico
se distorsiona, imponiéndose medidas disciplinarias,
contenciones mecánicas, cuartos de
aislamiento, y todo tipo de restricciones que alejan
a estas unidades de su dimensión terapéutica,
donde la interacción de personal y pacientes
constituyen el elemento fundamental del proceso
terapéutico. Aquí, la conducta transgresora y la impotencia
terapéutica movilizan reacciones contratrasferenciales
en psiquiatras, psicólogos, enfermeras
y resto del equipo. Pacientes y personal se
arman de defensas, movilizando intensas contratrasferencias.
Para el psicoanálisis ningún terapeuta
puede ir más allá de lo que le permiten sus propios
complejos y resistencias internas. Una
afirmación que puede extenderse a los dispositivos
de tratamiento, si los entendemos como un
campo de relaciones significantes, donde todo va
a intervenir en el proceso terapéutico. El análisis de
la contrastrasferencia es, como señalaban los teóricos
de la psicoterapia institucional, fundamental
para el buen hacer de los equipos terapéuticos, y
esencial para la supervivencia del personal de las
unidades de internamiento.
Aunque la conducta psicopática no sea privativa
de los trastornos de la personalidad, la psiquiatría
ha venido encuadrando estos comportamientos
en estas categorías diagnósticas, que,
por otra parte, constituyen hoy patologías en
rápido aumento (llegando a representar el 50%
de los ingresos psiquiátricos); como lo son la
anorexia y la bulimia, con las que se encuentran
en frecuente comorbilidad. A menudo se asocian
con actos de delincuencia (se han hallado trastornos
de la personalidad en el 70-85% de los
delincuentes), con alcoholismo o adicciones (el
60-70% de los alcohólicos y en el 70-90% de los
consumidores de drogas presentan trastornos de
la personalidad). En la elaboración del concepto
de personalidad antisocial en el DSM –III, en
1980, se propone un trastorno identificable
La conducta transgresora
y la impotencia terapéutica
movilizan reacciones
contratrasferenciales
en psiquiatras, psicólogos,
enfermeras y resto
del equipo.
6 Átopos
exclusivamente a partir de conductas (algo que
se mantiene hasta el DSM IV en1994, en el que
se introducen además rasgos de personalidad).
El debate sobre hasta qué punto son enfermedad,
anomalía psicopatológica, o simplemente
una conducta asocial, lo encontramos desde
el origen mismo de la psiquiatría. Philipe Pinel
los describe como ´manía sin delirio´, una locura
cuerda. Casos en los que no se advierte, nos dice
en su Tratado de la enajenación mental o la manía,
ninguna alteración sensible en las funciones
del entendimiento, en la percepción, en el juicio,
en la imaginación, en la memoria; pero si cierta
perversión en las funciones afectivas, un ciego
impulso a cometer actos de violencia, o también
un furor sanguinario, y esto sin que se pueda señalar
ninguna idea dominante, ni ninguna ilusión
de la imaginación que sea la causa determinante
de estas funestas inclinaciones.22 Pinel considera
una educación mal dirigida, o su falta, pero también
un natural indómito –he aquí la otra controversia,
el peso de los genes, la vulnerabilidad
biológica frente a la crianza, ante el medio–, como
la primera causa de esta especie de enajenación.
Su discípulo, Esquirol, los clasifica junto con
erotomaníacos, incendiarios, alcohólicos y perversos,
considerándolos un azote para su familia
y para los hospitales, donde se temía, nos dice,
la estancia de estos pacientes ya que con su
ejemplo y sus consejos destruían la disciplina10;11.
Los alienistas ingleses del XIX, creen que tienen
un trastorno aislado del sentido moral y de los
comportamientos sociales, sin afectación de la
inteligencia ni de las capacidades de razonamiento,
sin manifestaciones delirantes, describiéndoles
como locura moral (moral insanity)b.
Kraepelin, que, con la octava edición de su Tratado
cierra la nosología psiquiátrica hasta nuestros
días, los etiqueta como enfermedades degenerativas,
como anomalías congénitas,
señalando las dificultades de discernir entre lo
sano y lo morboso en este tipo de pacientes, que
la mayoría de las veces el psiquiatra conoce
cuando han dado lugar a un hecho antisocial, a
un conflicto con la ley y se reclama un dictamen
de peritos sobre integridad mental. “Parece que
nuestro enfermo”, escribe en su Introducción a la
clínica psiquiátrica, “no tiene el sentimiento
moral de sus actos, no percibe la dignidad ni la
desventaja de su modo de vivir; más bien recuerda
sus aventuras con cierto grado de satisfacción,
y no consiente que sus actos los decida
consideración alguna debida a sus padres, ni a
su propio porvenir, sino exclusivamente a sus
momentáneos apetitos”14. Aunque será Kurt
Schneider, en 1923, quien haga una categorización
del trastorno de la personalidad, en
su libro Las personalidades psicopáticas24, que va
a permanecer hasta la actualidad. Los psicoanalistas
hablan de neurosis de carácter o de destino,
dudando de la existencia de una tercera estructura
entre la neurosis y la psicosisc. ¿Formas
menores de psicosis? ¿Formas mayores de neurosis?
¿Formas de transición entre neurosis y psicosis?
¿Neurosis de carácter, psicosis de carácter,
perversión del carácter? Como señala Jean Bergeret,
en su estudio sobre la personalidad normal
y patológica, la lista puede ser ingente: hay
más de cuarenta denominaciones para dar cuenta
de estas formas que se escapan a las estructuras
habituales y que hoy se agrupan como trasb
Es un inglés, James Cowls Prichard, el primero en describir
con precisión la psicopatía en su Tratado (1835)23. Otro
de los pioneros de la psiquiatría inglesa, Henry Mausley, habla
de Temperamento Insano o Neurosis spasmódica, caracterizado
por singularidades o excentricidades del pensamiento,
sentimiento o acción, pero, considera que “no
puede verdaderamente decirse de alguien así constituido
que está loco”19.
c Wilhelm Reich acuña el término de coraza caracterológica.
Reich, Fromm y Horney describen caracteres psicopáticos
en los que subrayan los aspectos sociales e interpersonales.
Los constructores de la psicología del yo, en especial,
Oto Fenichel, se van a ocupar de describir una caracterología
psicoanalítica, no muy bien aceptada por otras escuelas.
Bergeret incluye un tercer un grupo, las a-estructuraciones,
para dar cuenta de una serie de entidades clínicas
que no que se encuadran en las grandes estructuras de
base o líneas estructurales neurótica y psicótica.
Átopos 7
tornos de la personalidad, pero es utópico intentar
agotar en una síntesis nosológica, descriptiva
o teórica, la multiplicidad de los acontecimientos
que el clínico encuentra y distingue en los procesos
mentales. Elementos del carácter o síntomas:
será el grado de adaptación a las realidades
internas y externas del sujeto, el que marque la
línea divisoria6. La franca ausencia de adaptación
de los psicópatas lleva a los hacedores del
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales (DSM–IV-TR, en su última versión)
de la Asociación Psiquiátrica Americana, a definir
a los psicópatas como antisociales, lo cual es
poco acertado, pues el psicópata no es antisocial,
simplemente le importan un rábano los
demás, no entiende de compromisos ni de respeto
social alguno; es, en todo caso, un asocial.
Más allá de las clasificaciones, que en este
caso no aportan ninguna ventaja de cara a la
comprensión y al tratamiento de estas conductas,
y más allá de la diversidad de posiciones
ante su etiología (desde la determinación genética
al psicoanálisis), pues es insensato mantener
posturas que no acepten la multicausalidad,
se ponga el acento donde se ponga, el mayor
problema está en las dificultades de tratamiento
psiquiátrico, psicológico. Como decíamos al
principio, los servicios de salud mental se
encuentran desbordados y los nuevos programas
que se ensayan no arrojan todavía resultados
convincentes. El caso es que mientras los
consideremos un trastorno psicopatológico,
conductas enfermas, en tanto que por ellas les
ingresamos en instituciones sanitarias de buen
grado o por la fuerza, habrá que tratarlos como
tal. No podemos criminalizar al psicópata, solo
podemos hacerlo cuando sea responsable de
un delito, como a cualquier otra persona. Pero
tampoco podemos psiquiatrizar el mal, tampoco
podemos atribuir a una enfermedad mental
o un desorden patológico de la personalidad
cada acto deleznable con o sin sentido que se
produzca.
La mirada social.
La muerte del mendigo Antonio Micol, de 57
años, fue el resultado de un macabro juego en el
que participaron tres jóvenes de 18, 20 y 25 años.
Pertrechados de armas blancas y barras de hierro,
embriagados de alcohol y porros, salieron a la
calle de madrugada con el propósito de golpear
a un mendigo que solía dormir en la calle. El
ganador sería el que más golpes asestase a la víctima,
y el perdedor el que antes “se rajase”. Tiempo
después, durante el juicio, el psicólogo que
trataba a uno de los acusados afirma que sufre un
trastorno de la personalidad (EL PAÍS,
24.11.2003). Otra noticia de periódico es elocuente:
“Salimos de casa a la 1.30” –escribió en
su diario uno de los implicados en otro asesinato
juvenil– “habíamos estado afilando cuchillos, preparando
los guantes (de látex para no mancharse
las manos de sangre de la víctima). Elegimos el
lugar con precisión. Yo sería quien matara a la primera
víctima". Tras relatar cómo tuvieron que
descartar a una serie de víctimas potenciales porque
no reunían las condiciones, uno de los autores
narra el encuentro con la víctima en una parada
de autobús del barrio madrileño de Hortaleza.
"Era gordito y mayor, con cara de tonto. Llevaba
zapatos cutres y unos calcetines ridículos. Una
cara de alucinado que apetecía golpearla, y una
papeleta imaginaria que decía: quiero morir(...).
Nos plantamos ante él y se asustó mirando el
impresionante cuchillo de mi compañero. Me
agaché para cachearle en una pésima actuación
de chorizo vulgar. Le dije que levantara la cabeza,
lo hizo y le clavé el cuchillo en el cuello. Emitió un
sonido estrangulado (...) Mi compañero ya había
comenzado a debilitarle el abdomen a puñaladas.
La presa redobló sus esfuerzos y chilló un poco
más: “Joputas, no, no, me matéis”. Ya comenzaba
a molestarme el hecho de que ni moría ni se
debilitaba (...) Es espantoso lo que tarda en morir
un idiota" (EL PAÍS, 26.1.1997). Noticias como
estas nos hablan de crímenes en apariencia gra8
Átopos
tuitos, conductas cuerdas pero sin conciencia,
decía Truman Capote en su novela A sangre fría,
conductas desalmadas, faltas de ansiedad y culpa.
No es la lucha por la supervivencia como en
las favelas de Río de Janeiro, ni son fanáticos de
ninguna yihad: son jóvenes aburridos, que no han
interiorizado la ley ni la moral, quizá antes nutrían
las legiones extranjeras, los ejércitos expedicionarios.
Hoy, ahí están en las conductas de los soldados
ocupantes en las cárceles de Irak, o en la simple
existencia de Guantánamo, pero, en esos
casos, más allá de las responsabilidades individuales,
hay un crimen de Estado, de quienes forzaron
y perpetúan la guerra. En esos casos, como
dice Bilbeny, al psicópata se le llama genocida.
Un genocidio provocado por intereses políticos y
económicos, y amparado en la apatía moral que
caracteriza nuestras sociedades. Es de necios no
querer ver las conductas desalmadas, las torturas,
las violaciones, la muerte cotidiana, realizadas o
permitidas por los ejércitos y servicios de inteligencia
de los Estados que gobiernan el mundo
en los países que quieren dominar, y luego espantarse
por las conducta psicopáticas que suceden
en su propio país. Es esa necedad que Bilbeny
considera el mal de nuestra época, y que este
autor cree es el móvil fundamental de la conducta
psicopática. Pero una necedad moral, que puede
darse en seres inteligentes: una idiocia moral7.
La conducta psicopática no conlleva merma de la
capacidad intelectual ni es confusional ni delirante.
Sabe lo que hace y conserva, aún en la actuación,
un saber y un cierto control sobre sus actos,
al menos en cuanto que conoce las consecuencias
de su comportamiento. Otra cuestión es que
su respuesta sea la actuación, sin mediar la reflexión.
Desde una visión psicoanalítica, Franz Alexander
considera que la actuación es al psicópata
lo que la angustia al neurótico o el delirio al psicótico.
Los caracteriales o personalidades psicopáticas
no se conforman con la fantasía: actúan
esos impulsos3. Pueden actuar a sangre fría, sin
alterase emocionalmente, sin ansiedad ni culpa;
acuciados por un sentimiento agudo de necesidad
extrema que exige la satisfacción inmediata:
contacto sexual, engaño, desatino, robo inútil, ingesta
desmedida de alcohol o drogas9. Actuación,
insensibilidad moral, falta de arrepentimiento,
ausencia de valores éticos y sociales,
inclinación a la violencia, a una violencia generalmente
sufrida y aprendida en la más tierna infancia,
caracterizan al psicópata.
Conductas “anormales” que, si bien han existido
siempre, hoy adquieren cada vez mayor
relevancia, destacan en las grandes ciudades de
un primer mundo que se dice civilizado y democrático,
mostrándonos esa otra cara del moderado
y saludable hombre de hoy: seres incapaces
de afrontar la vida “que sufren y hacen sufrir a los
demás”, que no aceptan las reglas, en continúa
actuación, intolerantes y déspotas, absolutamente
insolidarios, dependientes, a veces gratuitamente
violentos consigo mismo y con los demás.
Conductas que interpelan al orden social, que
escarban en la conciencia de la época, planteando
todo tipo de interrogantes sobre el tipo de
crianza, la competencia moral de los padres y de
la escuela, los agentes cívicos, socializadores, los
medios de comunicación, los ideales de la sociedad
y el comportamiento tantas veces degradado
de sus próceres (cuando la mentira, la violencia
de Estado, lo señalábamos antes, y la
corrupción parecen inherentes al comportamiento
de buena parte de la elite política mundial).
Baudrillard decía que vivimos en una cultura anoréxica,
de desgana, rechazo, expulsión, fenómenos
que solo pueden entenderse en el hipernutrido
Primer Mundo, en la obscenidad opulenta
cuyo máximo exponente es EE.UU.)5. Un primer
mundo que apenas puede ocultar las bolsas de
pobreza y de exclusión de los suburbios y zonas
marginales de las grandes ciudades. Cada vez
hay más ciudadanos sin utilidad, un sobrante social
generalmente excluido: gente sin hogar, en
situación de extrema carencia, desvinculación familiar
y social. En la calle, gente fuera del siste-
Desde una visión
psicoanalítica, Franz
Alexander considera
que la actuación es
al psicópata lo que la
angustia al neurótico o el
delirio al psicótico.
Átopos 9
ma, sin papeles: más inmigrantes arrojados a
Europa por el hambre, las guerras que provocamos,
las matanzas étnicas. La globalización económica
marca las fronteras. Delimita los territorios
más que nunca. Se dice que algunos países
ya no podrán alcanzar nunca la infraestructura
necesaria para su desarrollo. Agencias internacionales
informan que, aún en los países de
bajos ingresos que se han “modernizado”
recientemente, y hasta incrementado su esperanza
de vida, ésta se ha deteriorado gracias a
cambios masivos en la sociedad y a un marcado
descenso en el crecimiento económicod. Condiciones
sociales adversas, que fomentan la ausencia
de relaciones familiares saludables en la
niñez, que incrementan el abuso y el maltrato en
la infancia. La violencia y el trauma psicológico o
la experiencia de pérdidas significativas sabemos
que son factores que influyen en la vulnerabilidad
de la persona a las enfermedades mentales
y en el curso que siguen. Hay una espiral viciosa:
los niños que han sido víctimas de abuso tienen
más probabilidades de convertirse con el tiempo
en abusadorese.
Los factores de riesgo predictores de conductas
transgresoras son múltiples, pero creo
que hay un factor fundamental en los países
desarrollados, la tremenda desproporción entre
la oferta de bienes y las posibilidades reales de
obtenerlos. La pobreza es siempre relativa. La
ira de los jóvenes que vandalizaron recientemente
los suburbios de París, es la ira de quienes,
miembros de pleno derecho de la ciudadanía
francesa, se sienten excluidos del reparto de
la riqueza, de los beneficios de esta sociedad
opulenta, que la publicidad invita a consumir a
toda costa. En realidad, mientras haya una desproporción
tan grande entre la oferta de bienes
y las posibilidades reales de obtenerlos estamos
provocando a amplios grupos humanos a la criminalización
como forma de vidaf. Por otra parte:
la prosperidad no se traduce necesariamente
en bienestar. Alfred Adler, en el Sentido de la
vida2,nos hace ver como el niño de buena familia,
sobreprotegido, al que no se le enseña a
renunciar a algunas satisfacciones, puede desarrollar
una psicopatía. Algo frecuente en las
sociedades desarrolladas que describe muy bien
Vicente Verdú en el capítulo, “La generación sin
padres” de su libro El planeta americano25, refiriéndose
a los hijos de la generación del 68 de
EEUU, donde la crítica a la familia de sus progenitores
ha sido sustituida por un cierto desapego
y la ausencia de compromiso familiar; han
vivido la inestabilidad económica y familiar de
sus padres: uno de cada cuatro hogares norteamericanos
cuenta con un solo progenitor, pero
de ellos un 90% está regido sólo por la madre;
en su infancia ha brotado el sida, al tiempo que
la droga y la violencia urbana se han instalado
como parte de la nueva cultura. Ni padres ni
profesores son capaces de encontrar el modo
de controlar su comportamiento, que muchas
veces no comprenden, dejando paso a una actitud
huidiza. Los jóvenes de este milenio nacidos
en los países ricos, en una sociedad que se define
en términos de consumo, han pasado a ser
d Desjarlais et al. Salud Mental en el mundo. Problemas y prio- un potencial ingente de compra: las marcas
ridades de las poblaciones de bajos ingresos. OPS/OMS,
Washington, 19978. El informe, en parte, está publicado por
la Asociación Española de Neuropsiquiatría, Cuadernos técnicos,
1. Madrid, 1996.
e Casualmente tuve conocimiento, a través de una educadora
social, que trabaja en uno de los barrios más marginales
de Madrid con hijos de abusadores y maltratadores,
como un grupo de cinco niños de ocho años crearon un
“Club de Putas”, asi bautizado por ellos, utilizando como
prostitutas niñas de siete a diez años entre las compañeras
de las clases del programa de apoyo escolar y los baños del
local como lugar de citas.
f En EE.UU según Amnistía Internacional un nueve por ciento
de los niños viven en la pobreza extrema y una parte significativa
de la sociedad estadounidense está en la indigencia.
Millones de estadounidenses no tienen acceso a
oportunidades educativas de calidad o a una atención sanitaria
completa; cerca de 35 millones de estadounidenses carecen
e seguro médico. Según algunos cálculos, hasta una
tercera parte de los varones negros jóvenes están en centros
penitenciarios o en libertad condicional (Amnistía Internacional,
Estados Unidos de América, EDAI, Madrid, 1998).
10 Átopos
dedican buena parte de su publicidad a ellos,
con imágenes que favorecen la competencia y
con frecuencia la agresividad. Como señala el
informe de la Sociedad Española de Salud Pública
y Administración Sanitaria (Informe SESPAS,
2006)1 estos jóvenes han definido unos objetivos
de calidad de vida, donde prima el ocio, la
diversión, la competitividad y el consumo de
cualquier producto, entre ellos el abuso temerario
del alcohol, las drogas, el juego y las nuevas
adicciones comportamentales (Internet, móvil,
sexo, trabajo, compras; muy cuestionadas por
psiquiatras y psicólogos, pero que nos importan
aquí en tanto trastornos del control de impulsos).
Conductas adictivas –relacionadas con sustancias
o comportamentales– que afectan, en
España, de un cuarto a un tercio de la población
adulta, convirtiéndose en uno de los grandes
problemas de la salud pública, junto con otros
derivados del estilo de vida de hoy, como la
obesidad y la violenciag.
¿Hay tratamiento para los psicópatas?
La Guía para el tratamiento de los trastornos
de personalidad del Servicio Nacional de Salud
inglés21 señala a los trastornos de personalidad
como los nuevos usuarios de la puerta giratoria,
con el consiguiente alto coste tanto directo
como indirecto de su tratamiento, aconsejando
programas y acciones especificas con personal
entrenado en este tipo de trastornos. Pues a la
idea previa de muchos clínicos de que estos
pacientes no son tratables, se une la falta de entrenamiento
y habilidades para un tratamiento
adecuado de los profesionales, y en muchas ocasiones
de los recursos necesarios. En sus recomendaciones
hacen ver la necesidad de actuar
tempranamente, en la creencia que actuaciones
en la adolescencia podrían evitar el deterioro de
estos pacientes. Así como actuaciones terapéuticas
en las prisiones, la prevalencia de trastorno
antisocial de la personalidad en las cárceles del
Reino Unido según el NHS es del 78%, por lo
que ven la necesidad de tratamiento en los servicios
penitenciarios. Esta guía es absolutamente
recomendable para quienes estén interesados
en el qué hacer con estos trastornos, al igual que
el número de febrero de 2004 del Journal of Personnality
Disorders, dedicado a los tratamientos
más actuales de los trastornos de la personalidad:
la terapia cognitivo analítica de Ryle, el tratamiento
basado en la mentalización de Bateman
y Fonagy, las terapias de Kerman, Robins,
Markovitz, Tyrer, entre otros.
Para muchos, una gran ayuda en el tratamiento
de las psicopatías, y una eventual tabla
de salvación para su valoración clínica y legal,
son las escalas de evaluación, entre las que destaca
la Lista de control de la psicopatía de
Robert Hareh, quien actualizando los trabajos
del psiquiatra y coguionista de la película Las
tres caras de Eva Hervey Cleckley, consiguió un
diagnóstico fiable, en términos de especificidad,
de fiabilidad y hasta cierto punto de sensibilidad
(Psichopathy Checklist Revised, 1991),
que se presenta como útil a la hora de valorar la
indicación de un tratamiento, la idoneidad de
un dispositivo y hasta el éxito de los mismos.
Hay quien considera que a partir de una puntuación
alta en la tabla de Hare, está contraindicado
el tratamiento de los psicópatas porque
únicamente conseguiríamos que aprendieran a
ser más empáticos. Otros autores hacer ver que
esta escala, diseñada con el estudio de muestras
de presos, puede no ser un instrumento
óptimo para diferenciar al psicópata “exitoso”,
g Según el Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías,
en España, el 27, 8% de la población comprendida
entre los 15 y los 64 años ha consumido una droga ilícita
al menos una vez en su vida y esta prevalencia era del
38% en la población de 15 a 34 años. España es el tercer
país de la Unión Europea en consumo de cannabis, éxtasis
y anfetaminas y el primero en consumo de cocaína. h Se puede visitar su página Web: www.hare.org
Átopos 11
al individuo con una personalidad psicopática
que se las arregla para no violar la ley o, al
menos, para evitar una condena17.
La psiquiatrización del mal.
Hasta el siglo XVIII se creyó que el crimen psicopático
era obra del diablo; un pecado a exorcizar,
los tribunales de la Inquisición se aplicaron a
ello, como bien relata Malleus Maleficarum (Martillo
de Brujas)15, publicado en 1487 cuando el espíritu
del Renacimiento amenazaba el orden establecido,
que la Iglesia convirtió en “libro de texto
de la Inquisición”. Texto de psicopatología y pornografía
para algunos historiadores de la psiquiatría4,
detalla la destrucción de los disidentes, los
cismáticos y los enfermos mentales, especialmente
si son mujeres, responsables de la lujuria del
hombre; pecadores que pasan a ser brujosi.
El desarrollo de las ideas de la Ilustración que
se imponen con la revolución democrática que
inaugura la Revolución francesa, rescata la locura
y la indigencia de la superstición religiosa y de la
arbitrariedad gubernativa. Los Estados tratan de
ordenar los espacios y las funciones públicas, desarrollando
una política preventiva, higiene sanitaria
y social, que da lugar a la institución policial,
penitenciaria, pedagógica, médica y psiquiátrica1.
La ley establece qué conductas son indeseables
para el conjunto de la sociedad: la falta es
eminentemente social y no tiene relación con el
pecado. Por una parte, hay que encerrar a las
personas que causan daño a la sociedad, surge
la cárcel con el objetivo de reformar psicológica
y moralmente a los delincuentes; por otra, hay
que establecer medidas de curación para personas
que están enfermas. La psiquiatría rescata al
loco de los excluidos sociales, dándole una categoría
de paciente, pero al tiempo, va a servir con
frecuencia para tapar las fallas del orden social.
Se abre un diálogo entre la justicia y la psiquiatría
sobre la pertenencia de las conductas que
transgreden las normas, sobre cuándo un sujeto
es jurídicamente responsable, imputable de sus
actos. Un destino, la cárcel y el estatuto de delincuente
o la unidad psiquiátrica y la etiqueta de
enfermo mental, que cuando no es común, suele
ser circunstancial, fruto del azar. Depende de
quien etiquete primero, si el juez o el médico.
El ideal ilustrado con el que surge la cárcel, es
semejante al del manicomio: la reintegración en la
sociedad a través de la rehabilitación de los comportamientos,
de una pedagogía, de un tratamiento
moral. No es necesario inscribir la sentencia
hasta la muerte en el cuerpo del condenado,
como en el cuento de Kafka13, o en los patíbulos
norteamericanos, el criminal debe ser “rehabilitado”,
al igual que el loco debe ser “curado”. Otra
cuestión es lo que pasó a lo largo de estos doscientos
años con los ideales de progreso de la
Ilustración. Goffman nos contó en qué se convirtieron
cárceles y manicomios, instituciones totales
que perpetúan y agravan los problemas y la “cultura”
de sus huéspedes12. Hace unos pocos años
pude leer en una revista del la Dirección General
de la Policía que la implantación de la prisión y la
extensión de los delitos contra la propiedad, favorecieron
la emergencia de la criminología positivista,
que considera la delincuencia como una
enfermedad de la sociedad, que tomó prestado el
lenguaje de la ciencia médica para elaborar su discurso.
De esta forma el delincuente fue considerado
como enfermo, la actividad de control social
como esencialmente terapéutica y se pregonó
con virulencia la necesidad de tomar medidas preventivas
hacia la delincuencia. De hecho, cuando
se lee a autores ingleses y norteamericanos
recientes, como David T. Lynkken o Hare, el psicópata
se acerca al concepto de degeneración de
i En este tema es de obligada lectura la Autobiografía,
memorías de una posesión, de Juana de los Ángeles, recuperada
por la colección de historia de la Asociación Española
de Neuropsiquiatría, que relata un caso sucedido hacía
1632 de posesión en un convento de ursulinas francés de la
madre superiora y otras diecisiete monjas y toda la maquinaria
exorcista e inquisitorial puesta en marcha.
El ideal ilustrado
con el que surge la cárcel,
es semejante al
del manicomio:
la reintegración
en la sociedad a través
de la rehabilitación
de los comportamientos.
12 Átopos
Morel, vinculándose a la clase social, a la pobreza
y la exclusión para ser más exactos, incluyendo
como factor decisivo la determinación biológicaj.
Hay temperamentos innatos que favorecen la
socialización, aún cuando su barrio sea una zona
de guerra, sus padres totalmente incompetentes,
escribe textualmente Lykken. No se trata de vulnerabilidad,
hay temperamentos que marcan el
destino. La exculpación de la sociedad, del orden
social que entre todos avalamos en las sociedades
democráticas avanzadas, está servida. Al psiquiatrizar
el mal, al hecho desalmado, situamos fuera
de la responsabilidad social y colectiva el problema:
todos podemos sentirnos más tranquilos,
pues el mal se relega a una causalidad psiquiátrica
y a una solución médica. La psiquiatría deberá
encontrar remedios eficaces para el psicópata,
como para el torturador, el violador o el insatisfecho.
Y he aquí, en este intento de ocultar la quiebra
social, en esta medicalización de la falta, donde
la clínica psiquiátrica difícilmente puede
encontrar respuesta, al menos por si sola. Si hay
alguna respuesta eficaz, más allá de ocultar el problema
en unidades específicas, lo más seguras
posibles, -sean cárceles o unidades de custodia
sanitarias- de paliarlo perversamente en las urgencias
hospitalarias, de entretenerlo en las plantas
de psiquiatría adiestrando al psicópata en los trucos
del enfermo mental y al enfermo mental en las
habilidades del psicópata, o adiestrándolo en la
delincuencia en las enfermerías de las cárceles y
unidades de custodia, debe afectar, como tantos
otros “padecimientos” al conjunto de la sociedad
y sus instituciones. En la etiología de la psicopatía
puede haber una herencia maldita, una falla neurobiológica,
maltrato y abuso de los padres, vulnerabilidad
biológica y psicológica, pero sobre
todo hay una gran incompetencia de la sociedad,
una idiocia moral que no solo posibilita las conductas
psicopáticas sino que las difunde y a veces
convierte en modelos de consumo.
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j La enfermedad mental es para Magnan y Morel, los teóricos
de la degeneración, conciencia mórbida, insensibilidad
moral. Los pacientes son “representantes malditos de las
más perversas tendencias del espíritu –leemos en el Tratée
des dégénérescences...–, de los más deplorables desvaríos
del corazón humano. Locos, criminales, alcohólicos, revolucionarios
y artistas son sospechosos de padecer trastornos
mentales degenerativos”. En realidad, como señala Espinosa,
bastaba ser pobre para ser sospechoso; la pobreza se
relacionaba directamente con la inmoralidad y la conducta
antisocial11.
Átopos 13
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